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1、2023重症患者EIT的治疗进展和展望（全文）1 .背景电阻抗断层成像（E1.ectrica1.impedancetomography,EIT）是一种新的无创、无辐射、床旁影像和监测工具，可以可视化评估呼吸，评估局部通气和灌注的分布，进一步进行床旁呼吸的个体化管理。这个工具可以提供其他方法不能获得的生理学资料,有时可以免去CT检查和相应的转运和辐射风险。最近，研究逐渐定义其在成人ICU中的作用，使EIT逐渐成为重症医师手中重要的工具。2 .EIT的基本原理EIT包括胸带，共32个电极,连接在操作监视器上（图Ia1在呼吸周期中，肺泡拉伸变薄后阻抗下降，EIT能发现膨胀的改变（图Ib%这样可以提供
2、良好但短暂的空间分辨率。局部精准的定位能力有限，因为每秒图像可达50张,与视频相近。E1.T可以发现局部的不均一性包括摆动呼吸，和同时存在的过度膨胀和不张，可能被呼吸机的节律掩盖（如气道压和潮气量I采用相似的原理，通过暂停呼吸周期，给予IOmI高张盐水，EIT可以发现血流的分布。验证发现，E1.T测量可以准确评估潮气量，对通气分布的评估与CT具有可比性，对呼气末肺容量的评估与氮气洗出法（nitrogenwashout）具有可比性。采用EIT可以获得各种参数，包括整体不均一指数（获取局部通气分布的不均一性），局部通气延迟（暂时的不均一性），动态的相对局部应力（潮气量阻抗/呼气未非阻抗），上述这些
3、参数与10例CoV1.D患者的病程具有相关性。3 .确定适宜的PEEPEIT可以明确局部的过度膨胀，很多研究利用EIT做呼吸衰竭，特别是ARDS患者的PEEP滴定。挑战就是对于重力倚赖区不张的肺最大化复张，对于非重力倚赖区的腹侧肺最小化过度膨胀，因此避免呼吸机相关肺损伤和血流动力学影响。Costa等在最大化肺复张后的PEEP递减滴定时，首先应用EIT明确了潮气量顺应性的改变（采用EIT衍生的潮气量和呼吸机衍生的驱动压），提出PEEP增加后顺应性下降是由于过度膨胀，PEEP降低后顺应性下降是由于萎陷,理想的PEEP是过度膨胀和肺不张最小化（图2I尽管设想过度膨胀和萎陷同样有害，也有学者不同意。2
4、019年，有学者在55例重度ARDS的患者中采用Costa方法比较了EIT指导的PEEP滴定和静态压力-容量曲线法。结果2h后，EIT组患者的PEEP更高，顺应性更好，驱动压更低，住院生存更好。2021年，一项类似的研究纳入了87例中-重度ARDSA患者,结果EIT指导的PEEP滴定组患者PEEP更低、驱动压更低，住院生存更好。研究中最佳PEEP的差异仅仅体现了每组患者最佳PEEP的差异，提示EIT可以指导适宜的PEEPo采用EIT设定PEEP的替代方法是在复张后维持呼气末肺容量的10%,和ARDSnet表格法相比，可以改善ARDS患者驱动压。上述两种方法比较后发现，设定的PEEP水平无显著差
5、异，但是在3例患者差异明显，提示应该进一步研究。4 .肺挽救团队和肥胖2014年，麻省总医院的肺挽救团队(1.ungRescueTeam,1.RT)将EIT纳入了多模式方案中，包括食管测压和床旁心脏超声指导通气治疗，特别是对肥胖ARDS患者的复张和PEEP滴定。而肥胖ARDS患者的未知肺弹力和胸腔压力增加使适宜PEEP不确定，很难推算，经常需要高的气道压力。2019年的一项研究中对14重度肥胖ARDS的患者比较了ARDSNet和食管测压和1.RT方法滴定PEEPz以达到最佳呼吸系统顺应性。1.RT组肺的过度膨胀和萎陷最少，顺应性最好，氧合最好。回顾性分析发现，1.RT方法在指导I治疗方面CU安
6、全、有效，对于BMI35kgm2的患者获得更高的PEEP而不产生血流动力学不稳定和肺过度膨胀，对于BMI40kgm2的患者改善生存，28d病死率31%vs.16%,1年病死率41%vs.22%,减少BMI30kgm2的患者对于ECMO的需求。这个有说服力的资料支持EIT在个体化通气管理方面甚至对于病死率方面的益处。5 .通气不协调2013年,研究发现EIT可以发现肺损伤患者的呼吸摆动，原因在于自主呼吸努力导致。这种可能有害的现象只能通过像EIT这样的技术发现，即随着时间肺膨胀的局部变化，而不是被整体呼吸机指导的参数掩盖。2018年发现高PEEP策略可以减弱呼吸摆动。目前正在评估EIT为基础的呼
7、吸摆动测量方法。呼吸叠加是另一种呼吸机不协调，可以导致有害的大潮气量,EIT可以捕捉到。考虑到EIT费时，而且呼吸叠加变异性大，因此EIT不大可能称为呼吸叠加的筛查工具，而是应用E1.T进行其他目的是偶然发现。6 .发现肺栓塞和通气-灌注匹配EIT评估灌注分布需要在呼气末注射IOmI高张盐水后进行电阻抗测量。EIT可以发现像肺栓塞（PE）时存在的局部通气-灌注不匹配，当然还需要前瞻性研究来验证。在一项包括68例低氧血症的患者，11例为PEo采用最大阻抗的20%作为截尾值来定义通气和灌注,可以发现分流、死腔等。弥漫，的市病变的患者没有通气-灌注缺陷。1例血胸患者存在通气和灌注缺陷。肺栓塞的患者死
