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1、2022青少年前交叉韧带损伤特点及治疗选择的研究进展（全文）摘要：青少年前交叉韧带（anteriorcruciateIigamentzAC1.）损伤的发生率明显高于成年人，因其骨髓的闭合程度不同，治疗方案也有所不同。目前认为早期手术对于青少年AC1.是积极有效的治疗方法，根据骨甑闭合情况有多种手术方式可选择，包括完全穿能板技术、部分穿布板技术（混合损伤全骨部内技术和纯能外技术。青少年AC1.损伤应采用个体化治疗，选择一种对患者发育影响最小且有效的治疗方案。通过查阅国内外相关文献，本文总结分析了青少年AC1.损伤的特点及治疗方法的选择。关键词：青少年；前交叉韧带（AC1.）;手术；损伤；重建；骨
2、甑闭合青少年运动损伤中前交叉韧带（anteriorcruciate1.igament,AC1.）损伤占有较大比例。青少年AC1.损伤的特点与成人不同，因其骨髓的闭合程度不同,治疗方案也有所不同。本文对近年来国内外青少年AC1.损伤的基础、临床、影像学研究及相关综述进行总结，从流行病学、病因学、治疗选择、并发症、手术技巧及术式选择等方面对青少年AC1.损伤进行综述。AC1.损伤的流行病学数据随着体育项目的发展和推广，青少年运动损伤越来越常见，其中AC1.损伤占比较大。青少年AC1.损伤的发生率明显高于成年人1。AC1.损伤多为间接暴力所致，其中至少70%为非接触性损伤。AC1.损伤在女性青少年足
3、球运动员中常见，受伤风险比男性高23倍2-3。统计受伤年龄及性别发现，1213岁女性和1415岁男性的AC1.损伤发生率明显增加4。高中女生发生AC1.损伤的概率是男生的2.56.2倍5-6,而高中及以下青少年的AC1.损伤率低于大学生。在AC1.重建术后的患者中,AC1.再损伤的发生率明显增加，特别是AC1.重建的运动员再损伤概率较正常人高15倍刀。青少年AC1.损伤的原因及特点由于青少年胫骨近端骨甑尚未融合，结构比较松软,AC1.与胫骨踝间棘软骨膜直接相连，当AC1.受暴力损伤时可产生胫骨附着点的撕脱骨折，并伴有侧副韧带或半月板损伤8。青春期女性由于膝关节周围骨骼明显增长,而下肢肌肉力量及
4、协调性并未与上半身体重同步增长，因此女性在生长高峰期AC1.损伤的发生率比同期男性更高9。体重指数也是影响AC1.损伤的重要因素10。BMI大于平均标准体重的1个标准差时，AC1.损伤的发生率增加3.23.5倍口1。在8岁以上的女性足球运动员中,BMI是AC1.损伤的易感因素12。多关节松弛症是AC1.损伤的因素之一。膝关节前后松弛的人群中，AC1.易感损伤的概率是正常人的3倍13。股四头肌及胭绳肌的力量会影响AC1.损伤的发生。体内研究发现，当这些肌肉收缩时,膝关节的稳定性增加50%75%,而力量减弱则会增加AC1.损伤的概率14。女性优势腿AC1.损伤的概率更高，可能是由于优势腿的使用频率
5、更高15。踝间窝狭窄也被认为是AC1.损伤的易感因素之一16,但也有文献未得出这一结果口刀。距下关节过度内旋与AC1.非接触性损伤有关，可能是由于距下关节过度内旋使胫骨相对股骨前移致使AC1.损伤;骨盆的倾斜、胫骨平台后倾、股骨的前倾及增大的Q角等解剖因素均与AC1.损伤相关18-21。遗传及激素水平也是值得考虑的因素22-23。治疗AC1.损伤的选择AC1.损伤的青少年患者需要充分考虑其骨骼成熟度、生理年龄、AC1.损伤程度等因素，采取个体化治疗。对于轻度AC1.损伤可选择保守治疗，主要包括早期制动、肌肉加强练习及支具固定等对症治疗。研究显示，肌力练习结合支具固定可减小膝关节70%85%的前
6、向不稳，但支具固定会减缓胭绳肌的反应时间，也会影响膝关节伸直的最后5o24o非手术治疗常会出现明显的后遗症或并发症，可致部分患者不能正常参加运动。发生AC1.损伤的青少年人群中超过50%存在半月板损伤25-26。延误手术治疗使不可修复的半月板及关节软骨损伤的发生率高达39%27-30Grassi等25建议在3个月内进行手术治疗，以减少同时发生半月板损伤的风险，从而最大限度提高AC1.修复机会。最新的Mate分析显示，儿童和青少年AC1.重建推迟超过12周时半月板损伤的风险提高4.3倍，不可修复的半月板损伤风险增加3.2倍31。Anderson等32报道,手术推迟3个月则内、夕恻半月板损伤的概率
