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1、2022医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（全文）静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者非预期死亡的重要原因，已构成医疗质量和患者安全的潜在风险。质量评价与管理是VTE防治中的重要环节,是推动VTE防治形成长效机制的关键,也是促进临床医务人员规范合理地进行动态评估与落实防治措施的重要途径。目前，我国尚缺乏系统评价VTE防治质量的指标。基于此，全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室组织专家委员会，在回顾国内外已发布指南、政策和标准的基础上，经过德尔菲专家咨询和多学科专家研讨，以重要性、特异性、代表性、敏感性、可获得性为标准，制定了评估质量、预防质量、结局质量三大类核心指标，明确了各
2、项质量指标的名称、定义、计算公式、意义、数据来源、评价方法、相关解释和推荐意见，以期强化临床医务人员对VTE风险、出血风险动态评估以及规范化预防和治疗的关注与执行，缩小临床实践与循证指南间的差距。本文针对指南的医院内VTE防治质量评价与管理要点”部分展开阐述。医院内VTE防治质量评价与管理要点一、医院内VTE防治的重点人群本指南适用于年龄13岁的住院患者，特别是入住VTE高风险科室的患者（如骨科、重症医学科、神经科、妇科、产科、肿瘤科）以及其他手术科室的患者。不适用于年龄13岁的患儿、住院时间24h的患者以及正在接受抗凝治疗的患者：如已确诊VTEx房颤、急性心肌梗死、缺血性脑卒中、正在接受连续
3、肾脏替代治疗(CRRT)、体外膜肺氧合(ECMO),血液透析以及机械瓣膜植入状态等人群。推荐意见1基于已掌握的循证医学证据，以下七类人群多为VTE高风险，应重点关注评估和预防的质量。(1)重症患者：包括但不限于入住外科重症监护病房(SICU)、内科ICU(MICU)、冠脉监护病房(CCU)、急诊ICU(EICU)、肾脏ICU(KICU)等所有重症科室的患者。(2)骨科手术患者：包括但不限于馥/膝关节置换术患者、创伤外科手术患者、脊柱外科手术患者、骨折手术患者等。(3)肿瘤手术患者：因恶性肿瘤行外科手术的患者，包括但不限于因恶性肿瘤入住普外科、胸外科、泌尿外科、神经外科等的手术患者。(4)因急性
4、内科疾病而住院的患者：40岁合并充血性心力衰竭、急性呼吸系统疾病、脑卒中、风湿性疾病、合并感染(如脓毒血症、腹腔感染等)的患者。(5)易栓症患者：包括但不限于入住呼吸科、心内科、血液科(如明确的遗传性易栓症、骨髓增殖性疾病或淋巴瘤)、消化科(如炎症性肠病)、肾内科(如肾病综合征)、风湿科(如原发性或继发性抗磷脂综合征)等遗传性或获得性的易栓症患者。(6)妇科和产科患者：妇科患者，及妊娠和产褥期患者等。(7)住院时间较长或年龄较大患者：入住眼科、耳鼻喉科、口腔科等住院时间14d,或年龄70岁的患者等。二、医院内VTE防治的关键动态时点患者住院期间的VTE风险和出血风险是不断变化的。手术、麻醉等有
5、创操作会增加VTE风险和出血风险，而急性病情缓解也可能会使VTE风险或出血风险降低，因此，整个住院期间需要对患者进行动态评估和预防。推荐意见2建议重点关注患者住院期间三个关键动态时点的评估和预防质量。(1)入院后24h内。(2)病情或治疗变化时：如进行手术或介入操作(术前24h内、术中、术后24h内)、转科(转科后24h内)、护理级别发生变化、报/停病危(病重)等特殊情况。(3)出院前24h内。三.医院内VTE防治质量评价核心指标医院内VTE防治的质量评价与管理，重点关注三大类核心指标：评估质量指标，预防质量指标，结局质量指标。(-)评估质量指标评估质量指标，主要包括VTE风险评估率、VTE中
