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1、2023中国急诊房颤患者心血管药物的应用和预后（全文）摘要目的探讨心血管相关药物在中国急诊心房颤动（房颤）患者中的应用情况和对临床结局事件的影响。方法连续入选2008年11月至2011年10月在全国20家医院急诊科就诊的房颤患者，收集患者基线资料和心血管用药治疗情况。根据心血管药物应用数量，将患者分为多重用药（5种心血管药物）组和无多重用药（5种心血管药物）组；进行1年随访，主要终点事件为全因死亡、心血管死亡和再入院。应用单因素和多因素1.ogistic和CoX回归模型分析上述事件的独立危险因素。结果本研究共入选2015例房颤患者，平均心血管药物数量（3.41.9）种，多重用药患者570例（2
2、8.3%）。与无多重用药患者相比，多重用药患者的体质指数、血压和CHA2DS2-VASc评分更高，吸烟史、永久性房颤、冠心病、高血压、心力衰竭和糖尿病的比例更高（均为0.05）o多因素ogsc回归分析显示,舒张压,95%67:1.0041.023）、阵发性和永久性房颤(。/?=1.424z95%C7:1.037-1.956QR=1.588,95%C7:1.1832.132)、高血压(。/?=2,484,95%。:1.9123.226)、冠心病(。/?=2.489,95%C7:1.9653.152)和心力衰竭(。/?=3.168,95%C7:2.5183.985)为房颤患者多重用药的预测因素(均
3、为0.05)o多重用药组1年随访的再入院事件显著多于无多重用药组(均为P3I3(M.9791.(54.7)0.0050.W体酸指Ihix,km)24.O3823.4x3.53.420.00136Ott.95.020.00182.8I5.278.S1!4.45.460.001心率(2.次/min)100.312ft.2IS.2*29.g-1.330.1CHA.tt-VAS评分U.分)3.811.93、3.215.310.001144(25.3)289(20.0)6.710.010ttMst!M(*)22(3.9)W(6.2)4.150.(M2M()29.224MM434)令以法制例(%)我心利3
4、41(59.8502(34.7)105.700,1.Mikfii404(70.9)714(49.4)76.2S0,001心舞第318(SS.8)436(30.2)114.5435(24)2.030.IM1我114(20.0)197(13.6)12.70266(g.4)0.540.464大H1.史14(2.3)乂(24)0.0190.891COPD59(IO.4I77(I12)I420.233!呆/认知除研7(1.237(26)3.400.065踊泰时嘤暂停18(3.2)52(3.6)0.23?0.87甲状就功能九迸12(10M(1.7)3.440.0M抗凝杆拗年Ui林:例(%)144(25.3
5、)231(16.0)23.23976(67.5)2(M.530.iRZ体限滞剂435(76.3)58O4O.I)214.010.1.,Ott峻类再物求刑251(44.0)32222.3)95.03379(26.2)196.9O.I节种铝制优物刊(%):157(27.5)I69(1.1.7)75.710OOI13(X22.8)II7(S.I)82.240,00142(7.4)48(3.3)15.690.1.索他济尔8(1.4)5(0.3)7.130.008杭在小板药物：值(%):网司匹钵5O2(S8,1)742(51.3)233.330,1.次哦格雷99(17.4)63(4.4)9X56利球制4
6、23(74.2434(30.0)326.362MI4.1)599.44177(112)127.350.001他打类用物309(54.2)219(IS.2)324.540.001注：TIA:短暂性脑缺血发作；COPD:慢性阻塞性肺疾病；TTR:治疗窗内时间；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB:血管紧张素受体拮抗剂02多重用药的独立预测因素多因素1.ogistic回归分析显示，舒张压(。/?=1.013,95%C7:1.004-1.023,P=0.007).阵发性房颤(Oa=1.424,95%CI:1.037-1.956,P=0.029).永久性房颤(O/?=1.588,95%CI:1.1.
