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1、2022腹腔镜肝切除术手术入路分类及演变(全文)摘要近30年来，腹腔镜肝切除术快速发展，多维度促进肝切除技术和策略的革新。这主要归结于国内外学者对肝脏解剖理解的提升、开腹技术的转换运用、腹腔镜视野的扩充及外科相关领域的反哺等关键因素。笔者总结腹腔镜肝切除术手术入路的启蒙、发展、提升与升华，探讨腹腔镜肝切除术手术入路分类及演变。肝切除术是治疗肝胆疾病的主要手段。经历百余年发展，肝切除术从局部肝切除、解剖性肝切除到精准肝切除逐步演化。近30年来，腹腔镜技术逐步应用于肝切除术。腹腔镜肝切除术的发展已接近甚至超越开腹肝切除术，其可多维度促进肝切除技术和策略的革新。这主要归结于国内外学者对肝脏解剖的理解
2、提升、开腹技术的转换运用、腹腔镜视野的扩充及外科相关领域的反哺。外科手术的入路选择可影响手术结局，外科医师对手术入路的认识，肿瘤位置、患者体型和肝脏解剖均会影响手术医师对手术策略和手术技巧的选择。笔者总结腹腔镜肝切除术手术入路的启蒙、发展、提升与升华，探讨腹腔镜肝切除术手术入路分类及演变。一、腹腔镜肝切除术手术入路的分类依据不同研究角度，可将腹腔镜肝切除术手术入路分为如下类型。(-)按操作空间分类按操作空间手术入路可分为腹腔入路、后腹膜入路、胸腔入路等。肝脏及其肿瘤多数情况位于腹腔，因此，腹腔镜肝切除术手术入路绝大部分采用腹腔入路。对于病灶位于肝右后叶（肝VI段和Vn段交界），由于其位置深在、
3、暴露困难、手术视野受限，导致手术操作角度不便，器械难以到达手术部位，使得肝实质分离、管道游离及出血控制难度增加。此种情况下，因肝裸区与右肾上腺均位于脏层腹膜外，两者间存在较大解剖间隙，可考虑利用这一间隙建立空间通道即后腹膜入路，可直达肝裸区，必要时可分离肝右后叶更大区域以便于手术操作。采用后腹膜入路行腹腔镜肝右后叶占位性病变切除术，对患者心肺功能干扰较小，可避免对腹腔脏器的解剖。因此，对患者生理机能影响较小。但后腹膜入路对术者的手术技巧、肝脏裸区的立体解剖与操作熟练程度要求较高，不宜作为常规手术方式推广。对于病灶位于膈顶位置（肝Vn段或VIn段），由于存在膈肌覆盖，可选择胸腔入路，即单肺通气并
4、直视下切开膈肌，建立通道经后腹膜或胸腔入路施行手术。此种情况不受患者腹腔条件限制，适用于既往有腹上区手术史，如结直肠癌或胃癌肝转移情况。对于可切除的肝肺同时性转移患者，可采用胸腔入路同期行腔镜肝切除联合肺楔形切除术。（二）按肝实质离断方向，围绕肝段面分类按肝实质离断方向手术入路可分为腹侧入路、足侧入路、头侧入路、背侧入路。在腹腔镜手术开展早期，大部分术者在完成肝脏游离后采用腹侧入路或足侧入路离断肝实质。随着技术的进步，采用腹侧入路可实现原位肝切除。一项Meta分析的研究结果显示：采用腹侧入路行原位右半肝切除术安全、可行，与传统入路比较，更符合肿瘤外科无瘤原则，可提高肝癌患者总生存率、无瘤生存率
5、并降低围手术期病死率。在选择腹腔镜30。镜头条件下，术者可对部分患者采用头侧入路或背侧入路离断肝实质，显露目标肝静脉。头侧入路是从肝静脉根部开始从头侧向足侧沿肝静脉主干逐步显露肝静脉的手术方式。在肝静脉指引下，术者能确保正确的肝实质离断方向和平面，此时显露肝静脉与肝静脉分支的走向具有一致性，手术操作外力较小，术中撕裂肝静脉分支可能性降低。头侧入路的上述两点优势有助于术者施行以肝静脉为指引的解剖性肝切除术。李建伟等采用头侧入路行腹腔镜左半肝切除术、肝皿段或V1.n段切除术、肝右前叶切除术或肝I段切除术等。采用头侧入路需全程裸露肝静脉，这十分考验术者对解剖的理解，并对操作技巧、术中配合、断肝器械运
6、用及中心静脉压控制等均有较高要求，需要术者和团队具备丰富实践经验。根据血管走行，3支肝静脉主干均跨越肝尾状叶并在第二肝门处汇入下腔静脉。而肝尾状叶从足侧第一肝门楔形插到肝静脉汇合处，其厚度通常为2cmo基于上述解剖特征，游离肝尾状叶下腔静脉间隙，沿下腔静脉方向经背侧入路离断肝尾状叶肝实质，于背侧显露肝蒂并离断，继续由背侧向腹侧离断肝实质12cm即可显露相应的肝静脉主干。采用背侧入路时，由于大部分手术操作在肝脏下方，手术视野中不易汇集出血，从而能精确、快速地显露肝静脉并离断肝实质。与采用腹侧入路行腹腔镜左半肝切除术比较，采用肝蒂解剖联合背侧入路行腹腔镜左半肝切除术的手术时间更短、术中出血量更少、
7、患者住院时间更短。笔者认为：在实际操作过程中，术者可根据具体需要选择联合采用几种手术入路以有利于完成手术。（三）按优先解剖的管道分类按优先解剖的管道手术入路可分为G1.isson肝蒂入路和肝静脉入路。目前，离断目标肝蒂、循肝静脉离断肝实质是解剖性肝切除术的主流手术入路。在肝门部结缔组织包绕门静脉、肝动脉、胆管形成3支粗大的G1.isson鞘进入肝内，即肝左叶、肝右前叶和肝右后叶，然后进一步形成分支进入各肝段或肝亚段。根据G1.isson鞘的走行将其作为一个整体进行分离横断，可施行锥形肝叶、肝段或肝亚段切除术。该技术可简化肝门部管道分离，避免鞘内管道变异引发管道损伤，有利于采用腹腔镜技术行肝叶或
8、肝段切除术。1985年CoUinaUd提出经GIiSSon肝蒂解剖法（即G1.iSSon肝蒂入路）行左半肝切除术理念。此后，Takasaki施行采用G1.isson肝蒂入路的肝切除术。但迄今尚未对肝蒂解剖路径达成共识，阻碍了该手术策略的推广和标准化，原因在于对肝蒂周围膜解剖缺乏认识。2008年Hayashi等再次证明1.aennec膜包裹于肝内肝外实质。2017年SUgioka等提出1.aenneC膜可作为肝蒂分离的解剖层次。基于上述研究，笔者认为：1.aenneC膜与肝蒂间存在一个天然的间隙，腹腔镜手术中可采用1.aenneC入路分离肝蒂。即通过打开脏层腹膜进入该间隙，钝性分离，掌握目标肝蒂方向及大致分支，离断部分细小肝尾状叶、肝IV段或肝V段肝蒂分支，显露2级或3级肝蒂后，分离悬吊，阻断肝脏确定缺血区域后明确手术切除范围。
