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1、儿内科内分泌疾病诊疗规范2023版第一节先天性甲状腺功能减低症第二节甲状腺功能亢进症第三节矮小症第四节性早熟第五节中枢性尿崩症第六节先天性肾上腺皮质增生症第七节儿童1型糖尿病第一节先天性甲状腺功能减低症18-10编码】E03.101【定义】由于甲状腺先天性缺陷或母孕期饮食中缺碘所致甲状腺激素分泌缺乏或不足而引起的疾病，简称甲低。【病因】1.原发性甲低（1）甲状腺缺如、发育不良或发育异常。（2）甲状腺激素合成障碍：如钠-碘协同转运体缺陷，甲状腺过氧化物酶缺陷，碘化酪氨酸脱碘酶缺陷，甲状腺球蛋白合成缺陷等。（3）促甲状腺激素（TSH）抵抗：如TSH受体缺陷等。2.继发性甲低（1）孤立性TSH缺乏：
2、TSHB亚单位基因突变。（2）促甲状腺激素释放激素（TRH）缺乏：孤立性，垂体柄中断综合征，下丘脑病变如错构瘤等。（3）TRH抵抗：TRH受体突变。（4）垂体发育不良或缺如。3.外周性甲低（1）甲状腺激素抵抗：甲状腺B受体突变或信号传递通路缺陷。（2）甲状腺激素转运异常。4.暂时性甲低（1）母亲抗甲状腺药物治疗。（2）母体内的TSH受体抑制性抗体经胎盘进入患儿体内。（3）母亲或患儿碘缺乏。【诊断要点】（一）症状和体征1 .新生儿期大多数新生儿甲低无特异性症状和体征或者轻微，但仔细询问病史及体格检查常可发现可疑线索，如母亲怀孕时常感到胎动减少，过期产，巨大儿，面部臃肿，皮肤粗糙，黄疸较重或消退延
3、迟，嗜唾，少哭，哭声低下，纳差，吸吮反应差，体温低，便秘，前后囱较大，腹胀，脐疝，心率缓慢，心音低钝等。2 .婴幼儿和儿童期（1）生长发育落后:严重的身材矮小,躯体长，四肢短,上下部量比值常1.5。（2）神经系统功能障碍：智力低下，记忆力、注意力均下降。运动发育落后，行走延迟，并常伴有听力减退，感觉迟钝，嗜唾，严重可昏迷。（3）特殊面容：面部臃肿，表情淡漠，眼距宽，鼻梁扁平，唇厚舌大，眼睑水肿。（4）心血管功能低下：脉搏细弱，心音低钝，心脏扩大，可伴有心包积液,胸腔积液等。（5）消化道功能低下：纳差，腹胀，便秘等。（二）辅助检查1.新生儿筛查是早期发现、早期治疗甲低的必要手段，卫生部规定新生儿
4、先天性甲低筛查方法为足月新生儿出生72h后，7d之内足跟采血，滴于专用滤纸片上测定干血滤纸片TSH值。TSH浓度的阳性切值根据实验室及试剂盒而定,一般为IomIU1.20mIU1.之间。如果筛查阳性则召回患儿行确诊检查，确诊指标为TSH及游离甲状腺素（FT4）浓度。2 .甲状腺功能检查测定血清FT4和TSH水平，是诊断甲低的确诊性检查。血TSH增高伴FT4降低者，诊断为原发性甲低；TSH增高伴FT4正常者，诊断为高TSH血症；若TSH正常或降低伴FT4降低者，诊断为继发性或者中枢性甲低。3 .甲状腺球蛋白（Tg）测定甲状腺发育不良患儿Tg水平明显低于正常对照。4 .甲状腺自身抗体测定自身免疫性
