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1、抗菌药物应用管理规范抗菌药物系指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（部分也可用于局部）的各种抗生素、喹诺酮类、呋喃类、磺胺类、硝咪唑类、异烟肼等化学药物。抗菌药物与消毒药不同之处与后者对一切微生物有效，而前者对某类微生物有效。提介合理地使用抗菌药物的目的是在有效地控制感染的同时，防止宿主体内菌群失衡、毒副反应和细菌耐药物的产生。一方面临床医生应用抗菌药物应遵循用药原则，另一方面医院应有管理措施促进和保证抗菌药物的合理应用。一、总则（一）医院抗菌药物使用率力争低于50%（医院感染管理规范要求）。（二）限制无指征的抗菌药物使用，即非感染性疾病和单纯病毒性感染不用抗菌药物。本条为考核合理用药的重要指
2、标，若无指征用药人数超过抗菌药物使用人数30%则存在抗菌药物滥用现象。（三）应用抗菌药物治疗前，先留取细菌培养标本，在治疗有药的病例中细菌培养送检率达到50%以上（特别是血液感染、导管相关感染、尿路感染）。（四）掌握好抗菌药物应用指征，根据病原学特点及病人状态制定出合理的个体化给药方案（包括药物种类、剂量、用法及疗程、毒副反应观察指标）。（五）尽量避免皮肤粘膜局部用药，本条是预防耐药菌味产生的重要措施。但当局部感染灶的药物难以达到有效治疗浓度时，局部可选用临床上不常用或不吸收的呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等外用制剂。抗菌药物的雾化吸入，不用于预防。（六）临床医生选择抗菌药物应从以下方面
3、考虑：1、药物的有效性：参考指标一血药浓度、组织浓度、细胞内浓度、MIC。2、药物的毒副反应及宿主对药物的耐受能力。3、药物的耐药性：对酶的稳定性、诱酶能力大小、肠道逍度的高低。4、选用药物应以同疗效药物中窄谱、价廉药物及可替代的中药优先。5、其他：抗菌药物的后铲作用，宿主免疫功能状态、药物的相互作用等。（七）药物更替一般观察72小时，重症一般观察48小时。（八）一般感染的疗程，症状体征消失后3-4天，特殊感染的特定疗程除外。（九）控制无指征预防用药和多联用药。（十）门诊处方抗菌药物一般以3日用量为原则，最多不超过7日（抗结核药物除外）。（十一）医院感染科或细菌培养室每季度进行一次细菌培养药物
4、敏感结果的资料统计、分析和反馈，为临床用药提供参考。并进行耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素的肺炎球菌（PRP）及产超广谱酶、I型酶菌株的监测和统古二、抗菌药物分线管理（一）分线管理原则1、将疗效好、副作用小、价格低廉药物为第一线药物。有处方权的医生均可根据需要使用。2、毒副作用较大或价格昂贵或抗菌谱广对人体微生态影响大的药物为二线药物，需经主治医师及主治医师以上同意签方可使用。3、毒副反应很大或需保留的药物为三线药物。需经副主任医师及副主任医师以上同意或专科会诊方可使用。4、下列情况可直接用二线或三线药物，但若药敏结果证实一
5、线药物有效时应改为第一线药物。（1）病情严重者，如：a、败血症或感染性休克；b、中枢神经系统感染；c、心肺复苏后感染或器官移植后感染；d、脏器穿孔；e、急性或亚急性细菌性心内膜炎；f、多发性创伤引起的全身炎性反应综合征。（2）免疫状态不良，包括：a、长时间免疫抑制治疗； b、接受放疗或化疗；c、中性粒细胞1109/L；d、脾切除后不明原因的发热。（二）抗菌药物分线表抗菌药物分线表分类一线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物青霉素类青霉素G、氨苄西林、氨氯西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林+克拉维酸、舒氨西林（氨苄西林+舒巴坦）、羟氨苄青霉素、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V美洛西林、替卡西林、