7、832.132,P=0.002)、高血压(。/?=2.484z95%C7:1.912-3.226,0.001),冠心病(O/?=2.489,95%CI;1.965-3.152,P=0.003)和心力衰竭(。/?=3.168,95%C7:2.518-3.985,A0.001)为急诊房颤患者心血管相关药物多重用药的独立预测因素。031年随访事件本研究1年随访共279例(13.8%)患者死亡，其中164例(8.1%)因心血管死亡,623例(30.9%)再入院;146例(7.2%)发生卒中,15例(0.7%)发生非中枢神经系统栓塞，25例(1.2%)发生大出血。多重用药组的再入院事件显著多于无多重用药
8、组(均为PG.Q5),见图2。单因素和多因素1.ogistic回归分析显示，多重用药是再入院的独立危险因素；多因素1.ogistic回归分析再入院的独立预测因素的结果显示，多重用药(OA=1.431,95%C7:1.142-1.795,A0.001)、睡眠呼吸暂停(O/?=1.720,95%C7:1.034-2.862,P=037),2型糖尿病(。/?=1,428,95%C7:1.093-1.865,P=Oo9)和心力衰竭(。/?=1.962,95%C7:1.5812.432,A0.001)是急诊房颤患者再入院的独立危险因素。0.08无多重用西多眼用药,060.1卒中1.og-rank/*=0
9、 8120.02030 60 90 120150180210240270300330360390随访时间(d)图2不同分组的1年随访终点事件的Kap1.an-Meier曲线05未应用抗凝药的预测因素多因素1.ogistic回归分析显示，高血压(O/?=1.818,95%C7:1.409-2.346,P0.001)、冠心病(。/?=1.493,95%C71.1431.951,2=0.003)、慢性阻塞性肺疾病(。/?=1.633,95%C7:1.119-2.404,P=0.013)和抗血小板治疗(。/?=3,307,95%C:2.573-4.251,A0.001)为急诊房颤患者未应用抗凝药治疗的
10、独立预测因素；而在多重用药患者中，冠心病(OR=2.168Z95%C7:1.417-3.3170.001)和抗血小板治疗(。/?=7.090,95%C:3.510-14.322,利10种药物3组，平均随访30个月，结果显示多重用药与房颤患者死亡率和出血增加相关，与卒中发生率无显著相关。最新一项荟萃分析纳入33602例房颤患者，结果显示多重用药与全因死亡、再入院和大出血发生率增加显著相关，但与卒中、全身栓塞及颅内出血发生率并无显著相关【1叫本研究显示在中国急诊房颤患者中，多重用药与死亡、卒中和大出血事件无显著相关性，但与再入院发生率增加显著相关。分析多重用药对结局事件影响的差异，本研究中房颤患者
11、平均心血管药物数量及多重用药患者比例均显著低于上述研究，目随访时间相对较短。与多重用药相关的不良结局事件背后的机制可能是多因素的，包括伴随多种合并疾病、患者药物依从性随药物数量的增加而降低以及药物-药物间相互作用的影响等，均与患者不良结局密切相关本研究中抗凝药物主要为华法林，多种药物均会影响华法林的抗凝效度，治疗窗内时间(timeintherapeuticrange,TTR)是华法林治疗有效性和安全性的主要决定因素，而既往研究已证实多重用药患者TTR明显低于无多重用药组口习。本研究中两组患者的TTR无统计学差异，推测根本原因为本研究中房颤患者抗凝比例和TTR值均较低。房颤患者再入院率远高于非房
12、颤患者I,在一项单中心前瞻性研究中，房颤患者总治疗负担高于其他慢性疾病患者，而医疗相关支出(如门急诊就诊、住院等)为房颤患者占比最高的治疗负担口力；既往研究亦证实多重用药的房颤患者医疗支出亦显著高于无多重用药者【15。这使得多重用药房颤患者治疗负担非常沉重。本研究显示，多重用药是房颤患者再入院的独立危险因素，对于这类患者进行优化管理将显著减少患者的个人支出和国家整体医疗支出。2020年欧洲心脏病学会指南提出，房颤更好的管理(Atria1.fibri1.1.ationBetterCare,ABe)途径,以简化房颤患者综合管理方法，其中A即抗凝/预防卒中治疗，B即更好的症状管理,C即优化心血管和共
13、病风险口6】。应用ABC途径可显著改善房颤相关的临床结局事件08和节省患者的医疗成本19。来自AFF1.RM(房颤患者的心律管理随访研究)的事后分析证实，多重用药房颤患者应用ABC途径可显著减少不良事件2。临床上，对于这类患者的额外药物摄入应由医生严格审查，严格按照ABC途径精简用药，提高患者依从性。针对抗凝治疗，研究已证实应用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂J(non-vitaminKantagonistora1.anticoagu1.ants,NOACs)房颤患者的治疗负担显著低于应用维生素K拮抗剂治疗者Di。针对多重用药患者，不少研究探讨NOACs在这类患者中的疗效和安全性，ARISTOT1.
14、E的事后分析已证实，阿哌沙班较华法林在多重用药组房颤患者的疗效和安全性更优I%Berger等】研究显示，在多重用药房颤患者中，相比于华法林，利伐沙班与更低的血栓栓塞事件相关，且并未增加大出血风险。Mi1.1.enaar等1研究证实，达比加群在多重用药房颤患者中是安全有效的。1.ip等【22】利用美国医疗保险和4个商业数据库，对多重用药的非瓣膜性房颤患者进行了一项回顾性研究，证实与华法林相比,NOACs在多重用药的非瓣膜性房颤患者中有效性和安全性更佳。因此，针对多重用药的房颤患者，若存在抗凝指征，建议首选NOACs抗凝治疗。随着国家医疗保健政策、政府卫生支出、全民医疗保险覆盖率的优化，目前国内房
15、颤患者NOACs的应用逐渐普遍，针对多重用药的房颤患者的综合管理尤为关键，本研究期望重视对此类复杂房颤患者的关注，以期能改善患者预后。目前仍需更大、更现代的队列研究进一步证实多重用药等复杂房颤患者的长期预后和管理，迫切需要适合中国房颤患者的规范管理策略。本研究存在以下局限性：首先，本研究是对前瞻性收集的数据进行回顾性分析，所有患者用药情况为基线用药数据，但房颤患者用药往往不会大幅度改变药物的数量。其次，本研究药物种类不包括其他系统用药、中成药物（如稳心颗粒等）、非处方药（如布洛芬等）、中草药（如人参、银杏叶提取物等）、维生素或膳食补充剂等，这是由于研究设计之初未记录上述药物，是本研究的欠缺之处，可能导致对结果的低估。再者，本研究可能存在一些未测量的混杂因素（如遗传因素或膳食维生素K摄入量等）影响相关性，尽管我们在多因素分析时进行了多种模型校正混杂因素，但仍可能存在无法衡量的混杂因素。最后，由于本研究患者纳入时间截至2011年，且随访时间仅1年，故不能完全反映当前急诊房颤患者的情况及更长期预后状况。