5、甲状腺疾病的母亲产生的TSH受体抑制性抗体可通过胎盘影响胎儿甲状腺发育和功能，引起暂时性甲低。5 .甲状腺B超可了解甲状腺位置、大小、密度分布，但对异位甲状腺判断不如放射性核素显像敏感。6 .甲状腺放射性核素显像可判断甲状腺位置、大小、发育情况及其占位性病变。7 .骨龄测定做左手和腕部X线片，评定患儿的骨龄。患儿骨龄常明显落后于实际年龄。8 .基因学检查仅在有家族史或其他检查提示为某种缺陷的甲低时进行。9 .其它检查血糖常降低，血胆固醇、甘油三酯常升高，基础代谢降低，贫血。心电图可示低电压、窦性心动过缓，T波平坦、倒置，偶有P-R间期延长，QRS波增宽O继发性甲低应做下丘脑-垂体核磁共振(MR
6、1.)及其它垂体激素检查。【鉴别诊断】1.先天性巨结肠患儿出生后不久出现便秘、腹胀，并常有营养不良、发育迟缓，但其面容、精神反应及哭声等均正常，钢灌肠可见结肠痉挛段与扩张段，甲状腺功能检查正常。2 .21-三体综合征患儿精神运动发育落后，但有特殊面容，眼距宽、外眼角上斜、鼻梁低、舌尖外伸，通贯掌，无粘液性水肿，常伴有先天性心脏病等其他先天畸形。染色体核型分析可鉴别。3 .佝偻病患儿有生长发育落后等表现。但智能正常，皮肤正常，有佝偻病的体征，血生化和X线片可鉴别。4 .骨骼发育障碍的疾病如软骨发育不良、粘多糖病等都有生长发育落后的表现，骨骼X线检查和尿中代谢物检查可鉴别。【治疗】(一)一般治疗1
7、.护理注意保暖，加强皮肤护理，喂哺时防止窒息，监测患儿用药情况，监测心率，注意观察药物疗效及副作用。5 .营养管理由护士对患儿的营养状况进行初始评估，一般甲低患儿都有营养不良的风险，护士向主管医生报告后通知营养科会诊，临床营养医师完成营养专业评估，与主管医生、患者、家属及其他与病人饮食营养服务有关人员共同制定营养治疗方案，按照已制定的营养治疗方案对病人进行营养治疗，同时进行与营养治疗相关的健康教育。6 .心理治疗关心体贴患儿，向家属讲解疾病的知识，解除其思想顾虑，积极配合治疗护理工作。(二)对症治疗先天性甲低一旦确立诊断应该立即治疗，首选药物为左旋甲状腺素钠(1.T),常用的治疗剂量为:1.新
8、生儿期剂量为1015g/（kgd）,每天一次口服，最好让FT.,在治疗2周内，TSH在治疗4周内达到正常。2.婴儿期及儿童期婴儿期剂量为510g（kgd）,儿童期为46g（kgd）,一次顿服。上述剂量治疗后必须个体化，根据临床表现及血FT八TSH的水平不断加以调整。（三）对因治疗因碘缺乏引起的甲低可予补碘。（四）预防先天性甲低可通过新生儿筛查获得早期诊断、治疗并获得良好预后。【并发症及处理】1 .甲状腺功能减退危象甲低患儿如长期饥饿、感染、疲劳、手术创伤容易诱发甲状腺功能减退危象，表现为昏迷，呼吸衰竭，低体温，心率减慢，予1.-1.替代治疗，去除诱因，保持水电解质、酸碱平衡，氢化可的松静滴，必
9、要时气管插管，机械通气。2 .心包积液经1.Ti治疗后常可好转，药物治疗无效可予心包引流及外科治疗。【分级及诊治指引】分项目I级H级HI级IV级意识障碍重度中度轻度无呼吸衰竭有无无无低体温有有无无严重心律失常有有无无责任医生专科三线医生+ICU专科三线医生（副主任或主任医师）二线医生（主治或副主任医师）一线医生（住院或主治医生）【入院标准】1 .大量心包积液或心包填塞。2 .发生甲状腺功能减退危象。3 .中枢性甲低合并其它垂体激素缺乏。4 .大量胸腔积液。5 .重度营养不良。【特殊危重指征】1 .呼吸困难，血压下降，紫细，面色苍白，颈静脉怒张，心音低弱而遥远。2 .低体温，嗜睡甚至昏迷。3 .