6、他唑西林、阿洛西林、阿莫西林+双氯青霉素多粘菌素E、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、两性霉素B、更昔洛韦头孢菌素类头孢羟氨苄、头孢唑啉（先锋霉素V）、头孢拉定（先锋霉素VI）、头孢呋辛（西力欣）、头孢噻肟钠头孢硫脒、头孢克洛、头孢替安、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢克肟、头孢地嗪、头孢哌酮+舒巴坦、头胞吡肟、头孢匹罗续上表分类一线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物其它-内酰胺类亚胺培南、美洛培南、氨曲南、拉氧头孢、头孢西丁、头孢美唑氨基糖苷类庆大霉素、奈替米星大观霉素、卡那霉素、阿米卡星、依替米星、妥布霉素、新霉素、链霉素（仅用于结核）氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉
7、素、交涉霉素乙酰吉他霉素（安吉儿乐）、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素四环素类强力霉素（多西环素）四环素氟喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛养沙星左旋氧氟沙星、培福沙星、司帕沙星、克林沙星续上表分类一线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类SD、SMZ、柳氨磺吡啶、磺胺脒其它类甲硝唑、林可霉素、利福平、利福喷丁、异烟肼、吡嗪酰胺磷霉素钠、替硝唑、多粘菌素B、克林霉素、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠抗真菌类制霉菌素、氟康唑伊曲康唑、酮康唑、咪康唑抗病毒类利巴韦林、阿昔洛韦金刚烷胺、泛昔洛韦、干扰素、阿糖胞苷中草药制齐大蒜注射液、黄连素、板兰根、双黄连、抗病毒口服液、香莲片、三
8、金片注：该表中未列入的新药按分线原则对待。三、细菌性感染经验治疗选药方案（一）经验治疗选药原则 1、经验治疗不能忽视病原学诊断，在给病人抗菌药物治疗前采集标本送病原学检测，以提高检出率，及时明确诊断，为经验选药和经验积累提供科学依据。2、确定感染性质，一般轻型的社会性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株感染或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用抗菌活性强的杀菌剂。3、万古霉素应用指征：MRSA、MRSE、耐青霉素类的肠球菌、PRP等多重耐药性的革兰阳性菌感染。 用甲硝唑治疗失败的或严重的难辩梭状芽胞杆菌感染（仂膜性肠炎）。预防外科移植物及人工置人物可能有较
9、高发生率的MRSA、MRSE感染。4、头孢三、四代、拉氧头孢、亚胺培南、美洛培南应用指征： 药敏试验结果证实对其它药物耐药，唯对上述药物敏感者。 原因未明且危及生命的严重感染。如感染性休克、脏器穿透伤等。 混合性感染或从院外转入的难治性感染。 5、联合用药指征病原学尚不明确月有合并症的严重感染；单一药物难以控制的混合性感染，如肠穿孔所致腹膜炎；单一药物难以控制的难治性感染，如细菌性心内膜炎、急性细菌性脑膜炎、坏死性筋膜炎等。为减少各种药物单独使用的剂量，降低药物毒副反应。结核病等慢性感染性疾病需长期用药，为延缓细菌耐药性产生。（二）经验治疗选药方案本方案中列举了一般常见感染和某些特殊病原体感染
10、的选药，本方案中未提及的请参照治疗用药原则或相关专著选药。一般情况下选用本方案的首选药物，若药敏结果提示对首选药不敏感或病人状况不适宜者，可直接选用次选药物或本方案未列入的其它药物。43（二）选药方案1、常见内科系统感染性疾病选药疾病名称伴随状况主要致病菌首选次选或替代疗程备注上感（原发性或继发性细菌染）3岁或60岁WBC10109/L或1109/L免疫功能低有喉炎、化浓性扁桃腺炎等定位体征链球菌流感嗜血杆菌青霉素类、大环内酯类林可霉素类、头孢第一代、喹诺酮类5-7天或症状体征消退后3-4天上感的病原体80%以上为病毒所致，可选用中药及中成药，除外一般不用抗菌药物，上感不应用头孢三、四代、亚胺