6、高风险比例；出血风险评估率、出血高风险比例。1.VTE风险评估率(1)定义：住院期间接受VTE风险评估的出院患者例数之和与同期出院患者例数之和的比值。(2)计算公式：VTE风险评估率=住院期间接受VTE风险评估的出院患者总例数/同期出院患者总例数100%o(3)意义：准确识别VTE风险并进行合理预防可有效降低住院患者VTE发生率和相关病死率。(4)数据来源：VTE信息系统。(5)评价方法：以年”或月为时间单位，在所有采集范围内的出院患者中，分别采集住院期间于关键动态时点完成VTE风险评估量表、接受VTE风险评估的出院患者总例数，通过公式计算得出本指标。推荐意见3建议对住院患者选择合适的评估量表
7、进行VTE风险评估。(1)手术患者建议采用2005年版的Caprini评分量表，按照不同CaPrini评估分值，将VTE风险分为：低危(02分)、中危(34分)、高危(5分)。(2)非手术患者建议采用Padua评分量表，按照不同Padua评估分值，将VTE风险分为：低危(03分)、高危(4分)。(3)肿瘤患者主要采用Caprini和Khorana评估量表,Caprini评估量表倾向适用于需外科手术治疗的肿瘤患者，Khorana评估量表倾向适用于进行放化疗的内科和门诊肿瘤患者。有条件的情况下，可以同时给患者采用两种量表评分，以危险分层高者为指导后续处置措施依据。(4)关于妊娠期和产褥期患者的VT
8、E风险评估，中华医学会妇产科学分会产科学组于2021年4月发布的妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识中，参考了近几年国际各类权威妇产科学术机构更新的相关指南，制定了妊娠期和产褥期VTE的风险因素及其相应的预防措施，建议以此为指导，规范临床实践对产科VTE的防治。(5)其他专科的住院患者(如儿科、精神科等)，目前暂无成熟适用的专科评估量表,可以考虑采用Caprini和Padua评估量表。随着国际、国内相关指南的更新进展，再适时选择相应的专科评估量表。2.VTE中高风险比例(1)定义：关键动态时点接受VTE风险评估的出院患者中，任何一次VTE风险评估结果为中、高风险的出院患者例数之和与同
9、期进行了VTE风险评估的出院患者例数之和的比值。(2计算公式VTE中高风险比例=住院期间VTE风险评估结果为中、高风险的出院患者例数/同期进行了VTE风险评估的出院患者总例数100%(3)意义：关注WTE中高风险比例对于判断VTE评估的内涵质量具有重要意义。Disso1.VE-2研究调研了我国60家大型医院的12000多例住院患者，结果表明，接受调查的外科患者VTE中、高风险比例分别为32.7%和53.4%,内科患者VTE高风险比例为36.6%oENDORSE研究共调查了32个国家358家医院的68000多例患者，外科和内科患者中有VTE风险的比例分别为64.4%和41.5%o因此，若七类重点
10、人群的VTE中高风险比例与此数值差别过大，则可初步判定VTE评估的内涵质量欠佳。(4)数据来源：VTE信息系统。(5)评价方法：以年”或月为时间单位，在所有采集范围内的出院患者中，采集住院期间于关键动态时点完成VTE风险评估量表、接受VTE风险评估且任何一次评估结果为中、高风险的出院患者总例数，通过公式计算得出本指标。3.出血风险评估率(1)定义：关键动态时点的VTE风险评估结果为中、高风险的出院患者，分别在相应动态时点内接受了出血风险评估的比例。(2)计算公式：出血风险评估率二接受出血风险评估的出院患者总例数/VTE风险评估为中、高风险的出院患者总例数X1.o0%。(3)意义：医护早期识别出
