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1、品管圈(QCC)活动成果报告书改善主题：提高内分泌科病人满意度活动单位：XX医院内分泌科活动期间：20XX年12月-20XX年5月一、圈的介绍（一）圈的组成圈名：雁行圈成立日期：20XX年12月成员人数：15人平均年龄：34岁圈长：XX辅导员：XX所属单位:XX医院单位分机：64041990-2928圈员：主要工作：以“一切服务于病人”为宗旨，着力提高医疗服务质量，提高内分泌科住院病人的满意度。活动期间：20XX年12月至20XX年5月具体指标：秉承“一切为了病人”的中山精神，完善内分泌科工作流程，方便患者检查与治疗，注重人文关怀，加强患者入院宣教利糖尿病教育，提高患者满意度，带动医疗质量改善
2、。（二）圈名意义：“雁行圈”取自经典的“雁行理论”。借雁群“人”字南飞，暗喻团队协作的的伟大力量。群雁目标一致，翻越穷山峻岭，代表了一种同心协力、团结互助的决心。以合作取代孤立，一起创造整体最大的工作价值。“雁行圈”的每一位圈员,会像雁群一样，怀着“全心全意为病人服务，提高住院患者满意度”这同一目标共同努力。（三）圈徽意义：圈徽的背景取“朝霞染尽千层嶂，青山碧水映蓝天”的意境，象征蓬勃向上的生命力和无限的可能和希望。人字形雁群：代表了每一名圈员，团结协作，互相扶持，向着共同的目前奋进。“雁行圈”同仁用自己的热情、执着，团结一致，共同追逐“为病人提供优质服务”的理想。（四）圈活动特点：雁行圈以群
3、雁南飞、互利互助的理论为指导，在整个QCC的过程中，发扬团结协作，共同进步的精神。集团队的智慧，达到最佳的结果。因团队而自豪，以奉献而己任！”（一）选题过程:主题评价题目上级政策二、主题选定重要性迫切性圈能力总分F提高临床路径入径率减少慢性病漏报率提高糖尿病自我检测依从性提高住院患者准时注射胰岛素率4.333.823.123.0014.2732.332.291.822.418.8662.333.002.823.0011.1653.003.713.473.5913.764提高住院病人3.674.294.183.9416.081满意度提高医护人员洗手依从性评价说明4.333.353.123.591
4、4.392分数/人数1重要性次重要重要极重要性切切切切迫迫迫次迫极圈能力0-50%51-75%76-100%少 31FI二 1二次相极注：以评价法进行主题评价，共15人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低。（二）本期活动主题：（主题说明）提高住院病人满意度（三）名词定义：满意度：以住院病人出院时填写的满意度调查表为查检表，将“非常满意”作为10分，“满意”作为5分，“一般”作为O分来量化满意度这个指标，取每周平均满意度分数。（四）选题理由：1 .对同仁而言：提升个人业务水平.?提高服务质量?以患者的反馈为标善督促个人专业水平和医德医风的提升22 .对院方而言：提高患者对医院的满
5、.意度2保障医院的品牌效应利壬医院的长远发展一3 .对患者而言：方便患者住院各项检查和治症,提高患者自我菅理的意识和能力?更大程度解决患道的问题一三、活动计划拟定XX内分泌科28病变雁行圈活动计划拟定表12月I月2月3月4月5月品管手法主要负责人34123451234I234123451234品管圈课程介绍Pa选择执行单位I1.B1.选出小组成员并推选圈长选出圈名及圈徽21主题选定1纸片式头脑风暴、评价法XX2活动计划拟订2甘特图前期历史资料XX3现状把握I流程图查检表、柏拉图4目标设定柱状图5解析工鱼骨图曼陀罗法6对策拟订,1.9脑力激荡7对策实施与检讨E小组讨论推移图8效果确认CIII柏拉
