《2023年ICU获得性感染及抗菌药物耐药性流行病学及预防（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年ICU获得性感染及抗菌药物耐药性流行病学及预防（全文）.docx（15页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、2023年ICU获得性感染及抗菌药物耐药性流行病学及预防（全文）虽然在大多数医院中,重症病房（intensivecareUnitS,ICU）的床位数不到总床位数的10%,但20%以上的医院感染是在ICU获得的。ICU获得性感染可导致较高的并发症发病率、死亡率和医疗费用。感染和脓毒症是非心脏病ICU患者死亡的首要原因,其治疗花费占ICU总费用的40%o流行病学ICU内感染的患病率一虽然现代医学和重症治疗已取得进步，但ICU中脓毒症的发病率仍持续增加。在一项纳入1265个ICU的国际性研究中,60%的ICU患者在调查时被认为存在感染，且感染是死亡的强有力的独立预测指标（OR1.51,P0.001）
2、o一般而言，感染（尤其是耐药病原体感染）的风险随患者在ICU住院时间的延长而逐渐增加。一些因素促进了这些感染在ICU中高发而且相应患者结局较差，包括：与院内一患者人群相比，ICU患者的慢性共存疾病更多且急性生理功能紊乱更严重，因此处于相对免疫抑制状态。ICU患者留置导管的频率很高，这为微生物侵入机体重要器官和部位提供了途径。在使用和维护这些导管的过程中，医护人员需要频繁接触患者，这导致使患者容易发生医院病原体的定植和感染。止矽卜，用于维护这些装置的设备可能成为病原体的储库和载体，导致病原体在患者之间水平传播。在ICU中分离出多重耐药病原体的频率越来越高，这些病原体如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（m
3、ethici1.1.in-resistantSwphy1.ococcusaureus,MRSA）、而寸万古霉素肠球菌（VanCOmyCin-resistantenterococci,VRE）、鲍曼不动杆菌（AeinetobaCterbaumannii）x产生超广谱B-内酰胺酶（extended-spectrumbeta-1.actamase,ESB1.）和/或碳青霉烯酶（CarbapenemasezCRE）的肠杆菌科细菌、抗碳青霉烯铜绿假单泡菌。这些耐药病原体引起的感染难以治疗，可增加并发症发病率、死亡率及医疗费用。与医院中的一般患者人群相比，ICU患者面临着更高的选择压力和更高的定植压力。虽
4、然多数针对ICU相关感染的研究来自工业化国家，但发展中国家的感染率甚至可能更高，一项包含中美洲和南美洲、印度、摩洛哥及土耳其46家医院的前瞻性多中心队列监测研究证明了这一点。该研究中的总体感染率为14.7%（或者每1000个ICU住院日有22.5例感染）。如下是与具体设备有关的感染率：VAP;每1000呼吸机治疗日为24.1例（范围为IOa52.7例）,CRBSI;每1000导管使用日为12.5例（范围为7.8-18.5例）,CAUTI每IOOO导管使用日为&9例（范围为1.7-12.8例）。同一国际研究小组之后进行的一项研究，报道从拉丁美洲、亚洲、非洲和欧洲98个ICU中得到的结果。虽然在发
5、展中国家ICU中，导管的使用率与美国ICU报道的使用率十分接近,但前者ICU中设备相关医院感染发生率显著更高。ICU中常见的感染综合征最常见、临床上最重要的ICU获得性感染都与ICU患者常使用的支持设备有关，包括CRBS1.VAP和CAUTIo导管相关泌尿道感染一泌尿道感染(Urinarytractinfection,UTD是最常见的医院感染，占所有医院感染的40%以上。虽然多数CAUTI不会导致严重并发症和死亡，也不会显著增加医疗费用，但频繁感染的累积效应可带来巨大影响。在美国，CAUTI每年可引起900,000个额外住院日，导致7000多例死亡。CAUTI是医院血流感染(即尿源性脓毒症)的