7、分别增加2.2和3.5倍。1.awrence等33报道,手术推迟3个月则内、外侧关节软骨损伤的概率分别增加5.6和11.3倍。青少年AC1.损伤后的重建率明显高于成人34。青少年的AC1.重建更倾向于早期，而非延迟或非手术治疗，早期手术治疗可明显改善膝关节的稳定性，并具有更高的运动恢复率35。AC1.重建术后青少年恢复运动的概率明显高于成年人，且在任何运动水平上都超过90%36oAC1.重建术的手术方式主要有完全穿能板技术、部分穿雕板技术（混合技术全骨能内技术和纯能外技术37-38。完全穿能板技术和成人的交叉韧带重建技术相似，主要区别在于适当减小骨隧道直径，尽量增大骨隧道与雕板的角度,肌腱固定
8、物及骨块避开能板平面,干部端放置固定物39。李强强等40采用完全经部板建立骨隧道对10例13-14岁青少年AC1.进行重建，术后均未出现韧带再损伤且甑板未发生阻滞现象。由此认为，采用完全经能板自体半腱肌、股薄肌肌腱重建AC1.不影响青少年下肢骨骼发育，可获得基本满意的关节功能。术中应尽量减少对髓板的损伤，钻取骨隧道时注意转速以避免热损伤，为防止发生膝反张，应尽量避开胫骨结节位置，利用全肌腱作为移植物，固定时避开甑板结构，如采用悬吊技术及拴桩技术，应用此技术仅有少量患者会出现下肢长度不等及力线成角的问题41-42。部分穿爵板技术：一般是保护股骨远端骨部,穿过胫骨近端骨甑，其理论依据在于股骨远端甑
9、板对下肢力线及长度影响更大；另外,股骨骨隧道一般更接近甑板周缘，而且胫骨近端甑板闭合要早于股骨远端布板，此项技术的大数据结果报道尚不多见。赵俊旭等43利用部分经甑板技术对16例10-15岁青少年进行AC1.重建，术后随访显示所有患者膝关节活动良好,未发生甑板阻滞现象。采用全部内技术重建需在C臂机透视下进行操作建立骨隧道。首先，建立股骨骨隧道，透视下自外向内，钻入导针以确保导针在股骨骨甑远侧,出口位于B1.umensaat线的后1/4,镜下用导向器瞄准使骨隧道口位于AC1.足印中心洛空导针采用倒打钻技术钻取股骨骨隧道，同样在透视下建立胫骨骨隧道，确保骨隧道位于胫骨近侧甑板，避免损伤髓板。这项技术
10、最早被Anderson等44报道可用于初次重建或韧带翻修，术中钻取骨隧道时尽量减少骨髓骨组织的丢失，另一组12例接受手术的患者（平均13.3岁）随访4.1年后，未见下肢长度不等及成角畸形的出现。手术并发症主要是重建韧带的断裂45,即使在透视监测下钻取骨隧道，胫骨近侧骨甑长度仅19-21mm46,断板损伤的概率仍然较大（胫骨侧10/15,股骨侧1/23）,短期随访未见生长的异常45。对于Tanner12期、女孩11岁、男孩12岁的患者推荐使用纯甑外技术。该术式的特点是保留器胫束远端的胫骨止点，取部分宽度的解胫束远端纤维（一般取中间部分），使其长度足够绕过股骨外侧踝进入吸间窝，并从内侧半月板前角止
11、点下方胫骨侧再次穿出膝关节。术中将分离的髓胫束纤维向内上越过股骨外上既，经过踝间窝顶点进入膝关节内的既间窝，将骼胫束纤维与股骨外上既处的骨膜缝合在一起，进入关节内既间窝中的骼胫束向下、向前走行,穿过内侧半月板前角止点的韧带样结构（实际为内侧半月板前角在胫骨前内缘上的韧带样止点）下方。将穿出膝关节器胫束末端部分缝合固定于该处的胫骨前内侧骨膜上,随访9.8年,61.9%的患者（52/84）1.ysho1.m评分很高，但54%的患者相比受伤前运动能力有所下降47。动物实验研究表明，尽管将韧带固定在了干甑端，但是随着时间进展，韧带止点会逐渐转移到一个新的非解剖位置48。Bigoni等49报道可用锚钉缝
12、合技术修复断裂的AC1.,但指征比较局限，包括MRI和临床检查证实为AC1.近端损伤；Tanner12期；关节镜术中证实韧带组织治疗较好，仅近端断裂。术中在上止点位置植入锚钉，将损伤的AC1.近端缝合并再固定于上止点位置，5例患者接受手术，平均年龄9.2岁，平均随访时间43.4个月，均取得良好的效果。青少年AC1.损伤的手术治疗可根据Tanner分期（表1）选择不同术式50-51oTanner1.-2期（相当于女孩11岁和男孩12岁）通常推荐用自体骼胫束进行关节内、夕M呆护能板的重建。Tanner34期（相当于女孩12-14岁和男孩1316岁）选择用自体胭绳肌腱穿甑板技术重建，但主要直径不能太