11、培南、头霉素等抗菌药物。疾病名称伴随状况主要致病菌首选次选或替代疗程备 注肺炎院外获得或脾切除术后肺炎球菌青霉素G（脾切除术后肺炎需用大剂量）、PRP用万古霉素去甲万古霉素头孢一代、大环内酯类症状体征消失1、仅对万古霉素敏感的多重耐药G+球菌可选用万古霉素。2、肺脓肿疗程6-8周以上。3、亚胺培南应用指征：病原不明的严重感染。多重耐药菌的混合感染。产超广谱酶和I型酶的G-杆菌感染。阿奇霉素半衰期长，一般吃3天停4天为一疗程新生儿羊水吸入性肺炎（1）肠杆菌和厌氧菌头孢西丁头孢噻肟、氨苄西林视病情（3周）（2）B组溶血性莲球菌青霉素G头孢第一代、头孢呋辛同上（3）衣原体红霉素克拉霉素、阿齐霉素10
12、-14天（4）支原体气管切开、呼吸机或手术后铜绿假单胞菌哌拉西林+阿米卡星、阿洛西林、环丙沙星头孢他啶、替卡西林、头孢哌酮+舒巴坦视病情而定（3周）大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌同上产超广谱酶者用亚胺培南或美洛培南视病性而定疾病名称伴随状况主要致病菌首选次选或替代疗程备注肺炎阻塞性肺炎卡他莫拉菌大环内酯类、舍氨西林、他唑西林喹诺酮类、SMZ视病情而定继发于脓毒血症金葡菌苯唑西林或氯唑西林林可霉素、头孢第一代3-4周发现PRP（耐青霉素肺炎球菌）、MRSA（耐甲氧西林金葡萄）、VRSA（耐万古霉素金葡萄）VRE（耐万古霉素肠球菌）者，请医院感染科会诊。MRSA万古霉素或去甲万古霉素磷霉素+拉氧头孢、壁
13、霉素、环丙沙星+利福平大于4周，症状体症胸片正常后果7-10天G-杆菌第二代头孢菌素+氨基糖苷类、氟喹诺酮类他唑西林，第三代头孢菌素大于4周，症状体症胸片正常后7-10天产超广谱酶菌株头孢西丁+阿米卡星亚胺培南-西司他丁头孢哌酮-舒巴坦疾病名称伴随状况主要致病菌首选次选或替代疗程备注肺炎免疫功能低下卡氏肺孢子虫SMZ 100mg/kgd+TMP 20mg/kgd戊烷脒4mg/kgd3周军团菌红霉素0.5qid，重者加利福平0.45qd阿奇霉素、克拉霉素、SMZ，氟喹诺酮类3周阿奇霉素服3天停4天为一疗程白色念珠菌氟康唑二性霉素B+氟胞嘧啶胞片复查吸收7-10天曲霉菌二性霉素B+氟胞嘧啶伊曲康唑
14、4周疾病名称伴随状况主要致病菌首选次选或替代疗程备注败血症皮肤、软组织感染扩散金葡萄（MSSA）苯唑西林或氟唑西林林可霉素、头孢第一代症状消失后2周金葡萄（MSSA）去甲万古霉素或万古霉素拉氧头孢+磷霉素、壁霉素大面积烧伤铜绿假单胞菌他唑西林或替卡西林+阿米卡星、头孢哌酮+舒巴坦头孢他啶、环内沙星、亚胺培南，免疫功能下降者头孢三代+氨基糖苷类视病情定静脉导管相关凝固酶阴性葡萄球菌同金葡萄同金葡萄菌视病情定尽早拔除导管肠外高营养液白色念球菌同肺炎同肺炎同肺炎腹部盆腔手术后肠杆菌+厌氧菌头孢二代或氨基糖苷类+甲硝唑，他唑西林头孢哌酮，头孢曲松，头霉素类视病情定疾病名称伴随状况主要致病菌首选次选或替
15、代疗程备注尿路感染无症状性菌尿症肠杆菌阿莫西林2g三日疗法，SMZ-TMP三日疗法头孢第二代，氟喹诺酮3日1、与导尿相关者宜尽早拔除留置导尿管。2、医院内尿路感染的症状体征不典型，诊断主要根据尿液定量培养3、细菌L型感染需选用不同作用机制药物交替应用，疗程4周急性肾盂肾炎肠杆菌阿莫西林或诺氟沙星SMZ-TMP第二代头孢，广谱青霉素（美洛西林、哌拉西林等）7-14天或二次尿培养转（-）反复发作性肾盂肾炎肠杆菌阿莫西林或氟喹诺酮类第二、三代头孢菌素、广谱青霉素类症状控制后，或尿培养（-）后继续用SMZ或氧氟水复星或呋喃妥因的抑菌方法细菌L型阿莫西林+氟喹诺酮类大环内酯类、多西环素4-6周下尿路感染