6、图9标准化3小组讨论10检讨及改进A小组讨论资料整理及发表aII小组讨论注:表示计划线，表示实施线表示召开品管会议（地点:8号楼3楼示教室）四、现况把握（一）与主题相关之工作流程图病人出院（二）数据收集结果之分析20XX年1月日20XX年1月XX内分泌科患者满意度调查情况如下:2OXX年1月日20XX年1月XX内分泌科患者满意度调查项目缺点数累计百分比0%医生对治疗方法的解释1937.25%护士健康宣教和解释1974.50%医护人员对隐私权等权益的维护380.39%护士的护理技术284.31%医生的医疗技术288.23%护士巡视病房情况292.15%医生的服务态度194.11%医生巡视病房19
7、6.07%护士的服务态度198.03%护士即使应答处理1100.00%（三）改善前柏拉图XX内分泌科患者满意度改善前柏拉图 weIwntFAf1.wartRrevMiniirf mv Raat aarmtr t mi m一.一IM.M一一对策处置：（A1、制作内分泌轮转医生的手册期件一）2、对轮转医生发放手册，帮助其尽快掌握专科知识点3、定期考核4、轮转手册对策实施效果良好，经过考核轮转医生对内分泌科专科知识掌握程度上升。C，时策效果确认：十数据时间为20XX年3月至20XX年4月）1、内分泌科轮转医生自我评估分（总分50分）由改善前22.73分上升至改善后的47.92分鸵转手册设用,后轮耗来
8、生n我律佑M405022.7120&a）2、患者的满意度失分，由改善前的12.1分下降至改善后的10.3分轮的手册蜕用前后同力淌意度失分情况U.1U11311103IO9S10.3改善前改善后对策三对策名称制作“入院前告知书”问题点部分患者对住院后的诊疗活动存在不满意之处主要原因疾病本身特点及转归的限制，使得疾病只能控制，不能治愈；部分疾病的治疗措施存在不良作用；改善前：门诊患者量大，每个患者就诊时间有限，对于部分患我科特有疾病需收入院患者，入院后可能接受的特殊检查、治疗，以及在诊疗过程中可能出现的与健康、经济等相关的后果无法充分告知，患者对于医生的诊疗建议无法结合自身条件和意愿进行权衡选择。
9、对策内容：制作我科常见病（如糖尿病，甲亢，高血压原因待查等）患者入院前告知书，内容包括入院目的，诊疗效果，可能预后，注意事项，预计住院时间和预计住院费用等。r对策实施：负责人：实施时间：20XX-03-19-20XX-03-25实施地点：内分泌科门诊入It1 .粤客侬MXABMe舫&fcMM*44AaA2 3v.et.*M.*tt外仲他.双水平詹JFh43 .工用9费”上奴工，久事之内Qit若。入我今“书入足婚：价向a*泊Ih内体夕.Httni:1.rtfM.-2-4R4Sf1.tA*Xft*:14fftMtnM.M*ettti.2.*HttMHf44n(iahe.对策处置：，1.制作我科常见
10、病（本次疝遍尿病、甲状腺功能亢进和高血C%策效果确认：T妥计数据时间为20XX-03-19-20XX-03-25）压原因待查三中疾病）“入院前告知书”（见附件二、三、四）；2 .门诊医生向拟收入院患者发放相应告知书，帮助其尽快了解随后诊疗中患者可能面临的问题。3 .入院告知书对策实施良好，告知书发放后患者对入院后的各种事项了解程度都有所上升。2、患者住院满意度扣分从改善前10.3分下降至6.5分：对策四对策名称：制定患者胰岛素注射教育流程问题点：患者住院期间胰岛素注射技术掌握不全面主要原因：无流程，胰岛素注射技术教育不及时，有患者出院时才临时指导胰岛素注射，导致患者并不一定能完全掌握胰岛素注射
11、技术改善前：对策实施：无胰岛素注射教育流程负责人:1、实施时间：20XX-03-19-20XX-03-25部分患者直到出院当日才临时指导2、3、胰岛素注射实施地点：内分泌科病房无对患者自我注射的评估及反馈对策内容:1、制定患者胰岛素注射教育流程2、对于胰岛素治疗的患者护士应严格按流程逐项指导患者,3、按流程对患者自我注射进行评估及反馈对策处置：1、确定患者胰岛素PD对策效果确认:CT1一 ：注射教育流程（统计数据时间：20XX-03-26（如附件五）20XX-04-01)2、按胰岛素注射流程护土逐项完成，并1、责任护士对胰岛素注射技术宣教不及签名时率，由改善前的42.5%下降至改善后3、出院前