13、大（78mm）,骨隧道尽量靠近甑板中间并垂直于能板，而且干部端固定注意避开能板。Tanner5期（男16岁和女14岁）则可以用和成人一样的解剖重建方法。手术治疗的常见并发症及再断裂率青少年AC1.重建术后韧带发生过度松弛,参与高水平运动会有一定的挑战。AC1.重建失败在青少年患者中是一个重要问题52-53。青少年AC1.重建与成人AC1.重建的区别主要是甑板尚未闭合和骨骼未发育成熟,术中可能会损伤或刺激雕板，进而影响生长导致后期的发育异常，最常见的有下肢不等长及下肢力线异常54。其中下肢不等长包括下肢过度增长和生长阻滞，无论是保甑板技术治疗还是穿断板技术治疗，都可能导致下肢增长，分析原因主要为
14、：（1）钻取骨隧道时对生长板周缘骨膜的刺激；（2）骨隧道临近能板受刺激，致使甑板部血运增加，髓板增长过度；（3）骨隧道直接穿过雕板同样可刺激能板血运增加而加速其增长。Co1.1.ins等55查阅21篇文献共313例患者,其中29例发生下肢不等长,18例为下肢增长，平均增长13mm,50%下肢增长患者接受的是保能板治疗（9例保能板,8例穿能板,1例技术不明确），而11例下肢缩短的患者接受的都是穿甑板技术治疗（其中7例为同时穿股骨髓板及胫骨雕板I下肢缩短的主要原因为骨块或移植物阻滞了生长板发育。固定肌腱装置的位置也与下肢不等长的发生有关。研究报道，靠近关节线位置固定不等长发生率为3.2%（2/62
15、）,远离关节线固定不等长的发生率为1.4%（8/591）56o成角畸形是AC1.重建术后值得关注的另一个重要问题。Co1.1.ins等55报道的313例患者中共发生成角畸形16例（16/313）,其中外翻13例（平均6.5）,内翻3例（平均8。1该研究显示不同的技术均有发生成角畸形的概率，发生成角畸形的16例患者中有包括8例股骨穿甑技术（50%13例骼胫束保能技术（19%3例关节外技术（19%）和2例全甑内技术（13%同时还有膝反张的出现，分析原因主要为:（1）胫骨骨隧道位置过于靠近胫骨结节，骨隧道穿过断板的前部位置；（2）临近甑板切线位钻取骨隧道时的转速过快，导致能板热损伤；（3）保甑板技术
16、时移植物的远端固定装置放置在能板位置，导致断板前部阻滞。表I青少年发育成熟度的Timn”分期Tab1TannerKUgcxoado1.escentdeve1.opmenta1.maturihaIVoySGrowth1.5nj5-6cm/y5-6cm/y7-8cm/y10cm/yNoneTestandpenisTestisvo1.umeg1.h2.5cmTestisvo1.ume4m1.or1.engthof2.5-3.5cmTcstisvo1.umc1.2m1.or1.ength3.6cm:PCniShasoccurredgrowthTesus1.engthof4.1-4.5cm；furthe
17、ren1.argedin1.engthandbreadthGenita1.iaadu1.tinsizearx1.shapePubcs15,1NopubichairSparsegrowthatthebaseofthepenisConsiderab1.ydarker,coarser,andmorecur1.edHairisnowadu1.tintype,buttheareacoveredsma1.1.erthaninmojtadu1.tsdu1.tinquantityandtypeGir1.sGrOWthW5-6cm/y7-8cm/y8cm/y7cm/yNoneBreastE1.evationof
18、papi1.1.aon1.yE1.evationofbreastasasma1.1.moundFurtheren1.argementofbreastandareo1.aMastoidprocessappearsonIheareo1.aMaturestagePubes1.sdNopubichairSparsegrowthappearingchief1.ya1.ongthe1.abiaCOnJiiCkrabIydarker,coarser,andmorecur1.edHairisnow;idu1.ttntype,buttheareacoveredsma1.1.erthaninmostadu1.ts
19、Adu1.tinquantityandtypeAC1.重建后再损伤也是一个值得考虑的因素,目前AC1.重建术后总体再损伤率为15%,其中同侧为7%,对侧为8%36,57-59。年龄25岁的患者AC1.重建术后再损伤率为21%,重返运动场的运动员再损伤率为20%而25岁的运动员再损伤率为23%60。多种因素可影响再断裂率，保留能板技术和穿甑技术再断裂率分别为1.4%(2/139厢4.2%26/621)56。靠近关节线固定和远离关节线固定的再断裂率分别为4.8%和4.2%,两者无明显差异。重建AC1.技术要点骨隧道是影响断板生长最重要的因素，通常损伤超过能板的7%就会影响其生长61。骨隧道的位置、