16、肠杆菌阿莫西林或SMZ单剂量或1-3天氟喹诺酮类、多西环素淋球菌，支原体，衣原体见性传播性疾病见性传播性疾病见性传播性疾病疾病名称伴随状况主要致病菌首选次选或替代疗程备注中枢神经系统感染院外感染脑膜炎双球菌SD首剂2g，以后1gq6h或青霉素G（大剂量）头孢噻肟、氯霉素5-7天青霉素800-1200万/kgd，严重者加大剂量伴呼吸道症状肺炎球菌青霉素G1200-2000万/日（成人），小儿30-60万/kgd，头孢曲松头孢噻肟钠氨苄西林（剂量150-200mg/kgd2周症状体征消失，CSF正常后7天流感嗜血杆菌氨苄西林150-200mg/kgd阿莫林西，头孢噻肟，头孢典松10-14天血行扩散
17、金葡萄（MSSA）苯唑西林、氯唑西林头孢噻肟、头胞曲松症状体征消失CSF正常后7天可配合鞘内给药，庆大霉素5000-1万或头孢唑啉(25-50mg)金葡萄（MSSA）万古霉素万古霉素+磷霉素、壁霉素耳源性变形杆菌他唑西林，头孢他定、头孢曲松拉氧头孢、氯霉素、环丙消星同上同上手术或创伤后见手术后深部感染同左视病情而定手术前30-60分钟进行围手术用药疾病名称伴随状况主要致病菌首选次选或替代疗程备注胃肠道感染胃、十二指肠溃疡幽门螺杆菌阿莫西林+甲硝唑（替哨唑）+奥美拉唑阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+次枸椽酸秘阿莫西林+克拉霉素14天幽门螺杆菌治疗指征：具下述中一项：1.HP（+）；2.难治性、反复
18、消化道溃疡；3.有出血、穿孔需手术治疗者痢疾痢疾杆菌诺氟沙星、氨苄西林，第二代头孢菌素症状控制后1-3天小儿宜选广谱青霉素类或第二代头孢菌素霍乱霍乱弧菌多西环素诺氟沙星，SMZ或四环素3天小儿尽量避免用氟唑诺酮类及四环素闻，不能口服者可用氨苄西林其它感染性肠炎大肠杆菌等G-杆菌诺氟沙星或庆大霉素，SMZ氨苄西林，第二代头孢菌素症状控制后1-3天球菌性肠炎葡萄球菌或肠球菌苯唑西林+庆大霉素，头孢一代，红霉素万古霉素或去甲万古霉素，口服视病情而定腹膜炎（原发性或自发性）需氧或兼性大度氧菌（G-杆菌为主）G-杆菌氟喹诺酮类或头孢二代加甲硝唑头孢三代、亚胺培南或美洛培南视病情而定常发生于重症肝炎、肝硬
19、化失代偿期、肾病综合征等疾病基础上肠球菌广谱青霉素去甲万古霉素或万古霉素同上疾病名称诱发因素或伴随症状主要致病菌首选次选或替代疗程备注抗生素相关性腹泻伪膜性肠炎难辨梭状牙胞杆菌甲硝唑或替硝唑（口服）万古霉素或去甲万古霉素，口服5-7天球菌性肠炎葡萄球菌或肠球菌红霉素，第一代头孢菌素，苯唑西林+庆大霉素万古霉素或去甲万古霉素症状控制铜绿假单胞菌肠炎他唑西林+庆大霉素（或阿米卡星）多粘菌素，头孢他啶，环丙沙星，头孢哌酮+舒巴坦症状控制真菌性肠炎白色念珠菌制霉菌素克霉唑，氟康唑，酮康唑症状控制疾病名称诱发因素或伴随症状主要致病菌首选次选或替代疗程备注细菌性心内膜炎草绿色链球菌青霉素G1200-200
20、0万/日（成人）+氨基糖苷类头孢第一代4-6周肠球菌安灭菌或氨苄西林+庆大霉素万古霉素4-8周周万古霉素应注意肾功能及听力葡萄球菌苯唑西林+阿米卡星头孢唑啉，头孢噻肟钠4-8周MRSA用万古霉素铜绿假单胞菌头孢他啶+妥布霉素舒普深、亚胺培南、美洛培南4周2、常见外科系统感染的经验选药疾病名称主要致病菌首选次选或替代备注疖、痛、淋巴结炎、新生儿皮下坏疽金葡菌1、产青霉素梅株：苯唑西林，氯唑西林2、甲氧西林耐药株：万古霉素或去甲万霉素头孢唑啉，利福平，氟喹诺酮类，阿米卡星如合并厌氧菌感染，加用甲硝唑或替硝唑新生儿不用氯喹诺酮类丹毒、蜂窝组织炎链球菌青霉素G氨苄西林、头孢第一代、大环内酯类坏死性筋膜
21、炎需氧菌+厌氧菌氨基糖苷类或头孢一、二代+甲硝唑氯霉素、头孢三代、氟喹诺酮类，亚胺培南气性坏疽产气荚膜杆菌青霉素G（大剂量）+克林霉素头孢唑啉、他唑西林、氯霉素、万古霉素高压氧胆囊、胆管炎肠杆菌、厌氧菌甲硝唑+阿莫西林头孢第二代、头孢哌酮、头孢曲松疾病名称主要致病菌首选次选或替代备注骨随炎金葡菌林可霉素、氯林可霉素（克林霉素）氟喹诺酮类、头孢一、三代，万古霉素MRSA首选万古霉素口腔内感染链球菌+厌氧菌青霉素G林可霉素，大环内酯类，头孢第一、二代中耳炎、乳突炎、鼻窦炎肠杆菌，铜绿假单胞菌，厌氧菌广谱青霉素类+甲硝唑或头孢第一、二代+甲硝唑氟喹诺酮类眼外伤、眼内手术角膜溃疡穿孔1、葡萄球菌、链球
