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1、最新：开腹责门周围血管离断术中国专家共识（全文）摘要尽管目前门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗呈现多元化与多学科的治疗模式，但以贲门周围血管离断术为主要代表的手术治疗仍发挥重要、不可替代的作用。为进一步规范手术操作，指导临床实践，提高门静脉高压症外科治疗水平，中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组组织相关专家制订开腹贲门周围血管离断术中国专家共识（2022版），主要内容包括：外科治疗的定位，手术适应证、禁忌证，术前评估指标，手术操作要点与注意事项，围手术期处理，术后并发症防治等。本共识强调门静脉高压症外科治疗的规范化，重视术后门静脉系统血栓防治,以期为临床医师提供手术操作指导。关键
2、词门静脉高压；贲门周围血管离断术；开腹；手术操作；专家共识贲门周围血管离断术是目前我国外科治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血最常用的手术方式，其通过阻断门奇静脉间的反常血流，达到控制出血的目的。长期外科实践证明：贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血具有安全有效、操作简便、再出血和肝性脑病发生率低等优点1-6o贲门周围血管离断术在我国各级医院广泛开展，目前仍发挥非常重要的治疗作用。为进一步规范手术操作，指导临床实践，提高门静脉高压症外科治疗水平，中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组组织中国专家制订开腹贲门周围血管离断术中国专家共识(2022版)，以期为临床医师提
3、供手术操作规范,指导临床治疗，提局J疗效。一、我国目前贲门周围血管离断术的地位与现状肝硬化门静脉高压症是我国常见病症。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最重要的并发症和主要死因。近30年来，临床上以普秦洛尔为代表的药物治疗、内镜下食管曲张静脉套才1.内镜下硬化剂注射治疗、经颈静脉肝内门体静脉分流术(tran句UgUIarintrahePatiCportosystemicshunt,TIPS)和肝移植等多种治疗方法广泛开展，并取得良好治疗效果712o这充分表明目前门静脉高压症的治疗已由传统单一的消化内科治疗或外科治疗，转变为多元化与多学科的综合治疗模式。传统外科手术治疗门静脉高压症的地位受
4、到严峻挑战，外科治疗的手术适应证也因此受到更严格限制。但目前门静脉高压症外科治疗仍具有其他治疗不可替代的重要地位，否认其治疗地位不符合我国临床实际。以贲门周围血管离断术为主要代表的手术治疗仍是我国目前门静脉高压症外科治疗的主流手术,将继续在门静脉高压症的治疗中发挥重要作用，并不是一门业已消失的外科技术13o然而，鉴于目前门静脉高压症治疗格局已发生重大变化，需要应对这些挑战，找准方向，对门静脉高压症外科治疗的定位与手术适应证重新定位，旨在充分发挥外科治疗的独特优势30因此，中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组组织相关领域专家制订开腹贲门周围血管离断术中国专家共识（2022版）（以下简称共识
5、），强调门静脉高压症外科治疗的规范化，重视术后门静脉系统血栓的防治，以期为临床医师提供手术操作指导。二、手术适应证与禁忌证（-）适应证该共识中贲门周围血管离断术包括食管下段、胃底周围血管离断联合脾脏切除。主要适应证：（1）食管胃底静脉曲张破裂致急性上消化道出血，目前多主张采用药物和内镜等保守治疗，不主张在出血时行急诊手术。主要考虑大出血后患者全身情况、肝功能和凝血功能均明显恶化，急诊手术可能使手术并发症发生率和手术死亡率明显增加。但以下2种情况应考虑急诊手术：等待择期手术的住院患者突然发生上消化道大出血，此时患者肝功能、凝血功能和Hb尚可,急诊手术可获得与择期手术相似效果60食管、胃底静脉曲张