6、第二最常见原因,其归因死亡率为15%-25%。美国医疗照顾保险和医疗补助计划服务中心(CenterSforMedicareandMedicaidServices,CMS)不会为医院报销治疗CAUTI的费用，这进一步增加了美国医院治疗此类感染产生的经济负担。除真正的感染外，无症状性细菌尿经常导致实验室检查显著增多，以及在未确诊感染的情况下不恰当地使用抗菌药物。研究发现,不恰当地治疗无症状性菌尿可导致不良临床结局。插管患者的泌尿道也可成为多药耐药菌的储库，可导致感染或无症状性细菌尿。CAUTI相关内容详见其他专题。在对患者进行疑似感染的诊断性检查时，如果怀疑为非尿源性感染，则应避免常规尿培养。呼吸
7、机相关肺炎一呼吸机相关肺炎(VAP)指机械性通气患者在气管插管后48小时或更长时间发生的肺组织感染。医院内肺炎是第二常见的医院获得性感染(hospita1.-acquiredinfection,HAI),常在气管内插管和机械性通气患者中发生。血管内导管相关的血流感染一危重患者由于需进行血流动力监测和静脉内治疗，经常使用动脉导管和中心静脉导管。在ICU中，与这些导管有关的血流感染十分常见,可引起严重并发症和死亡。此外,美国CMS在2008年10月不再为医院报销CRBSI的治疗费用，这加重了此类感染对医疗机构造成的经济负担。耐药微生物的患病率一从ICU中获得的细菌性病原体发生耐药的几率已迅速增加。
8、比较1999年和2006-2007年美国CDC国家医疗保健安全网络系统(NatiC)na1.Hea1.thcareSafetyNetworkSystem,NHSN)报告发现，美国ICU多重耐药病原体的检出率上升：VRE(对于肠球菌分离株，患病率从24.7%增加至33.3%),MRSA(对于金黄色葡萄球菌分离株，患病率从53.5%增加至56.2%),耐亚胺培南或耐氟隆诺酮类的铜绿假单胞菌(对于铜绿假单胞菌分离株，该患病率分别从16.4%增加至25.3%和从23.0%增加至30.7%)o耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌(对于鲍曼不动杆菌分离株，患病率从11%增加至30%)o耐第三代头泡菌素类的肠杆菌，主
9、要是产ESB1.细菌：肺炎克雷伯杆菌(KIebSieI1.aPneUmOniae)分离株的检出率从10.4%增至25%,大肠埃希菌(ESCheriChiaCO1.i)分离株检出率从3.9%增加至9%o耐碳青霉烯的肠杆菌(对于肺炎克雷伯杆菌，患病率从0增加至8%;对于大肠埃希菌，患病率从0增加至3%)o革兰阴性菌中出现的广谱耐药性特别令人担心，因为治疗选择很少，有时根本找不到有效的抗菌药物。在ICU感染中另外2种常见重要病原体是艰难梭菌(C1.ostridioidesdiffici1.e)和假丝酵母菌(Candida)。病原体不是传统的多重耐药微生物(mu1.tidrug-resistantor
10、ganism,MDRo),但与MDRO感染的危险因素相似，因此感染人群也相似。感染耐药病原体的危险因素一某些特征通过促进选择压力升高（导致出现MDRO井口/或促进定植压力升高（导致无法控制此类微生物），而使ICU中感染多重耐药病原体的风险增加。具体而言，ICU中感染耐药病原体的危险因素包括：年龄较大，缺乏功能独立性和/或认知能力下降，存在基础共存疾病（如，糖尿病、肾衰竭、恶性肿瘤、免疫抑制），以及急性疾病的严重程度较高，收入ICU前曾长时间住院，包括跨机构转移（尤其是来自疗养院），频繁出入医疗机构（如，血液透析室、日间门诊），频繁接触同时照护多位患者的医务人员，病原体可通过此类医务人员的手在患
11、者之间传播。共用设备和被污染的环境也可成为病原体的储库和/或载体，导致ICU获得性感染。有留置设备（如，中心静脉导管、导尿管、气管内导管），这些设备绕开了宿主的自然防御机制，成为病原体侵入机体的门户。近期手术或其他侵入性操作。进入ICU前接受过抗菌治疗，这产生了促进多药耐药菌出现的选择压力。几项研究通过不同方法证实既往使用抗菌药物与感染耐药微生物有关。数项病例对照研究一致发现,使用抗菌药物与出现对同类或不同类抗菌药物耐药有关。例如，接受氟嗟诺酮类药物与出现耐哌拉西林铜绿假单胞菌有关。一项针对VAP患者的研究发现，那些感染耐哌拉西林铜绿假单胞菌菌株的患者更可能在发生肺炎前接受过氟喳诺酮类药物治疗