20、角度、直径及填充物等因素均可影响能板生长。常规的AC1.重建技术必然要累及甑板组织以骨隧道直径8mm为例，股骨远端甑板受累3.95%,胫骨近端爵板受累3.65%;骨隧道与股骨远端与胫骨近端冠状面成角分别为56.1。和71.6。；骨隧道与股骨远端与胫骨近端矢状面成角分别为85.9。和74.9。；股骨骨隧道比胫骨骨隧道更靠周缘62o在手术时应多方面考虑:(1)骨隧道位置：帽板周缘损伤比中心损伤更易导致生长障碍，相比胫骨骨隧道，股骨骨隧道更靠近甑板周缘，所以穿部板技术一般都是保护股骨远端甑板而穿胫骨近端能板。(2)骨隧道角度：相比于垂直骨隧道，水平骨隧道更易损伤生长板，骨隧道角度增加(45。70。)
21、会使甑板损伤减小(4.1%3.1%)63,骨隧道角度每增加5。，能板损伤减小02%64.前内侧(anteromedia1.,AM)入路损伤甑板较经胫骨Qranstibia1.,TT)入路更多。AM入路更可能损伤断板超过7%而影响生长。AM入路损伤的甑板位于更外侧65。(3)骨隧道直径:断板损伤超过7%会导致股骨生长障碍,骨隧道直径增加61.1.mm,能板损伤从2.3%增加到7.8%58.骨隧道直径每增加Imm,生长板损伤增加1.1.%660(4)骨隧道填充物：甑板部位应被肌腱填充以防止骨桥形成，胭绳肌肌腱移植后发生下肢长度不等和力线异常的概率比骨腱骨小45%尽可能做到彻底冲洗骨渣，骨隧道填满肌
22、腱，干预钉及骨性组织不置入骨隧道能板位置，钻取更小、更垂直的骨隧道，骨隧道位于10:30或1:30方向，骨隧道尽量靠近能板中心39。结语手术治疗已成为青少年AC1.损伤的主要治疗方法。由于青少年的生理特点和膝关节解剖的特殊性，手术治疗仍有医源性骨甑损伤的风险。目前已尝试在手术方式、手术操作、移植物及固定物等方面采取更为安全的措施。针对不同年龄段的青少年AC1.损伤可选择不同的手术方式,但每种术式的最佳适应证、有效性及安全性尚无一致的结论。大量临床研究表明，AC1.重建术后青少年患者膝关节功能恢复效果良好，但术后仍有可能出现韧带再次断裂、韧带松弛及关节成角畸形等并发症。需要更多前瞻性研究来确定和
23、细化与手术相关并发症的危险因素。参考文献1 1.AWMA,KOYA,MI1.1.ERA1.,eta1.Age,rehabi1.itationandsurgerycharacteristicsarere-injuryriskfactorsforado1.escentsfo1.1.owinganteriorcruciate1.igamentreconstructionJ.PhysTherSport,2021,49:196-203.2 FA1.TSTROMAjKVISTJiBittencourtNfn,eta1.CIiniCa1.riskprofi1.eforasecondanteriorcruci
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47、ciate1.igamentinprepubescentchi1.drenJ.KneeSurgSportsTraumato1.Arthroscj2016,24(9):2736-2740.42 CRUZA1.Jr.,FABRICANTPD,MCGRAWM,eta1.A1.1.-Epiphysea1.AC1.reconstructioninchi1.dren:reviewofsafetyandear1.ycomp1.ications.JPediatrOrthopj2017,37(3):204-209.43赵俊旭，王刘玉部分经临重建术治疗青少年前交叉韧带损伤的效果几临床医学研究与实践,2019,4(35):100-101.44 ANDERSONAETransepiphysea1.rep1.acementoftheanteriorcruciate1.igamentusingquadrup1.ehamstringgraftsinske1.eta1.1.yimmaturepatientsJ.JBoneJointSurgAm,2004,86-Asupp1.1(pt2):201-209.45 NAWABIDH,JONESKJi1.URIEB,eta1.A1.1.-inside,physea1.-sparinganteriorcruciate1.igamentreconstruct