10、血气分析示呼吸衰竭，CO?潴留，呼吸性酸中毒。4 .重度贫血、低蛋白血症。5 .心电图示In度房室传导阻滞。【会诊标准】1 .若精神运动发育迟缓需要康复训练，请神经康复科会诊。2 .若营养不良需要营养指导，请消化科及营养科会诊。3 .若发生大量心包积液、胸腔积液甚至心包填塞,请心内科及心胸外科会诊。4 .若出现呼吸循环衰竭、昏迷，需要气管插管、机械通气请PICU会诊。【谈话要点】1.先天性甲低是引起儿童生长发育和智力发育落后的常见内分泌疾病之一,属于新生儿筛查的疾病之一，早期诊断、早期治疗效果好。大多数先天性甲低需要终生替代治疗。5 .甲状腺功能是必须进行的检查，必要时需要做甲状腺B超、甲状腺
11、放射性核素显像、骨龄测定、甲状腺球蛋白测定、抗甲状腺抗体测定、基因学检查、心电图、血常规、肝功能、血脂、垂体MR1.等。6 .经过相关检查后可明确诊断是否为先天性甲低。7 .一旦先天性甲低诊断明确，立即进行1.Ti替代治疗。8 .可并发甲状腺功能减退危象、心包积液等。9 .新生儿筛查发现的甲低患儿经过早期治疗，预后多良好，但是诊断治疗较晚或存在宫内甲低的患儿会出现程度不等的体格及精神发育迟缓。10 此次入院的预计费用和天数。【出院标准】1 .诊断明确，病情稳定，无严重并发症。2 .复查甲状腺功能好转：FTI基本恢复正常，TSH明显下降。【出院指导】1 .定期内分泌代谢专科门诊随访。需定期复查患
12、儿血FT,、TSH浓度，以调整1.-1.治疗剂量。初诊治疗后每2周进行复查直至甲状腺功能恢复正常。1岁以内每23个月复查1次，1岁以上34个月复查1次,3岁以上6个月复查1次，每次剂量改变后应在1个月后复查，并同时进行体格、智力发育评估。暂时性甲低一般需正规治疗23年后，再停药1个月，复查甲状腺功能，如功能正常，则可停药，以上过程需在医生指导下进行。2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：（1）胸闷、胸痛、呼吸困难。（2）体温不升。（3）神志不清。3.健康宣教（1）注意保暖，多吃新鲜蔬菜水果，防止便秘，加强营养。（2）按照医嘱定时服药，服药后若出现烦躁、心动过速、心前区不适请及时就诊。
13、【门急诊标准流程】【住院标准流程】第二节甲状腺功能亢进症【ICD-IO编码】E05.901【定义】甲状腺功能亢进症简称甲亢，是各种原因引起甲状腺激素分泌增多，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进，常有甲状腺肿大、突眼及基础代谢率增高等表现。【病因】（一）弥散性毒性甲状腺肿又称GraVeS病，是引起儿童甲亢最主要的原因，属于自身免疫性疾病，体内产生针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体,即甲状腺刺激抗体（TSAb）,属于TSH受体抗体（TRAb）,该抗体与甲状腺细胞上的TSH受体结合，引起甲状腺增生，分泌过多甲状腺激素，导致甲亢。另外还有其它针对甲状腺的自身免疫性抗体，如甲状腺
14、过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）等。（二）其它病因慢性淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、甲状腺肿瘤、结节性甲状腺肿、新生儿甲亢、垂体性甲亢、碘甲、医源性甲亢等。【诊断要点】（一）临床表现1.高代谢症状易激动、烦躁好动、心悸、乏力、怕热、多汗、低热、消瘦、食欲亢进、易饥饿、大便次数增多、女性月经紊乱、月经稀少甚至闭经。2.体征（1）甲状腺肿大：Graves病多有不同程度的甲状腺肿大，呈弥漫性，质地柔软至中等，无压痛，可随吞咽动作而上下移动，触诊可扪及震颤，听诊可闻及血管杂音。结节性甲状腺肿及甲状腺肿瘤可触及大小不一、质硬、多个或单个结节。（2）心血管系统：心率增快、心
15、脏扩大、心尖区可闻及收缩期杂音、心律失常、脉压差增大等。（3）眼部表现：轻中度突眼，瞬目减少，双目炯炯有神，上睑挛缩，睑裂增宽，向下看时，上眼U佥不能随眼球下落，向上看时，前额皮肤不能皱起，双眼看近物时，眼球辐陵不良。（二）辅助检查1 .甲状腺功能TSH水平降低，FT3、FT4水平升高。但垂体性甲亢TSH升高。2 .甲状腺自身抗体甲状腺刺激抗体（TSAb）是GraVeS病的致病性抗体，对诊断GraVeS病具有显著意义，TSAb可以通过胎盘导致新生儿甲亢，所以对新生儿甲亢有预测作用，但TSAb测定尚未在临床广泛开展，常用测定TSH受体抗体（TRAb）代替。甲状腺过氧化物酶抗体（TPoAb）和甲状