22、菌；2、铜绿假单胞菌；3、混合感染1、氯唑西林、苯唑西林、林可霉素2、哌拉西林+阿米卡星或头孢他啶3、青霉素+氨基糖苷类1、阿米卡星、庆大霉素、头孢第一代2、环丙沙星，他唑西林3、环丙沙星，亚胺培南或美洛培南加局部用药，病毒性用无环鸟苷疾病名称主要致病菌首选次选或替代备注手术后切口感染浅部感染；1、头面及横膈以上手术2、隔下手术深部感染：1、中枢神经系统2、腹膜炎3、人工瓣膜心内膜炎葡萄球菌，莲球菌大肠杆菌及其它肠杆菌为主，可混合厌氧菌感染同皮肤软组织感染头孢第二代+甲硝唑、哌拉西林+氨基糖苷类同皮肤软组织感染头孢三代、他唑西林、广谱青霉素轻者仅需伤口局部处理即可加庆大霉素或头孢唑啉鞘内注射葡
23、萄球菌苯唑西林或氯唑西林（大剂量）头孢噻肟钠、氯霉素、头孢曲松、万古霉素肠杆菌+厌氧菌头孢一代或氨基糖苷类+甲硝唑、他唑西林头孢第二、三代，亚胺培南手术后60天内（早期）：葡萄球菌苯唑西林或氯唑西林万古霉素+氨苄西林，万古霉素+磷霉素手术后60天以上（晚期）：D组链球菌青霉素类、头孢硫脒万古霉素注：外科系统感染仅列出外科局部感染，全身感染同内科系统。2、性传播性疾病选药疾病菌名称感染部位首选经验用药次选或替代药物备注梅毒螺旋体早期（1、2期和病程2年内的潜伏梅素）普鲁卡因青霉素80万imqd10天或苄星青霉素240万肌注（两侧臂部各120万）每周一次2周，合并Hiv感染者追加一次青霉素过敏者用
24、多西环素0.1Bid15天或红霉素0.5Qid15天妊娠、肝脏受损不用西环素，改用红霉素晚期（3期及病程2年以上）普鲁卡因青霉素80万-120万imqd15-20天，间隔2周后重复一疗程或苄星青霉素240万，肌注，每周一次3周青霉素过敏者，多西环素0.1Bid30天或红霉素0.5tid30天同上妊娠期梅毒普鲁卡因青霉素80万imqd10天青霉素过敏者，红霉素0.5tid妊娠早、晚期用一疗程神经梅毒普鲁卡因青霉素240万imqd10，同时口服丙碘舒0.5qd，继之肌注苄星青霉素240/周3青霉素G1200-2400万/日静滴10天为一疗程，疗程间隔2周青霉素过敏者用红霉素或多西环素先天性梅毒苄星
25、青霉素5万/kg次，共2-3，两次用药间隔7-10天青霉素过敏者，红霉素口服，使用30天疾病菌名称感染部位首选经验用药次选或替代药物备注梅毒螺旋体新生儿（母亲患梅毒）出生后用普鲁卡因青霉素5万/kgd10天心血管煤毒（心功能代偿期）普鲁卡因青霉素80万imqd15天，二周后再重复1-2疗程青霉素过敏者可用多西环素0.1Bid30天，休息15-30天后再限1疗程为防止吉海反应，注青霉素前一日开始服醋酸泼尼松5mg/次qid3，或青霉素从小剂量开始淋球菌无症状性急性淋病大观霉素2g肌注，单剂量或头孢曲松0.25-0.5g肌注1次阿莫西林、诺氟沙星性伴侣同时治疗播散性淋球菌感染青霉素G1000-20
26、00万/日10-30天次头孢曲松1g-2givqd10-30天新生儿淋球菌结膜炎青霉素G10万/kgd5-10天头孢曲松25mg/kgdivqd5-10天用无菌生理盐水冲洗，涂0.5%红霉素眼膏或氧氟沙星眼药水病原菌名称感染部位首选经验用药次选或替代药物备注衣原体包涵体性结膜炎红霉素0.5qid，小儿30-50mg/kg分4次+局部用0.1%利福平或15%磺胺醋酰钠眼药水，晚上上眼膏（红霉素、西环素）阿齐霉素、克拉霉素性病性淋巴肉芽肿多西环素0.1Bid14-21天红霉素、罗红霉素，SMXZ，四环素女性生殖道感染多西环素0.1Bid10-14天红霉素、阿莫西林，罗红霉素，阿齐霉素，头孢西丁妊娠
27、期大环内酯类肺炎（小儿多见）红霉素30-50mmg/kgd14-21天阿齐霉素，罗红霉素支原体肺炎多西环素30-50mmg/kgd14-21天氟喹诺酮类成人可选用四环素泌尿生殖道感染多西环素0.5qid10-14天红霉素、阿齐霉素，林可霉素性伴侣同时治疗杜克嗜血杆菌软下疳多西环素0.5Bid10-12头孢曲松1gimqd3或氧氟沙星0.2Bid7-10天4、其它感染选药病原菌名称感染部位首选经验用药次选或替代药物疗程备注厌氧菌感染口腔套氧菌感染青霉素红霉素，克林霉素视病情而定呼吸道厌氧菌感染甲硝唑或哌拉西林氯霉素，替硝唑视病情而定腹腔厌氧菌感染甲硝唑或哌拉西林氯霉素，替硝唑同上宜与氨基糖苷类或