6、破裂大出血，内科治疗无法控制或24h内再出血，或经急诊内镜治疗无效者应行急诊手术治疗4,130手术治疗要求患者肝功能相对较好（Chi1.d-Pugh分级为A级或B级，大出血后肝功能转变为C级者除外1（2）有上消化道出血史的门静脉高压症患者，预防再次出血的一线治疗为内镜治疗5Jo也可待行手术治疗。对于合并巨脾、严重脾功能亢进，内镜和TIPS治疗均无法同时予以矫正者，首选手术治疗3,14H3）不适合行内镜下硬化剂注射、内镜下食管曲张静脉套扎或治疗失败者。（4）不适合行TIPS或治疗失败者。（5）部分胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病引起的出血15o（6）预防性手术目前尚有争议。对无上消化道出血史患者，
7、通常不推荐施行预防性手术。有关争议有待进一步前瞻性研究证实，提供足够证据。（二）禁忌证（1）肝功能Chi1.d-Pugh分级为C级者；或各单项评分为3分。因大出血后肝功能变为C级者除外。（2）ICGR1540%为手术相对禁忌证16o（3）门静脉主干及脾静脉、肠系膜上静脉广泛血栓形成。（4）心、肺、肾等重要器官功能严重障碍难以耐受手术（或麻醉）的患者。三、术前检查（-）实验室检查（1）血常规检查：重点监测RBC、WBC及P1.T计数与Hb水平，了解患者贫血程度，判断有无脾功能亢进及其严重程度。（2）尿常规、大便常规并隐血试验等。（3）血生化全套（包括血氨测定）：了解患者肝、肾功能与水电解质状况。
8、（4）血气分析：了解患者酸碱平衡状况。（5）凝血功能：了解患者凝血功能状态。（6）其他实验室检查：包括乙型或丙型病毒性肝炎病原学检查、输血全套、血吸虫抗体、肿瘤标志物（如AFP等I（二）影像学检查（1）彩色多普勒超声检查：评估肝硬化及其严重程度；门静脉主干及其属支内是否有血栓形成；门静脉主干血流方向；脾脏大小；有无腹水；有无合并胆道系统、胰腺等病变。（2）CT-门静脉血管成像检查：该项检查较彩色多普勒超声检查更准确，可辅助评估肝硬化程度、脾脏大小、门静脉系统有无血栓形成；了解脾门、胃底及腹膜后等是否有曲张静脉，判断门静脉高压的严重程度并了解侧支循环情况；确定有无肝脏肿瘤。在此检查基础上对门静脉
9、血管进行三维重建，帮助术前个体化评估食管胃底静脉曲张程度及交通支部位，规划确定手术方案170对血管解剖的个体化评估是实现术中精准手术断流、彻底离断贲门周围反常血流、减少患者术后再出血的重要保证18-190同时保留有益分流的门静脉系统侧支循环对于降低门静脉压力也具有重要意义。（3）胃镜检查：观察食管下段及胃底静脉曲张程度，了解有无门静脉高压性胃病，确定上消化道出血的病因。（4）EUS检查：有条件者，可对合并食管胃底静脉曲张患者测量奇静脉最大径、食管周围静脉及穿通支最大径等。（5）术前常规行心电图、胸部X线片检查：初步判断有无心、肺疾病，评估手术耐受性与手术风险。必要时或高龄患者则需行进一步检查评
10、估心、肺功能等。（6）有条件者可开展肝静脉压力梯度测定：诊断并评估门静脉高压严重程度，做出正确的治疗决策。因其为有创操作，且操作复杂，检查费用昂贵，临床应用受限。四、手术风险评估（一）肝功能Chi1.d-PUgh分级对于肝功能代偿良好（ChiIdPughA级56分）或轻度失代偿（Chi1.d-PughB级79分）经治疗后转为良好代偿的Ch1.id-PughA级患者,手术风险相对较低。而对于肝功能严重失代偿（ChiIdPughC级10分）的患者，手术风险极高。除非急诊手术，通常列为手术禁忌证。（二）口川朵菁绿排泄试验通常认为ICGR1530%行手术治疗风险高200ICGR1540%则应视为相对手
11、术禁忌证161.（）CT检查月干体积测定CT检查肝体积测定可与Chi1.d-Pugh分级联合应用评估手术风险。（四）其他评估指标（1）纤维蛋白原：该指标可反映凝血功能，比PT更敏感，能反映近期肝脏功能状态。纤维蛋白原51mo1.1.时通常认为肝功能损害严重，手术风险较高。但严重脾功能亢进时引起的溶血性黄疸应除外，此类患者可行手术治疗，术后胆红素常可迅速下降。五、术前准备（-）术前应适当纠正严重贫血（Hb5001061.或粒细胞2501.061.,提示发生自发性腹膜炎，建议首选第三代头胞类或第三代D诺酮类抗菌药物治疗。十、术后随访术后随访参见中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组制订的肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019版）40