16、腺球蛋白抗体（TgAb）在GraVeS病患者轻度升高，是自身免疫病因的佐证。3 .甲状腺B超：甲状腺弥漫性肿大，高功能腺瘤或结节性甲状腺肿可见甲状腺结节。4 .甲状腺核素显像：主要用于对甲状腺结节性质的判定，对结节性甲状腺肿和高功能腺瘤的诊断意义较大。【鉴别诊断】1.单纯性甲状腺肿表现为甲状腺弥漫性肿大，但甲状腺功能正常，无甲亢症状，多发生在青春期。5 .慢性淋巴细胞性甲状腺炎部分患儿早期可表现为甲亢，甲状腺弥漫性肿大，但血中TGAb、TPOAb滴度持续升高，短期治疗后常转变为甲状腺功能低下。6 .甲状腺肿瘤可触及单个结节，质地硬，甲状腺B超及核素显像可协助诊断，确诊需要进行甲状腺组织活检。【
17、治疗】（一）一般治疗1 .护理避免患儿情绪激动,病情严重者应卧床休息，监测患儿的心率情况，对伴有眼病的患儿，注意保护眼角膜及球结合膜。2 .营养管理无碘饮食，补充足够热量和营养，饮食富含蛋白质、碳水化合物及维生素，多饮水，忌服浓茶、咖啡等兴奋性饮料3 .心理治疗关心体贴患儿，说话和蔼，给予病人精神上的安慰，以避免患儿情绪波动。（二）对症治疗1 .B受体阻滞剂适于心率增快者,最常用普蔡洛尔（心得安）12mgkgd分3次服用。2 .各种维生素维生素B1.、B6等。3 .左旋甲状腺素片在抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可酌情加用左旋甲状腺素片（1.-T4）12.5-50Ug
18、do（三）对因治疗1 .抗甲状腺药物治疗甲亢患儿首选抗甲状腺药物（ATD）治疗，首选药物为甲疏咪噗（MMI）,剂量为0.11.mgkgd,常用剂量为0.20.5mgkgd,可1次或分次口服，经治疗13月患儿甲亢症状缓解，甲状腺功能恢复正常后逐渐减量，每24周减量1次，药量每次减1/31/2,同时监测甲状腺功能，若减量后病情稳定，甲状腺功能正常，可逐步减至维持量，即2.5-10mgd,疗程12年甚至更长。青春期患儿可适当延长疗程。抗甲状腺药物丙基硫氧口密陡（PTU）因为可能引起儿童严重的肝损伤现在临床上一般不用。只有当甲亢患儿在使用MMI治疗产生毒副作用，且放射性同位素1311治疗和手术治疗均禁
19、忌使用时才考虑使用PTU治疗儿童甲亢,初始治疗剂量为5T0mgkgd,分三次口服。MM1.的副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等，一般发生在开始治疗6周内。用药前必须检查血常规、肝功能（包括转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素等）。若白细胞计数4X1071.中性粒细胞计数G.5io71.,应停药观察。2 .卬碘（I）治疗2009年中华医学会内分泌学分会发布的中国甲状腺疾病诊治指南做了补充和细化，将“青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证”作为131I治疗的相对适应症。2011年美国甲状腺学会甲亢和其他病因甲状腺毒症诊治指南建议：GraVeS病患儿经
20、ATD治疗12年不缓解可考虑使用I治疗。年龄5岁者应避免使用I治疗；510岁者，可接受剂量10mCi的I治疗；10岁者，治疗剂量为150300Cig甲状腺组织。131I治疗甲亢的目的是消除甲状腺组织，达到甲状腺功能低下。I治疗后1个星期内患儿可能有甲状腺部位的轻度不适感，经非留体类抗炎药治疗2448h后可以好转。没有证据表明I剂量超过150uCig甲状腺组织会增加发生甲状腺癌及其它非甲状腺组织癌变的风险，也无证据表明后代先天异常的发病率增加。3 .手术治疗适用于抗甲状腺药物治疗效果差者。手术术式为甲状腺次全切或全切。可能发生的手术并发症：永久性甲减。甲状旁腺功能减退症：分为一过性甲状旁腺功能减