12、（OR4.6,95%CI1.7-12.7）o另一项研究发现，使用过抗菌药物是感染广泛耐药革兰阴性病原体最有力的单一预测指标。使用某些抗菌药物与出现耐药性有关这一观点得到了数项研究的支持,这些研究包括在某一特定机构更常使用不同抗菌药物时，按纵向时间序列分析测定耐药性发生率的研究，以及证实通过实施抗菌药物使用管理计划和多种策略以尽量减少滥用抗菌药物从而减少多重耐药病原体的研究。感染多重耐药病原体的结局一感染多药耐药病原体可增加死亡率、住院时间和住院费用。感染多药耐药微生物的患者通常存在慢性或急性疾病，并存在因基础严重和复杂内科疾病而死亡的风险。然而，多个与治疗多药耐药菌感染时难以选择抗菌药物有关的
13、独立因素易导致患者结局不良。这些因素包括：多药耐药病原体与敏感微生物相比，经验性抗菌药物治疗更常对前者无效。因此，在治疗多重耐药微生物时，开始恰当、有效抗菌药物治疗的时间经常延迟。这种延迟是严重脓毒症病例死亡的独立预测指标,因此也是耐药病原体感染相关死亡率增加的原因之一。例如，一项针对脓毒性休克患者的研究发现，在感染后6小时内，恰当治疗的启动每延迟1小时，则患者的生存率平均下降7.6%由于存在抗菌药物耐药性,经常无法使用最佳的一线抗菌药物，而必须选择二线药物，但二线药物的杀菌活性较差且药物代谢动力学和/或药物效应动力学特性欠佳。当需使用二线抗菌药物治疗耐药微生物时，有时可导致患者出现不良结局。
14、例如，由于抗葡萄球菌的青霉素（如，蔡夫西林）和第一代头抱菌素类药物（如，头抱嘤琳）对MRSA没有活性，通常使用万古霉素治疗MRSA感染。然而，万古霉素的杀菌活性不强，其导致肾功不全的风险高于B-内酰胺类药物。几项临床研究表明，用于治疗甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌感染时，万古霉素不如伊内酰胺类药物。某些MDRO感染的预后不良还与病原体的毒力特征相关，但该观点一直存在争议。预防预防ICU中出现和传播多重耐药菌策略可分为两大类：尝试改善抗菌治疗有效性和使用情况的策略（降低选择压力）;感染控制措施（降低定植压力）。双管齐下最为有效。控制抗菌药物的使用一在ICU等特定科室实施抗菌药物管理计划可以全面减少
15、耐药菌株的感染，这通常需要临床医生、感染病专家和药剂师的参与。该计划包括促进抗菌药物的安全有效应用，评估和指导用药决策，以及通过宣教改善抗菌药物的应用。部分研究显示，ICU的抗菌药物管理计划很有效，减少了耐药菌感染。例如，一项研究分析了美国两家ICU实施综合抗菌药物管理计划的效果，发现某些多重耐药革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产ESB1.肠杆菌）相关HAI比例从2001年的37.4%降至2008年的8.5%以上MDRO相关HAI的发生率每年下降0.78例/1000患者日。另一项研究分析了澳大利亚墨尔本某ICU实施抗菌药物管理计划的效果，7年间从临床培养标本中共分离出2838株革
16、兰阴性杆菌。该研究同样发现，实施管理期间铜绿假单胞菌对亚胺培南和庆大霉素的敏感性相比之前显著增加（分别是：18.3%/年,P=0.009;11.6%/年，P=0.02）o肠杆菌属对庆大霉素和环丙沙星敏感的发生率也出现了改善。有人担心抗菌药物管理可能导致合理抗菌药物治疗的启用不及时，从而导致MDRO和广泛耐药病原体相关感染的不良临床结局。但一篇纳入5项研究的meta分析发现，在ICU实施抗菌药物管理计划未增加死亡率（汇总RR1.03,95%CI0.93-1.14）,所以临床医生可以放心，尚无明确证据表明在ICU实施抗菌药物管理计划会无意中增加死亡率。在临床实践中会为了遏制耐药性出现而通过改变经验