28、二代头孢菌素合用泌尿生殖厌氧菌感染阿莫西林或甲硝唑替硝唑或克林霉素同上同上中枢神经系统厌氧菌感染甲硝唑+青霉素或氯霉素+甲硝唑替硝唑、拉氧头孢同上骨、关节厌氧菌感染克林霉素甲硝唑、拉氧头孢同上皮肤软组织感染青霉素克林霉素、大环内酯类同上同上艰难梭菌所致伪膜性肠炎甲硝唑万古霉素10天病原菌名称感染部位首选经验用药次选或替代药物疗程备注真菌感染浅表部位感染制菌菌素或咪康唑霜外用视病情而定口腔鹅口疮用制霉菌素悬液搽口腔、伊曲康唑对甲癣有较好疗效肠道感染制霉菌素酮康唑3-7天泌尿道或肺部感染酮康唑或氟康唑两性霉素B+氟肠嘧啶视病情而定中枢神经系统感染两性霉素B+氟胞嘧啶氟康唑、大蒜素同上军团菌病肺炎红
29、霉素多西环素或利福平3周放线菌病青霉素G红霉素、四环素、克林霉素6-18月手术切除瘘管及感染灶诺卡菌病磺胺嘧啶氨苄西林、西环素4-6月同上莱姆病（伯氏包柔螺旋体病）慢性移行性红斑期神经系统、关节、心脏多西环素阿莫西林红霉素头胞曲松2-3周有脑膜炎改变者首选头胞曲松病原菌名称感染部位首选经验用药次选或替代药物疗程备注立克次林病流行性斑诊伤寒氯霉素四环素、多西环素养7-10天地方性斑疹伤寒多西环素四环素7-10天猫抓病多西环素红霉素、利福平、环丙沙星7天Q热四环素氯霉素10天恙虫病氯霉素四环素、多西环素热退后7-10天战壕热四环素多西环素、红霉素、米诺霉素8-10天巴通体病氯霉素四环素、青霉素7天
30、五日热巴通体菌血症治疗疗程4周埃立克体病四环素多西环素7-10天鼠咬热小螺菌鼠咬热念珠状链杆菌鼠咬热青霉素G红霉素、四环素、氯霉素7-14天有心内膜炎时，青毒素剂量加大，疗程3-4周兔热病（土拉杆菌病）链霉素四环素、氯霉素7-10天合并脑膜炎者氯霉素，疗程10-14天四、抗菌药物预防应用方案（一）预防应用原则1、抗菌药物预防应用时不能松手术技术、无菌操作、消毒隔离及仔细的临床观察。2、只能针对一种或二种最可能细菌进行预防，不能无目的地联合多种抗菌药物预防多种细菌感染。3、选择性消化道局部去污染选药条件：（1）口服不吸收；（2）肠道浓度高，受肠内容物影响少；（3）对需氧的革兰阳性、阴性细菌和真菌
31、有杀菌作用。4、外科手术预防用药应根据不同部位感染的病原菌分布、药物抗菌谱、组织浓度、手术持续时间、药物半衰期等因素选择适当的抗菌药物。不同第三代、四代头孢菌素、亚胺培南、美洛培南、拉氧头孢及万古霉素（MRSA、多重耐药的肠球菌所致细菌性心内膜炎、急性骨髓炎除外）作为外科手术预防用药。（二）预防应用指征及用药方案1、综合性征的预防用药指征：对涉及各科病人均可出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等综合病征应用抗菌药物并无效果，相反招致菌群失调，耐药菌株产生。因此，只有在以下情况才酌情应用。（1）综合症征的预防用药综合病征预防用药指征预防用药方法昏迷1、体温382、周围血像WBC10109/L，N
32、80%3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮症酸中毒6、心肺复苏后1、定期进行菌群调查2、符合左侧用药指征中一项以上，按优势菌药敏试验选药3、消化道局部去污染中性粒血细胞减少中性粒细胞1109/L1、成人可选用喹诺酮类，大环内酯类，小儿可选用大环内酯类等药物。2、必要时进行肠道局部去污染。细胞免疫功能低下、抗体生成障碍1、与急性传染病有密切接触史2、进行导尿、安装人工起博器、病灶活检等侵入性操作根据各种可能病原体在操作前预防用药1次。（2）常见疾病的预防用药常见疾病名称预防用药指征预防用药方法上呼吸道感染病毒感染不用抗菌素菌药，除非伴有下列一项者：1、免疫功能低下