11、血高风险患者，结合VTE风险评估，可指导选用合理预防措施，协同降低住院患者VTE发生的同时避免出血事件的发生。(4)数据来源：VTE信息系统。(5)评价方法：以年或月为时间单位，在所有采集范围内的出院患者中，分别采集关键动态时点VTE风险评估结果为中、高风险的出院患者，并采集这部分患者中，在相应动态时点内完成了出血风险评估量表、接受出血风险评估的出院患者总例数，通过公式计算得出本指标。推荐意见4建议对VTE风险评估结果为中、高风险的患者，同步完善出血风险评估。按照手术患者和非手术患者的出血危险因素分别进行，如：一般状况、年龄、体重、肝肾功能、凝血功能等；原发疾病情况；合并疾病情况(未控制的高血
12、压、活动性出血等)；合并用药情况(抗血小板药物、抗凝药物、止血药物、激素等)以及是否有侵入性操作或者手术等。4.出血高风险比例(1)定义：在住院期间任何一次出血风险评估结果为高风险的出院患者例数之和与同期进行了出血风险评估的出院患者例数之和的比值。(2)计算公式：出血高风险比例=住院期间出血风险评估结果为高风险的出院患者例数/同期进行了出血风险评估的出院患者总例数X100%(3)意义：关注出血高风险比例对于判断药物预防和机械预防的合理实施情况具有重要意义。(4)数据来源：VTE信息系统。(5)评价方法：以年或月为时间单位，在所有采集范围内的出院患者中，分别采集住院期间完成出血风险评估量表、接受
13、出血风险评估，且任何一次出血评估结果为高风险的出院患者总例数，通过公式计算得出本指标。(二)预防质量指标预防质量指标，主要包括药物预防实施率、机械预防实施率、联合预防实施率。1.药物预防实施率(1)定义：在关键动态时点的VTE风险评估结果为中、高风险的，且相应动态时点出血风险评估为低风险的出院患者，在相应动态时点内实施药物预防的比例。(2)计算公式：药物预防实施率二开立药物预防医嘱的出院患者总例数/VTE中、高风险且低出血风险的出院患者总例数X1.o0%。(3)意义：为低出血风险的VTE中、高风险患者实施药物预防，可以有效降低VTE事件的发生。(4)数据来源：VTE信息系统、医嘱系统。通过医嘱
14、系统调取药物预防相关医嘱，包括抗凝药物名称、剂量、疗程及出院带药医嘱。通过医嘱剂量来甄别预防用抗凝药，并排除治疗剂量和封管剂量的抗凝药物使用。(5)评价方法：以年”或月为时间单位，在所有采集范围内的出院患者中，分别采集关键动态时点的VTE风险评估结果为中、高风险，且相应动态时点出血风险评估为低风险的出院患者，并采集这部分患者中，在相应动态时点内开立了药物预防相关医嘱的出院患者总例数，通过公式计算得出本指标。推荐意见5(1)在准确评估VTE风险和出血风险的基础上，推荐进行VTE足量、足疗程预防，并做到动态评估，及时调整预防策略。(2)对具有VTE中、高风险且出血风险低的患者，推荐首选药物预防，或
15、药物预防联合机械预防。(3)根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、直接口服抗凝药等。需针对患者具体情况确定药物剂量、预防开始时间和持续时间。(4)多数VTE高风险的手术患者，建议药物和(或)机械预防至术后714d;对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议预防至术后28-35do多数VTE高风险的非手术患者，建议药物和(或)机械预防714d。2.机械预防实施率(1)定义：在关键动态时点的VTE风险评估结果为中、高风险的出院患者，分别在相应动态时点内实施机械预防的比例。(2)计算公式：机械预防实施率二开立机械预防医嘱的出院患者总例数
16、/VTE风险评估结果为中、高风险的出院患者总例数XIOo%。(3)意义：无论是否存在出血风险，无机械预防禁忌证的VTE中、高风险患者均应实施机械预防，可以有效降低VTE事件的发生。术中机械预防的实施，对于预防手术麻醉过程中VTE的发生具有重要意义。(4)数据来源：VTE信息系统、医嘱系统。通过医嘱系统调取机械预防相关医嘱，需重点关注机械预防的使用时长、疗程；机械预防中逐级加压袜的使用，多为描述医嘱，应重点监控是否依从执行。(5)评价方法：以年”或月为时间单位，在所有采集范围内的出院患者中，分别采集关键动态时点的VTE风险评估结果为中、高风险的出院患者，并采集这部分患者中，在相应动态时点内开立了