17、性治疗方案来轮换抗菌药物处方，但研究发现这种策略没有用处。感染控制措施一可预防出现多重耐药微生物且不改变抗菌药物使用（影响选择压力）的策略主要包括感染控制措施（影响定植压力和患者间传播）。目前已通过小心采用这些措施遏制耐药微生物的暴发。对于所有ICU患者,应常规实施如下方案以减少感染：保持用手卫生、每日使用氯己定擦浴和执行针对设备的策略。为针对性地减少MRSA,可鼻内应用莫匹罗星。对以下患者需要采取接触防护措施：感染或定植耐药微生物的患者、伤口引流无法以包扎处理的患者，以及腹泻患者。监测耐药微生物对识别和控制耐药性的传播率和流行率也很重要。加强环境清洁的管理、监测和步骤是另一种已确定可控制IC
18、U中多重耐药微生物传播的措施。目前已有其他新型技术。采取上述许多预防措施以及严格遵守标准预防和规定，也可有效预防严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SeVereacuterespiratorysystemcoronavirus2,SARS-CC）V-2）在ICU中的传播。手卫生一严格保持良好的用手卫生是不可替代的。在清洁手部细菌方面，基于酒精的洗手液比传统的肥皂和水更有效；此外，前者无需水池和毛巾，且酒精泡沫对手部的腐蚀并不强于标准的抗菌肥皂和水。酒精凝胶/泡沫不适用于明显污染手部，也不适用于照护艰难梭菌或其他产芽泡菌感染患者的医护人员，因为酒精泡沫并不能灭活艰难梭菌的毒素，也不能杀死芽抱。接触防
19、护措施、集中照顾和配备专门的医护人员一进入病房时穿戴防护服和手套，离开病房前脱下或在离开但仍靠近患者所处密闭环境的情况下在离开后尽快脱下，可减少多重耐药菌的传播，包括MRSA,VREx耐碳青霉烯类和产ESB1.的革兰阴性微生物。在护理具有耐药菌感染或定植病史或存在耐药菌感染或定植的ICU患者时，应常规采用这些防护措施是否对所有ICU患者（无论是否存在细菌定植史）均采取全面接触防护措施尚存争议。虽然在感染暴发的情况下或者在耐药菌定植或感染发生率较高的医疗机构中，常规采用全面接触防护措施可能是合理做法，但尚无有力的科学证据支持。一些观察性研究表明，采用全面接触防护措施可降低耐药微生物的传播率。然而
20、，一项大型组群随机试验并未证实普遍采用接触防护措施可得到具有统计学意义的获益。该试验将20个内科和外科ICU随机分为两组：一组在接触所有患者时均穿戴手术衣和手套，称为干预组；另一组只在接触已知存在耐药菌感染或定植的患者时才穿戴手术衣和手套，即采用标准护理方式，称为对照组。在实施干预前的3个月基线期及之后的10个月研究期内，该研究共对26,180例患者进行了随访。穿戴手术衣和手套的依从性很高，为80%-86%o主要复合终点为与基线值相比MRSA或VRE感染降低的程度,该研究发现，与对照组相比，干预组中该指标降低的程度并不更大（在干预组中，从21.4例/1000患者日降至16.9例/1000患者日
21、；在对照组中，从19.0例/1000患者日降至163例/1000患者日）。虽然干预组中MRSA感染率的降低比对照组高2.98例/1000患者日（95%Q0.38-5.58）;然而，干预组中MRSA感染率的基线值高于对照组，因此研究结束时两组的感染率相当。目前尚未就这些措施对其他耐药微生物传播的影响进行评估。这项试验显示，普遍穿戴防护服和手套使医护员访视的次数平均减少了1次/患者，但并未增加患者不良事件。这与之前观察性研究的结果不同，之前的研究报道，采取普遍接触防护措施带来了不利影响，例如跌倒、褥疮及患者对治疗不满意的几率增加，而且有记录的护理安全性降低。目前尚不清楚接触隔离防护措施的长期后果。