33、2、年龄3岁或60岁3、周围血像WBC10109/L，N80%针对病原菌选药，或选用青霉素类或大环内酯类、或SMZ菌尿症下述病人需留置导尿者1、妊娠期妇女，老年人2、中性粒细胞1109/L3、免疫功能低下者插导尿管及留置导尿管前半小时口服阿莫西林或诺氟沙星，定期拔管并按优势菌药敏选用抗菌药物，进行治疗用药。留置导尿者在拔管时追加1次药物。肠源性感染1、重度免疫缺损2、各种原因所致休克3、器官或骨髓移植受体无完肤4、中性粒细胞1109/L5、重症肝炎，肝昏迷6、严重烧伤病人7、接受结肠-直肠手术者8、多器官功能衰竭危重期进行消化道局部去污染，选用新霉素、多粘菌素E、妥布霉素两性霉素等。如国外介绍
34、的配方有：多粘菌素E100mg、妥布霉素80mg、两性霉素B500mg以上。3种口服Qid13天同时可用2%糊状混合剂抹口腔粘膜，每日4次。也可根据菌君调查结果选用药物。也可按大便中优势菌选用口服不吸收的药物。细菌性心内膜炎患有风心病、先心病，人工瓣膜患者且伴有下列一项：1、进行拔牙、扁桃腺切除或吸呼道其它手术操作2、尿路或胃肠道手术或其它侵入性操作术前静脉动用青霉素G80万U-160万，术后同量98h1-2天；青霉素过敏者可选用林可霉素0.6或喹诺酮类静滴，术后一次，术后8小时再用一次。术前用头胞一、二代或广谱青霉素类静滴、术后用药98h1天；预防肠球菌感染可用去甲方古霉素0.4静滴1-2次
35、（间隔8小时）真菌感染1、长期应用广谱抗菌药物、激素、细胞毒性药物治疗的病人2、细胞免疫功能低下者1、经常观察有无表浅真菌感染（如口腔、会阴部位）2、定期送咽拭子、尿、大便、真菌培养3、可每2-3周选用抗真菌药物如酮康唑或制霉菌或氟康唑预防用药3天风湿热复发1、反复发作的链球菌咽炎的青少年2、有风湿病者的史者3、有风湿性心瓣膜病者苄星青霉素120万肌注，每月一次，持续5年以上（或用至25岁）。青霉素过敏改用红霉素流行性脑脊髓膜炎有密切接触的家属、陪护、医务人员磺胺嘧喧1-2g/日，小儿100mg/kgd，分2次口服，同服等量碳酸氢钠。对磺胺过敏者改用利福平0.4-0.6g/次，小儿10mg/k
36、g/天，1岁，减半，q12h，连续2天。输血疟疾疟疾高发区受血者输血同时口服氯喹2片（每片基质0.15g），每天一次，连续2天。结核病1、PPD试验阳转的糖尿病人和未接种卡介苗的婴幼儿2、PPD试验阳转或前后2次比较增大6mm者。3、与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员。4、有结核病史或胸片示有陈旧性结核病病灶，因其它疾病需长期应用激素或其它免疫抑制者。雷米封成人0.3/日小儿10mg/kg/天，疗程6个月百日咳近期有百日咳接触史的7岁以下儿童红霉素50mg/kg天7-10天霍乱1、流行地区或密切接触者2、流行期间非典型腹泻四环素0.25qid或多西环素0.1Bid2天卡氏肺孢
37、子虫感染1、艾滋病病人2、长期应用激素及免疫抑制剂者3、器官或骨髓移植受体SMZ25mg/kg天TMP5mg/kg天分二次口服，持续用药（或定期清扫）；对磺胺过敏者选用戊烷眯定期清扫。危重型肾综合征出血热1、24小时尿量300ml2、血肌酐5mg.dl（442mol/L）3、肺水肿、咯血青霉素G80万-160万iv p8h或头孢噻肟钠lg,ivp8h ，危重期间3-5天。重症肝炎继发自发性腹膜炎1、肝性脑疾2、重度腹水3、使用激素1、定期进行咽、粪的菌群调查2、消化道局部去污染3、肝性脑病可选用头孢噻肟钠A组溶血性链球菌或肺炎球菌感染脾切除后长效青霉素120万，肌光洁度每月一次2-3年。甲亢危
38、象头孢噻肟钠lgivq8h1-3天新生儿感染的预防1、产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染2、新生儿室内有金黄色葡萄菌、A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时。3、有胎膜早破6小时以上，第一产程和延长，羊水。以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等。4、产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分娩的新生儿。可选用青霉素20万Q8h3天或氨苄西林0.125ivq8h3天可分别选用苯唑青霉素0.1，静脉用药q8h3天。氨苄青霉素0.1或头孢噻肟钠0.1ivq8h3gd 。淋球菌：用1%硝酸银滴眼。衣原体：用0.5%红霉素或1%四环素眼药膏涂眼。放疗后感染1、放疗后中性粒细胞1109/L2、有放射性