17、机械预防相关医嘱的出院患者总例数，通过公式计算得出本指标。推荐意见6(1)对具有VTE中、高风险伴高出血风险的患者，推荐使用机械预防措施，包括间歇充气加压装置、足底静脉泵、逐级加压袜等。建议实施预防措施前，完成机械预防禁忌证评估。(2)机械预防应当持续应用，直到患者可以正常活动或出院。(3)术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手术时长、术中是否输血、使用止血药物等密切相关，而抗凝药物在术中应用会增加出血风险，因此术中应选择机械预防。在不影响手术区域的情况下，首选间歇充气加压装置，也可以考虑使用足底静脉泵，其应用价值还需要更多的循证医学证据。不同的手术类型和术中体位可能会影响到机
18、械预防的实施，应该根据具体情况调整。机械预防可以在麻醉开始前应用,直至手术后患者可以下地正常活动。(4)对于因手术或其他原因持续卧床的患者，在卧床期间，如果使用间歇充气加压装置进行机械预防，应注意适应证，并建议每天使用时间18ho(5)以下患者不推荐机械预防：充血性心力衰竭、肺水肿；下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等；新发的DVT,血栓性静脉炎；下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；严重的下肢水肿慎用，应查明病因后权衡利弊应用。3.联合预防实施率(1)定义：关键动态时点的VTE风险评估结果为高风险的，且相应动态时点出血风险评估为低风险的出院患者，分别
19、在相应动态时点内实施联合预防的比例。(2)计算公式：联合预防实施率二开立联合预防医嘱的出院患者总例数/VTE高风险且低出血风险的出院患者总例数XIO0%。(3)意义：为低出血风险、且无机械预防禁忌证的VTE高风险患者实施联合预防，比单独使用药物预防或机械预防，更有效地降低VTE事件的发生。(4)数据来源：VTE信息系统、医嘱系统。通过医嘱系统调取机械预防相关医嘱，需重点关注机械预防的使用时长、疗程；通过医嘱系统调取药物预防相关医嘱，包括抗凝药物名称、剂量、疗程；通过医嘱剂量甄别预防用抗凝药，并排除治疗剂量和封管剂量的抗凝药物使用；基础预防及机械预防中逐级加压袜的使用，多为描述医嘱，应重点监控是
20、否依从执行。(5)评价方法：以年”或月为时间单位，在所有采集范围内的出院患者中，分别采集关键动态时点的VTE风险评估结果为高风险，且相应动态时点出血风险评估为低风险的出院患者，并采集这部分患者中，在相应动态时点内开立了联合预防相关医嘱的出院患者总例数，通过公式计算得出本指标。推荐意见7(1)对低出血风险、且无机械预防禁忌证的VTE高风险患者，建议机械预防联合药物预防。(2)无论选用间歇充气加压装置、足底静脉泵，还是选用逐级加压袜，机械预防联合药物预防较单纯药物预防都有着更低的发病率。()结局质量指标结局质量指标，主要包括医院相关性VTE的检出率、规范治疗率、出血事件发生率和死亡率。医院相关性V
21、TE是指既往无VTE病史或者曾有VTE病史，已经治愈且已经停用抗凝治疗，在本次住院期间或出院后明确诊断出新发PTE和DVT的病例，其中包括住院期间新发生、出院后90d内新发或此次发生VTE之前90d内有住院病史的患者。欧美研究证据表明,通过恰当预防措施的实施，可以将医院相关性VTE事件的发生率降低30%65%,但并不能完全消除医院相关性VTE。1.医院相关性VTE检出率(1)定义：本次住院期间首次明确为医院相关性VTE的出院患者例数之和与同期出院患者总例数之和的比值。(2)计算公式：医院相关性VTE检出率=首次明确为医院相关性VTE的出院患者例数/同期出院患者总例数100%(3)意义：考量住院
