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1、最新：恶性肠梗阻（MBO）治疗策略及2022MASCC多学科循证建议（全文）1 .MBO简介MBO（ma1.ignantbowe1.obstruction,MBO）指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，好发于晚期腹盆腔原发性恶性肿瘤，在晚期胃肠道肿瘤的发病率约10-28%,晚期卵巢癌患者的发病率则可能高达51%oMBO可分为机械性、功能性两大类：D机械性肠梗阻：常由管腔内、外病理性因素导致，如肠系膜或网膜肿块、粘连及纤维化、肠内或肠壁肿瘤生长等。癌症侵犯和播散是导致机械性肠梗阻的主要原因。2 ）功能性肠梗阻：由管腔活动障碍导致，如肠系膜、神经、腹腔等的肿瘤浸润，及副瘤综合征等。非肿瘤因素可加
2、重晚期患者的肠梗阻，如便秘、药物（阿片类、腹腔灌注化疗）、放疗等。MBO的梗阻可发生在单个部位，也可多部位梗阻。梗阻部位以小肠多见，可为完全性或不完全性梗阻。MBO导致管腔运动减少或停滞,并导致肠扩张。扩张肠管内容物累积，包括消化腺分泌物、水、盐等，损伤肠道上皮并介导炎症发生，肠壁出现充血水肿，肠道菌群紊乱。图1:MBo引起胃肠道症状的扩张-分泌-运动病理过程肠内容物部分或完全通过障碍MBO典型症状常表现为腹痛、痉挛性绞痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便，患者常伴营养不良，预后差。2.诊断要点恶性肿瘤病史；既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状
3、，伴或不伴肛门排气或排便；腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；腹部CT或腹部X线平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。在有条件的情况下，推荐腹部CT扫描作为肠梗阻影像诊断的首选方法。3.治疗MBO的治疗策略并不统一，受患者的病情、临床医师的实践经验等影响。3.1 手术治疗3.1.1 患者选择手术治疗仍是MBO主要的治疗方法之一，仅适用于机械性肠梗阻和/或肿瘤局限、部位单一的梗阻，尤其患者有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者。3.1.2 禁忌症绝对禁忌症：近期开腹手术证实无法进一步手术；既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；累积胃近端；影像学检查证实腹腔内广泛转移,并且造影发现严重的胃运动功
4、能障碍触及弥漫性腹腔内肿物；大量腹水，引流后复发。相对禁忌症：有腹腔外转移产生难以控制的症状（如呼吸困难）；腹腔外疾病（如广泛转移、胸水）；一般情况差；营养状态较差（如体重明显下降或恶病质，明显低蛋白血症）；高龄；既往腹腔或盆腔放疗。3.2 药物治疗常用药物主要包括止痛药（主要为阿片类）、止吐剂、激素类、抗分泌药。3.2.1 止痛药阿片类：是控制MBO腹痛最有效的药物。对于无法口服止痛药的患者，首选芬太尼透皮贴剂，或吗啡皮下、肌肉、静脉注射。不推荐哌替咤，因其作用时间短，代谢产物易产生严重不良反应。抗胆碱药：外周胆碱能受体阻滞剂，可缓解胃肠道平滑肌痉挛、抑制蠕动，适合用于阿片类单药控制不佳的腹
5、部绞痛。常用包括氢溪酸东食若碱、山葭若碱等。需注意的是，部分解痉止痛药（如盐酸消旋山苴首碱注射液）在药品说明书中将肠梗阻列为禁忌症！确需使用时，建议向患方阐述原由并征得签字同意，超说明书用药需获得医院审核、备案。非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药：常用如间苯三酚。与其他平滑肌解痉药比较，间苯三酚不具有抗胆碱作用，不会产生一系列抗胆碱样副作用，如心律失常等。而在禁忌症方面，仅禁用于对本品过敏者，禁忌症不含肠梗阻。但需注意的是，在说明书药物相互作用一栏写道：避免与吗啡及其衍生物类药合用，因其有致痉挛作用。3.2.2 止呕剂促动力药：如胃复安，可加强胃和上部肠道的运动，提高肠内容物通过率,同时也具有中
6、枢镇吐作用。适用于肠梗阻早期、不全性肠梗阻。为避免引起腹部绞痛不推荐用于完全性机械性肠梗阻。中枢性止呕剂：主要包括神经安定类药物，如氟哌咤醇、氯丙嗪等；或抗组胺药，如茶苯海明等。3.2.3 激素类地塞米松常用于止痛或止吐治疗的辅助用药。由于激素使用存在不良反应的风险，MBO使用激素治疗时应权衡利弊。3.2.4 抗分泌药物抗胆碱药物：常用包括氢溪酸东苴若碱、山食营碱等，与抑制平滑肌蠕动的作用相比，该类药物对胃肠道腺体分泌的抑制作用相对较弱。无腹部绞痛的MBO也可选用抗胆碱类药物，注意其可引起口干、口渴的不良反应。生长抑素类似物：可抑制胃肠道分泌、调节胃肠道功能，降低肠道运动、减少胆道分泌、降低内
7、脏血流、增加肠壁对水和电解质的吸收，从而有效控制MBO的恶心、呕吐症状。3.3 其他治疗3.3.1 补液补液适用于伴脱水症状的MBO患者。必须权衡补液的疗效与可能导致的不良反应制定补液量，一般每日补液量IOOo-1500m1.。3.3.2 全胃肠外营养（TPN）TPN在MBO治疗中的作用存在争议。一方面，TPN可延长患者的生存时间，另一方面可导致并发症、延长住院时间。TPN不应作为MBO的常规治疗，仅选择性用于某些MBO患者（如肿瘤生长缓慢、可能因饥饿而非肿瘤进展而死亡的患者）。3.3.3 自张性金属支架选择性用于十二指肠、结直肠梗阻的患者，禁用于多部位肠梗阻和腹腔广泛病变的患者。常见并发症包