12、对患者或者家属自我胰岛素注的21. 7%射进行评估及反馈（如附件六）4、胰岛素注射教育流程对策实施效果良好，护士指导胰岛素注射实行标准流程,延迟率大大降低。2、患者的不满意失分，由改善前的10.3分下降至改善后的6.5分渣H实前后星甘加意度失分况对策五对策名称：制作“质量持续改进宣传栏”问题点：1 .患者对满意度调查表的填写方法不明，填写时比较随意。2 .对满意度不理想的项目不知如何改进主要原因：1 .病人评价时比较主观随意。2 .不知平时不足之处，难以改进改善前：1患者对满意度调查表的填写方法对策实施：负责人：XX、不明，填写时比较随意。实施时间：20XX-32620XX-4-1.2.调查后
13、，对于满意度不理想的项目只知道评分，而不知具体原因，不利于工作的改进。对策内容:1、对患者宣传我科开展的质量持续改进活动。2、介绍满意度调查表的填写注意事项,对于满意度不理想的项目希望患者填写不足原因，以利改进。3、建立医患交流专栏，沟通医患意对策处置:1、建立质量持续改进宣传栏，建立医患交流栏（如右上图）2、3、实施地点:图震旦大学附属中山赛院内分涕科DPCA对策效果确认:宣传栏质量持续改进介绍（如附件七）建立患者满意度填写方法（如附锦旗及表扬信：由20XX年共10份,平均每月0.83份，增加至20XX年4月共6份（4封表扬信，2面锦旗）。件八）宣传仁设置前E月收表场信/情双U4、满息度扣分
14、明显下降，表扬信和10锦旗数目大幅度增加。H2Oa0MHHHIMHtfana2.患者的不满意失分，由改善前的6.5分下降至改善后的4.1分宣传利母置0后息舍满意度失分情况7I2:二a直伸改后对策六对策名称：制定熟悉责任护士流程问题点：患者不熟悉责任护士主要原因：介绍时病人不在床位，平时与患者沟通欠缺，导致不熟悉改善前：部分患者对责任护士不熟悉，不知晓；无责任护士自我介绍流程。对策内容：1、改变交班模式，由责任护士与夜班护士进行床旁交班，并主动关心病人；2、每天早晨进入病房，自报姓名展示胸牌自我介绍；3、早晨未介绍到的患者，巡视病房时再进行自我介绍对策实施：负责人：实施时间：20XX-03-26
15、-20XX-04-01实施地点：对策处置：1、制定熟悉责任护士流程（如附件9）2、住院期间进行反馈，以了解患者对责任护士的知晓率；3、制定熟悉责任护士流对策效果确认：（统计数据时间：20XX-04-02-20XX-04-08）1、患者对责任护士的不知晓率，由改善前的32.1%下降至改善后的2.9%程对策实施良好，患者对责任护士的知晓率提高1、程女薛前后也不对费任妒卜的小IU1.m)sxmSOjOS25j0%20j0%15j0IOjOH5JOOH2、病人的不满意失分，由改善前的6.5分下降至改善后的4.1分。流用实it他后患布法心度失分情况九、效果确认（一）有形成果1 .改善前、中、后数据项目改
16、善前改善中改善后20XX年1月20XX年320XX年4调查日期20XX年12月月月资料来源住院病人满意度调查表调查总人数30份30份30份数据12.110.34.12 .改善后柏拉图XX内分泌科患者满意度改善后柏拉图3 .成果比较改善前柏拉图改善后柏拉图4.目标达标率目标达标率二(改善后一改善前)/(目标值一改善前)X100%达标率=(4.1-12.1)/(4.8-12.1)X100%=8/7.3=109.6%5.进步率进步率二(改善前一改善后)/改善前XIO0%二(12.1-4.1)/12.1X100%=66.1%（二）无形成果泽格加日活动前活动后活动成*TM1.目合计平均合计平均一1解决问
17、题能力322.4664.42.0t2个人素质修养422.8634.21.4t3责沟通协调能力372.5664.41.9t4责任心432.9694.61.7t5自信心362.4664.42.0t6团队合作能力372.5704.72.2t7品管手法掌握程度241.6634.22.6t8积极性372.5654.31.8t注：由圈员15人评分，每项打分厂5分，每人最高5分、最低1分，总分为75分。雁行圈无形成果雷达图十、标准化（一）标准作业书类别：口流程改善作业名称：编号：内分泌护理-01提升质量制作内分泌科各检查地点的口健保行政医院简易地图作业程序书主办部门：口临床路径内分泌科一、目的：通过制作内分