22、患者医院相关性VTE的发生概率，对促进风险评估和预防措施的正确实施具有重要意义，是评价VTE预防效果和能力的重要结局指标。(4)数据来源：电子病历首页诊断编码、具体病历、人工核查。(5)评价方法：以年或月为时间单位，在所有采集范围内的电子病历首页出院诊断包含VTE的病例中，由专业人员逐例重点筛查，判断其是否为医院相关性VTE,通过公式计算得出医院相关性VTE检出率。推荐意见8医院相关性VTE事件的判断方法：建议对所有出院诊断包含VTE的病例，均由专业人员逐例重点筛查。在本次住院期间或出院后明确诊断出新发的PTE和DVT的病例，其中包括本次住院期间新发的病例、出院后90d内新发的病例。如果本次因
23、新发VTE住院，应该追溯本次住院之前90d内是否有住院病史，是否存在增加VTE风险的因素。推荐意见9(1)以下三类确诊病例，在排除既往VTE病史后f多为本次住院期间新发的医院相关性VTE,建议重点关注：出院诊断包含VTE的外科手术患者，出院诊断包含VTE的妇科和产科患者，出院诊断包含VTE的恶性肿瘤患者。(2)以下三类确诊病例有可能是从急诊或门诊收入，或者从其他科室转入，根据情况较易鉴别，前者多为社区获得，后者多为本次住院期间新发的医院相关性VTE事件，建议仔细甄别：重症医学科的VTE确诊病例（收住外科ICU应除外医院相关性VTE）;血管外科或放射介入科等收住的DVT确诊病例，呼吸科、心内科的
24、VTE确诊病例（从其他科室转入的病例应除外医院相关性VTE）;血液科（遗传性易栓症、骨髓增殖性疾病或淋巴瘤容易合并）、消化科（炎症性肠病容易合并）、肾内科（肾病综合征容易合并）、风湿科（原发性或继发性抗磷脂综合征容易合并的VTE确诊病例在住院期间容易并发VTEz应高度警惕）。推荐意见10（1）对于本次住院期间新发的医院相关性VTE事件，建议纳入质量管理的重点。（2）对于既往发生的医院相关性VTE事件，建议作为强化治疗、随访和预防复发的重点，同时也应区分其来源与归属问题。如为本院住院病史相关（本次住院之前90d内）的病例，应强化本院的质量管理与反馈；如为外院住院病史相关（本次住院之前90d内）的
25、病例，应尽可能与外院进行质量反馈。2 .医院相关性VTE规范治疗率（1）定义：本次住院期间首次明确为医院相关性VTE的病例按照指南要求分别实施了规范的抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗或手术治疗的出院患者总例数与同期首次明确为医院相关性VTE的出院患者总例数的比值。(2)计算公式：医院相关性VTE规范治疗率=按照相关指南进行了规范治疗的出院患者总例数/首次明确为医院相关性VTE的出院患者总例数X1.oO%。(3)意义：结合相关指南要求，根据适应证并排除禁忌证，为医院相关性VTE病例实施规范合理的抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗或手术治疗，可有效抑制血栓蔓延和复发，利于血栓自溶和管腔再通，降低VTE的复发
26、率和病死率。(4)数据来源：医嘱系统、具体病例、人工核查。通过医嘱系统调取抗凝药物治疗相关医嘱，包括抗凝药物名称、剂量、疗程及出院带药医嘱；通过医嘱剂量来甄别治疗用抗凝药，并排除预防剂量和封管剂量的抗凝药物使用。通过医嘱系统调取溶栓药物治疗、介入治疗、手术治疗相关医嘱，并结合病历人工核查相关治疗措施实施的规范性与合理性。(5)评价方法：以年或月为时间单位，采集所有于本次住院期间首次明确为医院相关性VTE病例，并通过医嘱系统调取其开立了抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗或手术治疗相关医嘱的出院患者总例数，通过公式计算得出本指标。推荐意见11(1)建议对住院期间新发生的医院相关性VTE病例及时请相关专业