8、腔通气更多，通气-灌注不匹配恶化，肺内分流减少。该组患者中，死腔通气截尾值30%,发现PE的敏感性是91%,特异性是99%无论局部通气如何，CT都能发现和定位血管梗阻，而EIT不能区分血管内和血管外的灌注受损。Err低估通气减少区的灌注减少，即使是PE导致的灌注缺损，而通气缺损是由于其他原因导致。EIT的益处是床旁可应用，没有射线，不需要造影剂。因此，即使EIT对于PE的诊断不能等效，对于不稳定的患者也可以提供个体化决策的有益信息。止矽卜，通过降低死腔通气的截尾值比例，改善敏感性，降低了特异性，EIT可以排除PEo在将EIT广泛用于PE的诊断流程前还需要进一步的研究。最近,EIT用于定量ARD
9、S患者的通气-灌注不协调，而严重不协调与病死率相关。7 .CoV1.D-19应用COVID的流行产生了更多包括之前EIT的研究结果,可能扩大了用于ARDS的范围。7.1 PEEP在一组15例COVIDARDS的患者,平均BMI=30kgm2,EIT为基础的PEEP选择与ARDSNet的PEEP表格法相关性好，没有血流动力学不稳定或气胸。在另一组BMI30kgm2的患者，除3例以外，EIT为基础的PEEP选择与ARDSNet的PEEP表格法相似。这些研究提示COVIDARDS患者生理学的可变化性，提示个体化滴定比依赖ARDSNet表格法可能更合适，但是需要进一步研究。7.2 肺灌注曾有报道，对于
10、插管俯卧位的COVIDARDS患者，根据通气不均一和通气-灌注不协调,连续应用EIT诊断和启动PE治疗,患者后期经CT确诊，对于资源紧缺的患者，转运存在感染播散的风险，此外还有辐射的问题，因此E1.T是一种有价值安全的替代措施。7.3 新的应用一项观察性研究，5例患者采用EIT滴定PEEP,侧卧位后减少局部肺的过度膨胀和萎陷，改善右-左通气的不对称。另一项研究中10例未插管的COVIDARDS患者,在插管前，通过持续气道正压，单侧PEEP逐渐下降（从12下降至6mmH2O）,采用EIT测量呼气末肺阻抗的改变。当PEEP下降后阻抗改变40%的患者最终应用CPAP无效,需要插管,没能存活。那些阻抗
11、改变50%的患者不需要插管而且存活。提示Err具有预后预测作用，发现那些患者可能受益于早期插管。8 .其他及展望8.1 可复张性两项采用EIT的研究发现仰卧位时潮气量不均一,而俯卧位后潮气量均一。ARDS患者俯卧位病死率改善的可能机制是通气均一性和肺顺应性的改善,而Err可能有助于预测哪些患者受益于俯卧位。目前这个概念还不成熟。8.2 呼吸机撤离EIT已经用于监测自主呼吸试验（spontaneousbreathingtria1.s,SBT2019年一项观察性研究采用EIT监测30min低PEEP的SBT和通过SBT后即拔除气管插管后的一段时间。结果通过和未通过SBT患者的潮气量或动脉血气无显著
12、差异，但是未通过SBT的患者潮气量阻抗和基础的不均一指数显著下降，提示EIT肯恩作为预测SBT成功的指标，并作为拔管后的监测工具。8.3 VV-ECMO时肺的监测有研究评估了VV-ECMO进行超保护呼吸机设置时的通气分布。选择最佳PEEP可以最小化萎陷和过度扩张，但是没有研究PEEP选择对于ECMO预后的影响，或其他方法设定PEEP的影响。一项研究发现ECMe）患者俯卧位的益处。21例患者由仰卧位改为俯卧位后，EIT发现最佳中位PEEP下降了4cmH2O,60%的患者静态顺应性改善3m1.CmH20。8.4 发现移植后肺动脉梗阻报道EIT用于观察移植后肺灌注,通过经食管超声证实为重度吻合梗阻。
13、8.5 发现气道闭合2018年有研究组报道ARDS合并气道闭合常见且容易漏诊，呼气末屏气测量的内源性PEEP常低于维持气道通畅的水平，后者通过低流速压力容量环可以发现。另一个研究组报道EIT也能够发现气道闭合。8.6 吸引或通气中断后的去复张EIT能够发现肺容量的快速变化，用于发现气道内吸引或通气中断后的容量缺失。EIT后续也用于比较开放和闭合吸引。8.7 胸腔积液EIT也可以发现胸腔积液。还有用EIT发现胸腔穿刺的效果。超声是诊断胸腔积液和发现胸腔穿刺可能性的首选，但是对于诊断不确定的病例，EIT仍有意义。8.8 气胸EIT可以发现少至20m1.的气胸。报道在肺复张时，EIT可以发现气胸，从而进行快速干预。尽管超声和胸部X线可以快速发现气胸，EIT在肺复张时的监护可以方便肺复张安全的进行。8.9 对于胸部理疗的反应一项研究发现，EIT可以发现高频振荡通气后的疗效。