39、溃疡1、消化道去污染2、菌群调查3、根据优势菌选药，用药5-7天皮肤病感染1、大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增加且需应用激素者。2、自身免疫疾病需长期、大剂量使用激素（60mg/日）者1、定期菌群调查2、可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选取用SMZ（6个月以下婴儿不用）或红霉素口服。（3）外科围手术期预防用药方案围术期用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间及抗菌药物半衰期选用抗菌药物，在麻醉同时或术前1/2-1小时肌注和静脉用1次足量抗菌药物，手术持续时间超过4-6小时，根据药物半衰期，术中追加1次，围术期用药一般不宜超过24小时，除感染手术外，原则上术前及术后不再应用抗菌药物。
40、围术期用药以用单剂量为佳，其预防效果同样或更为满意，毒副作用明显减少。预防用药原则：1、清洁的手术：大致可分为甲、乙类甲类：如疝气、精索静脉曲张、单纯甲状腺、乳腺区段切除手术等，原则上“免用”抗微生物制剂，如需使用，可术前一剂量，术后再一剂量。抗菌药物以第一线微生物制剂为主。乙类：如人工关节、心脏、脑部、骨关节等手术，原则上一般用3天，最多不超过5天，第一线抗菌药物为主。2、清洁但易受污染的手术术野是清洁但术中易受污染，如胃、肠手术、切肺、妇科、耳鼻喉科、产科等手术。原则上抗菌药物使用3天，第一线抗菌药物为主。3、污染的手术对脓疡和已感染组织器官进行病灶切除或引流以及进院晚未及时清创的大面积创
41、伤者按治疗方案用药。手术前30-60分钟增加一个剂量，以便手术时有较高的血药浓度及组织浓度，防止病原菌扩散。五、抗菌药物不良反应与选药药物不良反应系指在预防、诊断疾病和调节生理过程中，给予正常剂量时出现的任何有害和与使用目的无关的反应。凡是抗菌药物均可发生不良反应，根据其临床表现大致分为特异性反应、过敏反应、毒性反应、耐药反应和二重感染。临床医生在给病人开处方之前，必须了解该药不良反应表现，制定观察指标及相关处理措施。同时应根据病人年龄、肝肾功能及其它特殊状态选用适宜药物。（一）肾功能不全病人选药及给药方案。1、选药可用正常剂量或略减剂量者氯苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢
42、哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯类、克林霉素、氯霉素、强力霉素、异烟肼、利福科、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇剂量中度减少或适当调整药量者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西西、头孢呋新、头孢他定、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、氟喹诺酮素、林可霉素、酮康唑、SMZ-TMP避免用或慎用必须减少剂量者尽量不用者氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、两性霉素B、氟胞嘧喧、无环鸟苷2、肾功能减退时给药量的控制肾功能减退时给药剂量的估计肾功能试验正常轻度损害中度损害重度损害内生肌酐清除率（ml/s）1.503-2.0040.853-1.3360.167-0.8350.167血肌酐（mol/L）53-106133-177177-422442血尿氮（mol/L）2.5-6.47.1-12