22、另一项多中心研究观察医护人员的接触隔离措施；随着接触隔离的患者比例升高，医护人员对相关预防措施的依从性下降。研究发现医护人员依从性的临界点，即约40%的患者接受接触隔离时，医护人员会不依从接触隔离防护措施。在照护伤口引流而不能以包扎处理的患者时，应始终穿戴好手术衣和手套。而且，务必在离开病房之前或者离开病房后立即脱下手术衣和手套。还有一种可能有用控制措施，区域性集中照顾携带相同MORO的患者并为他们安排专门的护理人员。一次耐碳青霉烯类肠杆菌暴发中，只有在实行专人集中照顾之后才将此次暴发控制住。但应避免在单个病房照护携带多种不同类型MDRO的患者，因为导致耐药的基因可在不同种之间传播。去定植/患
23、者擦浴一我们建议对所有IeU患者每日用氯己定擦浴。多项研究证实，每日使用广谱消毒剂葡萄糖酸氯己定（Ch1.orhexidineg1.uconate,CHG）擦浴，可有效减少ICU患者的耐药菌相关HAI（BP,血流感染、UTI、手术部位感染和VAP）和定植。尽管其中一些研究存在局限性，但鉴于该措施可能有益、不良反应少和相对容易实施，我们仍推荐该措施。如果确实担心MRSA,可联合使用鼻内莫匹罗星。使用氯己定湿巾或氯己定浸泡过的毛巾用力擦拭患者下颌线以下的全部体表和皮褶，面部除外。大多数评估氯己定擦浴的大型试验都是使用氯己定湿巾。尚不确定用氯己定溶液浸泡过的毛巾擦浴是否同样有效，但这可能比使用成品湿
24、巾更可及，也更便宜。如果使用氯己定浸泡过的毛巾，则浸泡时不宜加水过多，以保持有效的CHG浓度（约4%）f注意不要打湿导管敷料，否则可能增加导管出口感染发生率。目前已证实可重复使用的浴盆是多重耐药微生物的储库，但尚不清楚在临床环境下其在传播此类病原体中的作用。虽然关于氯己定擦浴的研究结果略有差异，但基本上都支持该措施有效。一篇meta分析纳入了针对ICU患者的2项对照试验和10项观察性研究，发现与使用肥皂水擦浴或不擦浴相比，每日使用氯己定擦浴减少了医疗相关血流感染（OR0.44,95%CI0.33-0.59）o同样地，一项后来的试验纳入了超过7000例ICU和骨髓移植病房中的患者，发现氯己定使医
25、院获得性血流感染发生率下降了28%（4.8vs6.6例/1000患者日）。其中,凝固酶阴性葡萄球菌和真菌血流感染的降幅最大。部分研究显示氯己定擦浴有减少革兰阴性菌感染的趋势，但目前还需要检验效能更充足的对照研究，以更好地阐明氯己定擦浴对特定病原体感染的影响。目前也在危重症J科患者中对氯己定擦浴的作用进行了研究。一项大型试验纳入了超过6000例大于2月龄的儿科重症病房（PediatriCintensivecareunit,PICU）患儿，意向性治疗分析显示，每日氯己定擦浴组相比标准擦浴组的菌血症发生率下降，但差异无统计学意义（3.5vs4.9/：1.OOo日）。在符合方案分析的人群中,接受氯己定
26、擦浴的患者中菌血症的发生率较低（3.3例事件/1000日vs4.9例事件/1000日，校正RR0.64,95%CI0.42-0.98）o一项整群随机交叉研究纳入了9340例ICU成人患者，发现每日氯己定擦浴未降低医疗护理相关感染的发生率，但该研究中事件数非常少，所以不足以检出这种差异，因此可推广性有限。一篇Cochrane系统评价纳入了该试验和另外7项试验,共纳入超过24,000例患者，发现氯己定擦浴减少了医院感染（率差为1.70例/1000患者日，95%Q0.12-3.29）和死亡（ORO.87,95%CI0.76-0.99）,但认为该证据的质量非常低。常规使用氯己定擦浴和一日2次莫匹罗星去
27、定植，可以减少ICU中的MRSA相关血流感染。一项纳入超过74,000例患者的大型多中心试验显示，常规用氯己定和一日2次鼻内莫匹罗星去定植减少了临床培养的MRSA阳性结果和总体血流感染（与基线相比，HR分别为0.63和0.56）,改善程度优于筛查隔离（HR分别为0.92和0.99）和针对携带者的去定植（HR分别为0.75和0.78）。预防1例MRSA感染和1例血流感染所需去定植的患者数分别为181例和54例。然而，去定植同时使用了氯己定和莫匹罗星，因此该研究中的临床效果不一定完全归因于氯己定。虽然美国医疗保健研究与质量管理署的指南推荐常规用氯己定和莫匹罗星去定植，但我们尚不清楚这是否比单用氯己