18、泌科各检查地点的医院简易地图，将地图张贴并发放给病人，主动指导病人检查地点及合理安排检查路线，提高病人的满意度二、适用范围：所有医护人员皆适用三、说明：（一）作业程序（流程图）（二）作业内容1.0简易地图制作内分泌科各检查地点的医院简易地图简易地图张贴在每间病房的醒目位置2.0简易地图使用指导发放纸质版地图给检查项目多的病人及新入院病人指导病人如何按简易地图查找到要去的检查地点并予合理安排路线3.0责任护士指导检查责任护士主动向病人介绍并合理安排检查时间和路线，告知检查注意事项4.0实施效果反馈发放住院期间总体的满意度调查表，获取满意度的变动信息，判断实施效果的成效()使用图表本作业程序使用C
19、检查地点的医院简易地图四、注意事项：自制的内分泌科各检查地点的医院简易地图张贴在病房的门后。若发现脱落、损毁,及时修正。各检查地点有变更时，重新制作简易地图并张贴。五、附则：(-)实施日期制作内分泌科各检查地点的医院简易地图作业程序书在20XX年4月正式全面实施。(二)修订依据若工作流程有所更动或人员变更时，则本标准随时修正。修订次数：核定审核主办人修订日期：制定口期：20XX年4月10制作内分泌科轮转医生手册5。定期考核十、标准化（二）作业标准书类别：口流程改善提升质量口健保行政口临床路径作业名称：帮助轮转医生尽快掌握专科知识编号：内分泌科-01主办部门：内分泌科一、目的：制作内分泌轮转医生
20、的手册，内容包括内分泌科住院医生的工作制度，内分泌科轮转要求掌握的专科知识点，各种常见疾病的入院常规，已经在内分泌科开展的临床路径,帮助轮转医生尽快掌握专科知识。二、适用范围：内分泌科轮转医生皆适用。三、说明：（-）作业程序（流程图）（二）作业内容1.0制作内分泌科轮转医生手册按轮转要求制作轮转医生手册，内容包括内分泌科轮转基本知识点、糖尿病入院诊疗常规、甲亢入院诊疗常规、住院医师教学质量管理、内分泌科住院医生工作制度、内分泌科综合班守则、病房急危重病人收治流程、内分泌科病程录和出院小结中注意事项、内分泌科血糖仪管理规程、内分泌科临床路径相关规章制度等内容。2.0新进轮转医生轮转医生新进病房。
21、3.0发放内分泌轮转医生手册由高年住院医生对轮转医生发放内分泌科轮转医生手册。4.O督促轮转医生认真学习由主治医师和高年住院医师督促轮转医生认真学习。5.0定期考核每月定期对轮转医生进行专科知识的考核。（H）使用手册表格本作业程序使用内分泌科轮转医生手册，如附件所示。四、注意事项：1 .新进轮转医生时，及时发放。2 .I内分泌科轮转医生手册由高年住院医生保管，及时印刷。五、附则：（一）实施日期在20XX年04月正式全面实施。（二）修订依据若工作流程有所变更时，则本标准随时修正。修订次数：核卞审主修订日期：办制定日期：20XX年04月定华核人十、标准化（三）作业标准书类别：流程改善口提升质量口健
22、保行政临床路径作业名称：糖尿病、甲亢同位素治疗、高血压待查入院前告知书编号：内分泌科-02主办部门：内分泌科一、目的：针对内分泌科常见3种疾病的患者对住院流程、目的、可能采取的诊疗措施及这些诊疗措施可能出现的不良事件，大概花费等，形成文字，在患者入院前告知，使患者对住院的大概有所了解，以住院提高患者住院满意度。二、适用范围：所有内分泌科医生。三、说明：（一）作业程序（流程图）_C21拟收入院患者二（二）作业内容1 .门诊符合住院指征的患者，拟收入院。包括糖尿病、甲亢拟行同位素治疗者、高血压原因待查者。2 .向其出示入院前告知书包括住院目的、预期效果、可能的风险、费用等3 .如果患者理解并同意住