8、括局部疼痛、肠出血、肠穿孔。3.3.4 鼻胃管引流仅推荐用于需要暂时性减少胃潴留的MBO患者，长期使用鼻胃管引流仅限于药物治疗不能缓解症状而又不适于行胃造瘦手术的患者。3.3.5 胃造瘦适用于药物治疗无法缓解呕吐症状的MBO患者。慎用于既往多次腹部手术、肿瘤广泛转移、合并感染、门脉高压、大量腹水、伴出血风险的患者。胃造瘦术后83-93%患者恶心、呕吐症状可明显缓解，胃造瘦及间歇减压后，可允许少量进食，避免鼻胃管导致的身心痛苦。4.MBO治疗MASCC多学科循证建议（2022年）2022年癌症支持治疗多国协会（TheMu1.tinationa1.AssociationforSupportiveC
9、areinCancer,MASCC）发表了基于循证医学证据的MBO推荐意见（表1）。表1:MBO管理策略MASCC推荐意见网管理策路推荐意见总结|干预懵葩推荐止Ie剂抗闸理爰药物（丁湿东ICIWf）在止吐方面的效益可能不如更曲肽.J1.D*MM（Ha1.operdo）可能是有效的MBO止16剂.尤其对完全依丽NB多巴胺受体括抗剂（胃复安多港立修）可有效抑制部分MBO患者的悲心、呕吐,依复脑腔运转.鉴，,16趣呼穿孔风险.在完全性MBO时应考虑避免使用.I1.1.BH.括抗剂（如茶茶海明可Ie是元生性IBO的可效ItBe刑.IVD-B类（如H丙WI）可可籁IeO息患的恶心、IE吐.NP5候色胺受
10、体拮抗剂格拉司即可It较IBO息者的悬心及呕吐出率H1.U生长抑素类似物（奥曲Itt等）可加转患青的吨吐.IA羊二氯卓类（如奥家平）可KRMBo息畲的翌心.砚.D藩剂VD掠寤药D抗胆M餐药物（丁滨东黄苦碱）可簸府助改首IiBo患者的腹痛.IHD使使邀京配有1HIBO的的性It状.项稣增ffi.ZJIHIBaffI鼻胃管可用于IBO急性期的时性残压.vD内镜或绞皮胃道口可用于IBo胃充压.NuffiIfJff1.T0WME.NcI贴F性外，术与支采,入：1在技术可行且无片穿孔的情况下,推界,部位大肠梗阻使用自张付金支架,IIB多点梗阻时,叫考虑在那万嬷选人用彳丁姑.出性于木治.NB接受站息住手术
11、的晚期癌症患者发生手术并发症的风险极高,应考定微创手术.-VB1.w.一.新诊断IBO.应禁食.急性KBO完全或部分缓解.酌情考侬1慢给予WKttff,包括液体饮食、流质软食.若恁耐受.可考虑恢复正常质地的低奸飨！食.NB仅在获赧大于风险时对UW癌症患IttT董界干1.B龄脉林港不修改口渴,口干的症状,亦不能改善生存过朴液可IS导致液体超负荷,诱发肺水肿、网图性水肿.m8t昌生郎的鼻人为收,不应削般林净.在特定人群.家庭胃肠外普并支持可能有益井单持生活匿.NDMMWMHWt1.W1*;M婢时，应停止（或不均予）胃8外誉养.因其可能增加并发症风险.并延长寤苦.Dv1.fZ（来源：参考文献2）表2
12、:MASCC证据水平证据水平评价标准,证据来自：含多个精心设计、对照研究的meta分析；低假阳性/假阴性的随机研究。证据来自：至少1项精心设计的研究；高假阳性/假阴性随机研究。I1.1.IVV证据来自：非随机、单组、前后比较等研究。证据来自：非实验性研究，如比较性、描述性研究及个案研究。证据来自：病例报告、临床实例。参考文献：1于世英，王杰军，王金万，等.晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识J.中华肿瘤杂志，2007,29(8):637-640.2MadariagaA,1.auJ1Ghosha1.A,eta1.MASCCmu1.tidiscip1.inaryevidence-basedreco
13、mmendationsforthemanagementofma1.ignantbowe1.obstructioninadvancedcancerJ.SupportCareCancer.2022Jun;30(6):4711-4728.doi:10.1007s00520-022-06889-8.3CousinsSEzTempestEzFeuerDJ.Surgeryforthereso1.utionofsymptomsinma1.ignantbowe1.obstructioninadvancedgynaeco1.ogica1.andgastrointestina1.cancerJ.CochraneD
14、atabaseSystRev2016(1.):CD002764.https:/doi.org/10.1002/14651858.CD002764.pub24RipamontiCI,EassonAM,GerdesH.Managementofma1.ignantbowe1.obstructionJ.EurJCancer44:1105-15.51.eeYCzJivrajNzOBrienC,eta1.Ma1.ignantbowe1.obstructioninadvancedgyneco1.ogiccancers:anupdatedreviewfromamu1.tidiscip1.inaryperspectiveJ.ObstetGyneco1.Int2018:1867238.