28、定更有效，因此不推荐常规使用该策略，但推荐用于针对性减少金黄色葡萄球菌定植和/或感染。文献报告的氯己定擦浴相关不良反应非常少，主要为轻度皮肤反应，而且该措施相对便宜。然而，需要注意氯己定耐药的出现。一项为期4年、纳入两家拥有15张床位的ICU的研究发现：采取以氯己定为基础的体表抗菌方案使MRSA的传播减少了70%,但未减少携带qacA/B基因（质粒携带基因，编码多药物外排泵,可导致氯己定耐药）的菌株的传播。在皮肤、肠道和环境中的微生物（包括金黄色葡萄球菌）中，也产生了对三氯生（某些抗菌月巴皂中的原料）的耐药性。消化道和口咽部去污染一消化道和口咽去污可减少相应部位的微生物定植，有学者建议用该方法
29、来减少危重症患者的感染。现已证实，在荷兰这个基线抗菌药物耐药水平较低的国家，ICU患者接受选择性口咽部去污染（se1.ectiveoropharyngea1.decontamination,SoD）和选择性消化道去污染（SeIeCtiVedigestivedecontamination,SDD）的处理，使死亡率轻度降低。但这些干预措施尚未在荷兰以外地区取得广泛支持，因为尚未在抗菌药物耐药水平为中等至高的ICU中观察到采用这些措施有益处。而且,尚不确定SoD和SDD对出现抗菌药物耐药性的长期影响。几项研究表明，SoD和SDD均可降低抗菌药物耐药水平较低ICU中患者的死亡率和菌血症发生率，但总体获
30、益较小。去污染的方法包括：口咽部使用抗菌剂（如氯己定）去污染；在口咽使用非吸收性抗菌药物进行SOD;非吸收性抗菌药物在口咽局部使用并口服，还可在此基础上给予静脉用抗菌药物，而进行SDDo研究包括：一项meta分析纳入了在ICU患者中评估去污染方法的随机试验，发现与标准治疗（不进行去污染）或安慰剂相比，进行SOD的患者死亡率降低（OR0.85,95%CI0.74-0.97）与标准治疗（不进行去污染）或安慰剂相比，进行SDD的患者死亡率也降低（OR0.73r95%CI0.64-0.84）o上述meta分析纳入的患者,约有一半来自荷兰一项针对ICU机械通气患者的整群随机试验；在这项试验中，通过局部用
31、妥布霉素、粘菌素和两性霉素B进行SOD,进行SDD的方法为妥布霉素、粘菌素和两性霉素B局部给药和通过鼻胃管给药，并静脉给予4日头抱嘎胎。干预措施并未大幅降低28日粗死亡率（SOD、SDD和标准治疗组的该死亡率分别为26.6%、26.9%和27.5%）,但在校正分析中，与标准治疗相比，接受这些干预措施（SOD和SDD）的患者死亡率更低。对该试验进行的一项后续分析发现，SOD和SDD还可使菌血症的发病率降低,使呼吸道高度耐药菌的定植率降低。监测一在整个医疗机构中及在特定病房中对多药耐药菌感染监测，对早期识别并控制耐药菌的流行性暴发及区域性患病率的增加至关重要。应对多药耐药菌（如，MRSAxVRE、
32、耐碳青霉烯肠杆菌）分离株的发病率和患病率进行监测，还应将所得数据通过一种易于理解的方式传达给在ICU工作的护士和临床医生。对同一ICU中不同时期的数据及同一医院中不同病房的数据进行比较有所帮助。美国NHSN也提供了不同医院间发病率和患病率的比较数据。比较不同机构的发病率和患病率，有助于识别出问题持续存在的医院或病房，也有助于评估旨在控制地方性和暴发性耐药微生物出现频率的干预措施的有效性。为确保成功，阳性监测培养结果应与有效的标记系统及已建立的医疗机构内部和与附近机构的交流途径相结合。理论上说，该做法可降低患者间的传播率。主动培养监测（即，筛查患者是否存在耐药微生物的无症状性定植）的使用广泛，但
33、在控制ICU中某些耐药病原菌的传播方面，可能不如全面去定植有效。上述大型多中心试验证明了这一点，在该试验中，与筛查MRSA并隔离携带者相比，全面采用氯己定擦浴加鼻用莫匹罗星使MRSA临床分离株和任何病原体导致血液感染的发生率降低的幅度更大。在该研究之前，并不清楚针对MRSA进行全面主动监测培养的效果，下述结论不一的研究证实了这一点：一项随机组群试验纳入了入住18个ICU的9000多例患者，结果表明，与已有方法相比，进行MRSA监测培养并扩展使用屏障防护措施（即在等待主动监测培养结果的过程中，全面采用手套防护措施）不能有效降低MRSA的传播。该结论令人惊讶，因为监测培养识别出了数量可观、其他方法