23、院门诊医生开住院单、嘱患者办理相应住院手续。如果患者不能理解，或不能接受住院诊治预期效果或可能的不良反应，则暂缓住院。4住院后首诊医生可确认患者是否接受入院告知书如果还有不理解之处可再次解释，待患者理解并同意之后再进行随后的诊疗活动。（）使用表格本作业程序使用入院前告知书，如附件所示。四、注意事项：一些对住院诊疗效果预期不合理的过高，及不能接受可能伴随的治疗风险的患者，建议不要勉强住院。五、附则：（一）实施日期入院前告知书在20XX年04月正式全面实施。（二）修订依据若疾病诊疗规范变更时，则本告知书内容随时修正。修订次数：核定审核主办人修订日期：制定日期：20XX年04月十、标准化（四）作业标
24、准书类别：流程改善口提升质量口健保行政口临床路径作业名称：制定患者胰岛素注射教育流程编号：内分泌护理-02主办部门：内分泌科一、目的：根据患者胰岛素注射教育流程，指导患者或家属胰岛素注射，使患者或家属出院前全面掌握胰岛素注射技术，提高患者满意度二、适用范围：内分泌科所有护士皆适用三、说明：（-）作业程序（流程图）一一医嘱下达一二）2.0告知注射后注意事项3.0告知胰岛素的作用副作V4.0示教及模拟操作5.0指导患者自行注射6.0评估及强化指导7。考核_+_（二）作业内容80患者掌握1.O医嘱下达医生下达胰岛素治疗医嘱2.0告知注射后注意事项责任护士宣教胰岛素注射后注意事项及低血糖的症状3.0告
25、知胰岛素的作用副作用责任护士宣教胰岛素的作用时间、注射部位1JS野发因素及预防治疗_14 .O示教及模拟操作示教注射方法，包括胰岛素笔芯更换宣教注射注意事项及胰岛素保存方法指导患者或家属模拟操作5 .0指导患者自行注射在护士指导下患者或家属进行注射6 .0评估及强化指导评估患者或家属掌握胰岛素注射的熟练程度，不熟练者需再次强化指导，直至掌握7 .0考核自我胰岛素注射方法及笔芯更换操作考核胰岛素注射相关理论知识考核低血糖症状及处理的考核8.0患者掌握患者全面掌握胰岛素注射技术，护士长反馈患者意见（三）使用表格本作业程序使用患者胰岛注射教育流程如附件一所示四、注意事项：按胰岛素注射教育流程表，护士
26、逐项完成并签名五、附则：（一）实施口期患者胰岛素注射教育流程在20XX年4月正式全面实施（二）修订依据若工作流程有所更动或人员变更时，则本标准随时修正修订次数：核定审核主办人修订日期：制定日期：20XX年4月十、标准化（五）作业标准书类别：口流程改善提升质量健保行政临床路径作业名称：制定熟悉责任护士流程编号：内分泌护理-03主办部门：内分泌科一、目的：通过实施熟悉责任护士流程，让病人熟悉自己的责任护士，增加护患交流，提高病人满意度。二、适用范围：内分泌科所有护士皆适用。三、说明：（-）作业程序（流程图）（二）作业内容1.0床旁交接夜班护士、责任护士及护士长共同巡视病房进行床旁交班2.0自我介绍
27、1.责任护士取下口罩，面带微笑，展示胸牌主动进行自我介绍。出示胸牌一对一进行自我介绍。2.您好，我是您的责任护士*,今天您的床位由我负责，插床头名片卡。3. 0反馈入院介绍知晓度1 .您昨日刚入院，不知我们护士是否给您做了入院宣教。不知您现在对于呼叫器的使用、腕带作用及核对的方式，一日清查询、投诉电话、病人的权利与义务等是否己知晓2 .如有不清楚的进一步加强宣教，以便患者知晓上述规章制度4. O指导病人检查1 .指导患者检查，请让我看一下医生给您的检查预约单以便我帮您安排一个合理的流程2 .根据患者的实际情况安排检查，行动自如的患者给予划出检查单上的时间和地点，并给予一张病房自制的地图便于患者找寻检查地点。行动不便的患者给予联系接送组外出检查。5. O增加护患交流1 .您好，这两天我都是您的责任护士不知您是否认识我了，如果您有什么需要帮助的地方可以及时告诉我，对于我们给予您的药物、治疗、特殊检查、康复等健康宣教您还有不清楚的地方吗？2 .如有不足之处及时进行强化宣教，对于患者提出的困难及时给予帮助。6. O病人认识责任护士护士长询问及发放意见表反馈四、注意事项：如交接时患者不在，等其安返病房时再进行自我介绍，让每个包管患者认识自己的责任护士五、附则：(一)实施日期熟悉责任护士流程在20XX年4月起正式全面实施。(-)修订依据若工作流程有所更动或人员变更时，则
