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1、2022混合YIN道炎的诊治专家共识解读一妊娠期YIN道炎症的治疗策略（全文）妇科炎症中大多数复杂阴道炎症的病程都是一个漫长过程，有可能几个月、几年，患者甚至有可能抑郁、失去工作、家庭。面对这样的状况怎么让疾病尽快好起来？2021年1月发布了四个阴道炎诊治规范以及专家共识，其中混合阴道炎的诊治专家共识是全世界第一个出台的专家共识。对大家的临床诊疗有很重要的指导意义，详见本文下方具体内容，来自首都医科大学附属北京妇产医院刘朝晖教授的精彩解读。混合阴道炎概念及常见类型、发病情况混合阴道炎是指两种或两种以上的致病微生物导致的阴道炎症。根据病原体的不同阴道炎可分为10余种。其中根菌性阴道病:BV）、阴
2、道毛滴虫病（TV）、外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）和需氧性阴道炎（AV）较为常见。本专家共识目前主要针对以上常见的阴道炎症的混合感染。重视AV、关注其他混合感染需氧性阴道炎(AV)是比利时学者Donders2002年提出来的，症状为充血、水肿、黄色白带、烧灼感、疼痛、瘙痒，由于需氧菌比厌氧菌的致病性强，所以当需氧菌来的时候妇检可以看到下图的炎症反应，它很像滴虫但实际没有滴虫。图3国外一项研究发现混合阴道炎患病率高达56.8%,其中BV+TV最常见(37.8%),其次为BVVVC(14.9%)及BV+VVC+TV(4.1%)。中国的5项研究均提示AV相关的混合感染发病率最高，分别为AV+BV3项
3、(37.1455.34%)、AVVVC1项(50.91%)、AV+TV1项(29.71%)。从2003年开始很多医院开始了AV的诊断，发现AV在混合阴道炎中的占比并不低。由此更应关注女性外阴、阴道及宫颈相关病原体的混合感染。导致混合阴道炎流行病学统计数据存在差异的因素10年来我国各地区混合性阴道炎的患病率总体波动在7.33-41.87%研究开展时间不同，检测阴道炎症的种类不尽相同。不同研究地区、种族人群中病原微生物的暴露率不同。如土耳其报道混合阴道炎检出率为56.8%、国内为41.9%、美国为27.2%、韩国为11.4%不同研究单位诊断技术、设备、研究人员水平参差不齐。传统诊断方法（显微镜镜检
4、技术、AmSe1.临床诊断标准、培养法）分子生物学技术（如AffirmVPIxAptima）女性阴道及宫颈局部微环境复杂，易受到多种病原体侵袭。部分临床医生缺乏对混合阴道炎的认识，仅凭临床经验决定做某一种病原微生物的检查，常常导致混合性阴道炎的漏检。混合阴道炎的临床特点1 .症状不典型可表现为仅一种阴道炎症的特征症状，也可比相应的单一感染导致的症状和体征更多。混合性阴道炎常见主要表现包括阴道分泌物异常（分泌物因病原微生物不同而发生颜色、性状、气味的不同）、外阴阴道灼痛、瘙痒等。2 .混合感染比单纯感染的治疗时间长研究显示单纯感染1个月的转阴率76%、混合感染的10%混合感染的转阴时间主要集中在
5、2个月甚至3个月。3 .混合感染比单纯感染易复发有研究：混合感染复发率为8%、单纯组的1%。对7595例外阴阴道炎病例单纯BV、单纯VVC和BV+VVC混合感染治疗后复发率的研究：BV+VVC混合感染的复发率(48.56%)显著高于单纯BV和单纯VVC(4.07%和7.89%)o4 .混合感染患者阴道微生态失衡更严重混合阴道炎的诊断1.阴道微生态检测已经成为诊断各种阴道炎的最常用方法 2016年中华医学会如产科学分会感染性疾病协作组阴道微生态评价的临床应用专家共识。 形态学检测+功能学检测。 不仅有助于诊断各种单一阴道炎症,还能及时发现各种混合性阴道炎，应当作阴道炎诊断的规范性标准。2 .诊断