34、无法识别的定植患者亚组。研究者推测，可能需采用其他一些干预措施，如抗菌剂擦浴和改善对环境的去污染。这项研究的局限性包括：主动监测培养的周期较长且屏障防护措施中遗漏穿戴手术衣。一项退伍军人事务部（VeteranSAffairszVA）全系统范围质量改善计划纳入了150家医院中的近200万例患者，该计划实施了MRSA捆绑项目（包括全面进行MRSA监测、对定植或感染患者采取接触防护措施、用手卫生、变更医疗机构的制度）。该项目实施期间，ICU的医疗护理相关MRSA感染率下降了62%（从1.64例/1000患者日降至0.62例/1000患者日），普通病房中该感染率下降了45%（从0.47例/1000患者
35、日降至0.26例/1000患者日）。然而，由于该研究未设置对照组,无法确定MRSA监测是否与观察到的感染率下降存在因果关系。然而，主动监测依然是控制医疗机构中其他病原体（如，VRE和耐碳青霉烯类肠杆菌）传播的重要措施。此外，对于此类病原体，去定植可能不实用或无效，因此主动监测和对携带者采取严格接触隔离仍然是限制其传播的重要手段。艰难梭菌的无症状携带者筛查引起了人们的关注,但尚无确凿数据。目前没有可靠的监测技术能用于检测铜绿假单胞菌和/或鲍曼不动杆菌的携带者。针对设备的策略一预防感染和缩短患者的住院时间可减少抗菌药物的使用并降低耐药菌感染或定植的风险。限制中心静脉导管、膀胱导管及气管内插管的不必
36、要使用，可降低感染率、减少抗菌药物的使用并降低抗菌药物对定植细菌的选择压力。临床医生应每日评估是否需继续使用这些侵入性设备。另外，由于ICU中大量的多重耐药菌感染与留置设备有关，采用针对此类设备放置和维护的策略及其他辅助措施可有效降低CAUTI、VPA俵1)及血管内CRBSI的风险(表2)o环境净化一与医院中的其他地方一样，在ICU中，环境净化、消毒和灭菌是预防和减少患者感染的基本重要措施。目前仍处于试验阶段的新型环境净化技术包括紫外光灭菌灯和过氧化氢蒸汽净化设备，将来这些技术可能有助于降低细菌定植压力。但这些新技术不能取代必需的恰当人工终末清洁措施，在每个ICU中均应有书面方案确保这项措施的
37、实施，还必须定期监测遵守该方案的情况。小结感染在ICU中尤其常见，原因包括：ICU中的患者很可能存在慢性疾病和急性生理功能紊乱、留置导管很常见，以及抗菌药物的选择压力及细菌定植压力增加导致越来越多地分离出难以根除的多重耐药病原体。在ICU中，最常分离出的广泛耐药及多重耐药病原体包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产超广谱内酰胺酶(ESB1.)的肠杆菌。耐碳青霉烯类肠杆菌的感染率也在不断增加。共存疾病、长期住院、频繁接触医护人员、留置导管及使用抗菌药物均可增加多重耐药病原体的定植和感染风险。感染此类病原体可增加患者的死亡率
38、、住院时长和医疗费用。少不必要的住院治疗和干预措施，是防止ICU中耐药微生物感染和传播的重要措施。充分且标准化的环境净化和消毒方法，也是已确定的限制多重耐药微生物传播的措施。降低定植压力的更有力感染控制措施包括：安排专门人员集中照顾患者、氯己定擦浴、选择性去污染、主动监测某些病原体和减少导管的使用。严格、谨慎地使用抗菌药物(经常作为全医疗机构抗菌药物管理计划的一部分实施)可降低催生耐药菌株的选择压力o用手卫生等感染控制措施可阻止多重耐药微生物的传播。我们建议对所有ICU患者每日用氯己定擦浴(Grade2C)o每日采用氯己定擦浴可降低耐药微生物和其他微生物定植和感染的风险，且不良作用非常少。此外，与主动监测策略相比，该措施可能更有效地控制某些感染。ICU中最常见的感染是那些与留置设备有关的感染,即导道相关泌尿道感染(CAUTD、呼吸机相关肺炎(VAP)及血管内导管相关血流感染(CRBSI)。除尽量减少留置设备的使用外，针对留置设备放置和维护的某些策略也可降低感染的风险。