21、退症和永久性甲状旁腺功能减退症。喉返神经损伤。手术应由经验丰富的甲状腺外科医师进行。手术治疗一定要在患儿的甲亢病情被控制的情况下进行。4 .碘剂碘剂的主要作用是抑制甲状腺激素从甲状腺释放。适应证：甲状腺次全切除的准备；甲状腺危象；严重的甲状腺毒症心脏病；甲亢患者接受急诊外科手术。碘剂通常与ATD同时给予。【并发症及处理】1.甲状腺危象的治疗甲状腺危象也称为甲亢危象，是甲亢最严重的并发症,常由于感染、手术、创伤、精神刺激等诱发。临床表现为持续高热，大汗淋漓，心动过速（140次/分以上），烦躁不安，呼吸急促，澹妄，恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。采取的治疗为：（1）去除诱因如抗
22、感染治疗等。（2）注意保证足够热量及液体补充，保持水电解质和酸碱平衡。（3）抑制甲状腺素合成：甲疏咪唾1.mg/kg次，每8h一次，口服或鼻饲。（4）使用抗甲状腺药物Ih后使用碘剂，复方碘溶液（1.UgO1.液）15滴，每68h一次，口服或鼻饲。（5）糖皮质激素如地塞米松或氢化可的松每68h静脉滴注一次。（6）普蔡洛尔1.mgkg次，每68h一次，但对休克、心力衰竭、房室传导阻滞、哮喘患者慎用或禁用。（7）退热镇静，禁用阿司匹林。2. Graves眼病儿童GraVeS眼病病程一般呈自限性，治疗以局部治疗和控制甲亢为主。3 .甲亢性心脏病过多的甲状腺激素对心脏的直接或间接作用引起的一系列心血管症
23、状和体征，包括心脏扩大、心功能不全、心率失常等，在控制甲亢的同时予对症支持治疗。4 .周期性麻痹通常在控制甲亢后可好转。【分级及诊治指引】项目I级I1.级HI级IV级意识障碍重度中度轻度无休克有无无无气促有有无无体温239C3838.93737.937心率（次min）2160140159120139雌二醇（E2）、睾酮（T）,男童应加测绒毛膜促性腺激素（HCG）、泌乳素（PR1.）02. GnRH刺激试验CPP患儿血浆FSH、1.H基础值可能正常，需借助于GnRH刺激试验明确诊断。一般采用静脉注射GnRH（戈那瑞林），按2.5UgAg（最大剂量不超过IooUg）,于注射前（Omin）和注射后3
24、0、60、90及12Omin分别采血测定1.H和FSH。用免疫化学发光法测定时,1.H峰值5U1.（女）,1.H峰值/FSH峰值0.6,可以认为其性腺轴功能已经启动,诊断CPP。3. 骨龄测定根据手和腕部X线片评定骨龄，判断骨骼发育是否超前。性早熟患儿一般骨龄超过实际年龄1岁以上。4. B超检查选择盆腔B超检查女孩卵巢、子宫的发育情况；男孩注意睾丸、肾上腺皮质等部位。CPP女童盆腔B超显示卵巢容积1m1.,并可见多个直径24nun的卵泡；CPP男童睾丸容积24m1.。5. CT或MR1.检查对怀疑颅内肿瘤或肾上腺疾病所致者，应进行头颅或腹部CT或MR1.检查。6. 其他检查根据患儿的临床表现可
25、进一步选择其他检查，如怀疑甲状腺功能低下可测定T3、T4、TSH；性腺肿瘤睾酮和雌二醇浓度增高；先天性肾上腺皮质增生症患儿的血17-羟孕酮（17-0HP）sACTH和脱氢异雄酮（DHEA）明显增高。【鉴别诊断】1 .单纯乳房早发育：是女孩不完全性性早熟的表现。起病年龄小，常2岁，乳房仅轻度发育，且常呈现周期性变化。这类患儿不伴有生长加速和骨骼发育提前，不伴有阴道流血。血清雌二醇和FSH基础值常轻度增高，GnRH刺激试验中FSH峰值明显增高，但1.H升高不明显，且FSH1.H1.由于部分患者可逐步演变为真性性早熟，故此类患儿应注意定期随访。2 .外周性性早熟：多见于误服含雌激素的药物、食物或接触
26、含雌激素的化妆品，女孩常有不规则阴道出血，且与乳房发育不相称，乳头、乳晕着色加深。女孩单纯出现阴道出血时，应注意排除阴道感染、异物或肿瘤等。对男孩出现性发育征象而睾丸容积仍与其年龄相称者，应考虑先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤。单侧睾丸增大者需除外性腺肿瘤。3 .McCune-A1.bright综合征：多为女性，是由于GS基因缺陷所致。患儿除性早熟征象外，尚伴有皮肤咖啡色素斑和骨纤维发育不良，偶见卵巢囊肿。少数患儿可能伴有甲状腺功能亢进或CUShing综合征。其性发育过程与特发性性早熟不同，常先有阴道流血，而后方有乳房发育等其他性征出现。4 .原发性甲状腺功能减低伴性早熟：仅见于少数未经治疗的原发性甲状腺功能减低。多见于女孩，其发病机制可能和下丘脑-垂体-性腺轴调节紊乱有关。甲低时，下丘脑分泌TRH增加，由于分泌TSH的细胞与分泌催乳素（P