6、要点阴道内同时存在两类或两类以上病原微生物。两种阴道炎导致阴道局部环境异常，引起相应的症状和休征，需要药物治疗。3 .其它微生物检测手段也可以，但容易遗漏一些检查，有一些缺点分泌物培养法耗时长、易污染，且培养出的细菌可能并不是致病微生物，而是阴道内定植菌群。核酸检测，不能及时出结果、花费高，更符合科研需要。常见混合性阴道感染的阴道微生态特点二金型中f1.MMV*f)Bttmr*AV1.tVM0mtta3(*(AVWmu*二WN4?a1.(AVIVIM41&二翻2F71，一、,VM*(Mn4J&二需f41.t1()OV-!Vm4SV,ftfTBa（）VvCTVDtD43,*7C)“W1VMXJ&
7、二JR件小ItK)()常见阴道炎的诊断标准TV任何一项阳性即可确诊生理盐水湿片法：在阴道分泌物中找到阴道毛滴虫。培养法：最为敏感及特异的诊断方法，准确率达98%o对于临床可疑而生理盐水湿片法结果阴性的女性，可做滴虫培养。核酸扩增法：进行TV的分子生物学诊断，有助于提高诊断敏感度。VVC任何一项阳性即可确诊KOH湿片法10%KOH检验发现芽生抱子、假菌丝阳性率70%80%.革兰染色涂片法：革兰染色法镜检发现芽生泡子、假菌丝，阳性率70%80%培养法：复发VVC或有阴道炎症的症状但多次显微镜检查阴性者，应采用培养法诊断，并进行药物敏感试验。BVAmSe1.标准：下列4项临床特征中至少3项阳性可诊断
8、为BV:线索细胞阳性、胺试验阳性、阴道PH值4.5、阴道均质稀薄分泌物，其中线索细胞阳性为必备指标；或NUgent评分是目前国际通用的较准确诊断BV的实验室金标准,7分即可诊断BVoAV一一同时具备临床表现及AV评分3分才能诊断：临床表现；有性交痛、外阴瘙痒或灼痛、白带增多有异味等临床症状；外阴红肿、阴道红肿，分泌物黄色等体征：生理盐水湿片法：AV评分3分。混合性阴道感染的处理治疗目标：采用综合性用药方案，杀灭致病菌，同时保护阴道有益菌群，增强其功能，终极目标是恢复阴道微生态平衡。治疗原则：对于混合感染的治疗目前国内外均无规范的治疗及随访方案，原则上参照每种单纯性阴道炎的治疗及随访，根据不同病
9、原体的组合而选用不同抗生素的联合应用。治疗顺序：混合性感染根据引起症状的主要病原体的种类依次治疗。 如伴有VVC及TV感染者先进行抗真菌和滴虫治疗，改善症状，再治疗其它病原体。 如VVC合并其它病原体感染可优先抗真菌治疗，再治疗其它病原体。混合感染的治疗顺序选择问题仍需更多大样本的临床试验更高质量的循证医学证据。TV+AV+BV中间型混合性阴道炎治疗原则项目用药It议包含VVe的混合性阴遒炎议包含抗J1.iR为物包含AV的混合性用if1.炎可以采用下列药物进行MaMO（或）全身治疗：抗的用物（针对感染）,炎0附澈累（针对免疫炎症Sff1.）.9UfM（恢震阴道微生JS环境）（针对阴道达朕萎缩）
10、包含BV的混合性阴道炎A议行对BV选择抗厌氧Jfi的药物迸行治疗,并依J1.向龄期妇女阴道微生物即以降低X他生瓶道翕原体的易感怪包含胴道毛滴虫IA的混合性阴诵炎主要采用硝“映桂类药物治疗，并需要治疗性伴It炊It了对于各神感染的治疗外,Bi1.对于触发25失沟的到正针对不同病原体，选择规范的抗菌药物，尽量减少不必要的抗菌药物的使用，以减少药物毒副作用、同时防止耐药率升高。图6针对混合性阴道炎易复发的处理 混合性阴道炎易于复发，增加了治疗难度。 对存在多次复发的包含BV的混合性阴道炎患者,建议BV治疗的疗程延长。 对包含VVC复发或再发的混合性阴道炎患者，推荐克霉嘤阴道片强化后半年内定期巩固的治