27、科室进行会诊，以确保救治的及时性和有效性。(2)结合最新的指南要求，根据适应证并排除禁忌证，为医院相关性VTE病例实施规范合理的抗凝、溶栓、介入或手术治疗。(3)一旦明确为VTE,如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗。(4)抗凝治疗的标准疗程为至少3个月，危险因素持续存在的VTE,在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗。3 .出血事件发生率(1)定义：使用抗凝药物预防VTE,或使用抗凝/溶栓药物治疗医院相关性VTE的出院患者中，在住院期间发生大出血或临床相关非大出血的出院患者比例。(2)计算公式：出血事件发生率=住院期间发生大出血或临床相关非大出血的出院患者总例数/使用抗凝/溶栓药物预防或治疗
28、医院相关性VTE的出院患者总例数X1.o0%。(3)意义：出血事件的发生，特别是大出血，是影响患者预后的重要因素，也是评价抗凝预防或抗凝/溶栓治疗安全性的重要指标，对于判断是否为患者实施了过度预防或过度治疗具有重要意义。(4)数据来源：医嘱系统、具体病例、人工核查。通过医嘱系统调取抗凝/溶栓药物相关医嘱，包括抗凝/溶栓药物名称、剂量、疗程；通过医嘱剂量来甄别治疗用抗凝药，或预防用抗凝药，排除封管剂量的抗凝药物使用。(5)评价方法：以年或月为时间单位，采集所有出院患者中，开立了抗凝药物预防VTE医嘱的病例，及开立了抗凝/溶栓药物治疗医院相关性VTE医嘱的病例，逐份病历人工核查其住院期间是否发生活
29、动性出血，判断活动性出血与药物预防或药物治疗间是否存在关系，并评估出血的严重程度，通过公式计算得出本指标。(6)解释：活动性出血的分类及定义：大出血是指：a.致死性出血；b.某些重要部位或器官的出血，如颅内、脊柱内、腹膜后、关节内、心包等，及因出血引起的骨筋膜室综合征；c.出血导致血流动力学不稳定，和(或)在2448h内引起血红蛋白水平下降20g/1.以上,或需要输至少2个单位全血或红细胞；d.手术部位出血需要再次进行切开，关节镜或血管内介入等，或关节腔内出血致活动或伤口恢复推迟，使住院时间延长或伤口加深。临床相关非大出血是指：a.自发性皮肤出血面积25cm2；b.自发性鼻出血时间5min;c
30、.持续24h肉眼血尿；d.便血(厕纸可见出血点);e.牙龈出血时间5min;f.因出血住院治疗；g.出血需要输血但少于2个单位；h.观察者认为影响临床治疗。小出血是指：其他类型的出血。推荐意见12(1)若抗凝/溶栓药物预防或治疗的过程中出现活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略。对于考虑为手术或介入操作相关术后出血，仍按照既定外科干预策略予以处理。(2)活动性出血评估为小出血，可暂时不停用药物预防或治疗，同时积极进行局部处理。(3)活动性出血评估为大出血或临床相关非大出血，建议暂停药物预防或治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。4 .医院相关性VTE死亡率(1)定义：
31、本次住院期间明确为因医院相关性VTE而死亡的患者例数之和与同期出院患者总例数之和的比值。(2)计算公式：医院相关性VTE死亡率=因医院相关性VTE而死亡的患者总例数/同期出院患者总例数oo%(3)意义：考量住院患者医院相关性VTE严重程度，对促进风险评估和预防措施的正确实施具有重要意义，是评价VTE预防效果和能力的重要结局指标。(3)数据来源：电子病历首页诊断编码、具体病历、人工核查。(4)评价方法：以年或月为时间单位，在所有采集范围内的电子病历首页信息中，疾病转归为死亡的患者中，筛选电子病历首页出院诊断包含VTE的病例，并由专业人员逐例重点筛查，确定因医院相关性VTE而死亡的患者总例数，通过公式计算得医院相关性VTE病死率。