11、疗方案，能显著降低VVC的复发率。 混合性阴道炎疗效不理想、易复发的另一原因是治疗中忽视了阴道微生态平衡的调整，因此需要注意阴道微生态的改善。混合性阴道炎的阴道微生态治疗混合感染往往意味着阴道内微生态环境更加复杂，应强调对于微生态失调的纠正。妁30%的阴道炎昭看在亮控综合的评估后依M无法明好断.对于这修阴道炎患者的治疗IOTMI慢阴道京生至环境的恢霍.中医药及初生态制剂在治疗混合性阴道炎、恢震阴遒循生态环境中有一定的作用.图7采用乳杆m生态制剂，与抗药物联合应用，及时林充蚂道九杆，恢阴道at生态平击；这a联合治疗对丽疗效及及防发有作用.图8明道微生态的评估也是关健指标混合性阴道炎的疗效评价关键
12、指标-阴道微生态评估如不能迸行阻道击生态评价，需明道清洁度和阴道PH值达到正常.1 .阴道微生态的评估也是关键指标：如不能进行阴道微生态评价，需阴道清洁度和阴道PH值达到正常。2 .症状、阳性体征、病原体均要消失。混合性阴道感染的处理-常见混合感染的治疗方案治疗难点及挑战： 检测方法不齐、诊断不全面。JAMA一篇文原指出，人约30%的阴道炎患者甚至在完善综合的评估后依然无法明确诊断。 采用抗生素治疗，易引起耐药菌株产生，加大治疗难度，延长了治疗疗程。 治疗中忽视了阴道微生态平衡的调整。 混合阴道感染的治疗需高度个体化，对临床医生的要求高。 目前国内外均未制订混合阴道感染的诊疗规范性文件。阴道感
13、染的治疗-以恢复微生态为目标阴道微生态破坏是各类阴道炎的共性！将阴道微生态恢复正常作为阴道炎治疗的终极目标！阴道感染性疾病治疗的三个步骤一、抗菌二、修复受损阴道粘膜三、恢复健康阴道微生态案例分享主诉：一月来分泌物增多，脓性，无异味，间断伴有外阴不适，清洗时无缓解。妇科检查：外阴未见异常（一定要重视外阴的问题，外阴是否痒，是否有外阴炎，如果忽略的话容易误判为阴道炎），阴道壁充血明显，阴道内可见大量稀薄分泌物，黄色，无泡沫（意味无滴虫），宫颈光滑，充血，子宫中位，常大，双附件（），均无压痛阴道微生态检测菌群密集度：+多样性：+优势菌：革兰阳性链球菌，G+c病原体：滴虫感染（）真菌感染菌丝（）泡子（
14、-）芽生抱子（-）Nugent评分：4分AV评分：6分功能测定：过氧化氢（+）唾液酸酶（-）白细胞酯酶（+）葡萄糖醛酸酶（+）乙酰氨基葡萄糖昔酶：（-）PH测定:4.4微生态分析BV（）、AV?菌群异常，以革兰阳性链球菌G+c链为优势菌诊疗经过诊断:AV处理：克林霉素，300mg,阴道上药，连续12日;继续：定君生，1粒/日，阴道上药，连续10日。诊断要点（需同时具备以下两条）乳杆菌减少或缺失，其他细菌增加，AV评分3阴道粘膜充血，严重者有散在出血点或溃疡，严重时也可有溃疡。AV评分1.BG中毒性白缁胞所占比例背景的落PBC所占比例0I.IIaSI（VhP1.无或做在不明/或溶息性xIOZhp
15、f和&0/卜.皮细度40%的白细Ii大IHf由类的小杆侑o%211.10/上皮细奥50%的白细胞,Afi柘或呈健状10%图11妊娠期阴道炎的危害1.绒毛膜羊膜炎儿2 .胎膜早破3 .早产4 .低体重儿5 .产褥感染6 .新生儿鹅口疮7 .新生儿真菌性皮炎FDA:药物妊娠及哺乳说明新规则旧规则的问题 使人误以为从ABCDX,风险递增，而是利弊的权衡,有可能具有同样风险。 在频率、严重性、胎儿发育的毒性类型上，不能完全区分人与动物的风险差异。新规则 所有的药物如何使用，及其对于妊娠、哺乳的风险，都以药物说明书的描述为准。 新规则以文字描述代替字母分类。 药物标识包括2小节：“妊娠及哺乳生产与分娩的
16、信息包含在妊娠中 每一小节有3个部分：（1）风险总结（2）临床考虑（3）现有数据 外阴阴道假丝醵母菌病（VVC）妊娠期WC好发的原因妊娠期免疫能力降低雌激素水平升高，粘膜水肿，充血，上皮通透性增加，白带增多 高雌激素水平使阴道上皮细胞内糖元积聚，乳杆菌作用后乳酸生成增加，阴道酸碱度改变 高糖元含量使真菌的生长、出芽，黏附提供丰富碳源 雌激素的增高不仅增加真菌的黏附能力，而且增加其出芽能力妊娠期发病或复发率增高，妊娠期复发率高的一个非常重要因素就是雌激素水平的增高。雌激素在阴道黏膜里面糖原会加剧，积聚后营养变多了，环境以酸性为主，这个时候乳杆菌破坏后真菌就容易繁殖起来。雌激素水平高了以后真菌的粘
17、附力和出芽力都会提高。雌激素仅仅是对黏膜有修复作用，但在微生物的刺激里面它不见得是一个好的角色。妊娠期VVC治疗目的（症状、防细菌感染、防产时感染）1.去除患者症状2 .防止胎膜早破、早产、宫内与产褥感染（真菌本身不上行，正常到不了胎盘，影响细胞膜的通透性，可感染细菌，而细菌是上行的，妊娠晚期尽量不要真菌发作）3 .防止会阴严重裂伤4 .防止新生儿真菌感染中国妊娠期VVC的治疗早孕期选择：对胎儿无害的阴道用药不选：口服抗真菌药物治疗具体方案同单纯性VVC,但长疗程方案疗效会优于短疗程方案(妊娠期不建议上药器，建议直接用手)美国CDC妊娠期VVC的治疗妊娠期间常发生VVC,只有理类局部7日疗法推
18、荐用于妊娠妇女。抗真菌药物对胎儿的影响VVC早孕期治疗(MichiganMedicaid,1980-1983)无出生缺陷数97775出生缺陷数6564104339_出生缺陷率(%)6.3Tfe-95%C1.-2092101214474223610866.46.8o.07.0.9-1.20.9-1.4图12VVC患者阴道乳杆菌功能不足：产H2O2能力降低阴道卷曲乳杆菌产Hq?能力图13取北京医院妇科孕16周建档妊娠妇女，临床确认妊娠期VVC(n=24)、妊娠健康妇女(n=24)、非妊娠VVC(n=62)阴道分泌物，采用特异性PCR技术分析8个常见阴道乳杆菌的检出率指导建议1.孕前积极治疗VVC,
19、去除好发因素，尽量避免孕期发作。2 .不是妊娠的禁忌症，避开急性发作期即可受孕。3 .孕期如发作，以局部治疗为主。4 .注意微生态修复。阴道毛滴虫病属于性传播疾病，复发的真正原因？指导建议因滴虫能吞噬精子，阻碍乳酸生成，影响精子在阴道内的生存，可致不孕，因此孕前如有滴虫感染，应治疗后再妊娠。孕期治疗：以甲硝嘤局部治疗为主，夫妻同治。细菌性阴道病是不是一定需要治疗？孕期用不用治疗？风险评估：与盆腔炎、不孕、不育、流产、妇科和产科手术后感染、早产、胎膜早破、新生儿感染和产褥感染等的发生有关。已证实甲硝喋治疗能减少早产及其他妊娠不良结局的发生率。指导建议有BV,建议治疗后再妊娠孕期发生BV,应积极治
20、疗治疗中注意微生态修复。妊娠期阴道菌群的微生态评价研究对象孕妇98例，其中早孕期29例、中孕期35例、晚孕期34例。非孕期正常体检妇女30例。采集阴道分泌物，测定PH值，并革兰染色涂片后进行阴道微生态学评价。妊娠期微生态描述土道tn*irrM9inIttnwp3ntfh,4IVtaWG*MHVWCIu01唐*CeJIt1.1nf*MOUIf1.tUKt穹21U1.SmuurnVvV2IVt1.iVQV*wUV4Iiittmu(*V,CO1.ffInRCJ(7m9W1R图14妊娠期阴道菌群状况不同孕期之间及孕期与非孕期之间PH的比较例改*0.05)o(孕期微生态失调比非孕期严重，尤其在早孕、晚孕
21、期，孕中期稳定，建议孕晚期有条件可以性阴道分泌物检查。)孕期阴道感染及微生态失调发生率稍高差异无统计学意义(p0.05)葬学期晚早期例数百分比例数百分比例数百分比例数百分比微牛仓比常2376.67%1655.20%267430%2161.80%BV26.67%310.34%411.43%25.90%VVCI3.33%26.90%I2.86%411.76%BV合WC26.67%00%I2.90%00%优势苗改交26.67%827.59%38.57%720.60%图16妊娠期无症状体征孕妇的微生态评价98例研究对象，有72例无症状和体征，通过临床常用的盐水湿片法未见明显异常。但根据微生态诊断标准，发现有3例VVC,7例BV,1例VVC合并BV,还有11例有不同程度的菌群失调，表现为优势菌的改变。一可以看出，无症状孕妇中亦有30.6%的孕妇已处于微生态失调状态。
