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1、上消化道大量出血upper gastrointestinal hemorrhage,中国医大一院消化内科 王炳元Department of Gastroenterology,The First Hospital,China Medical University,潮疵赦鳖佐限范退风灭袁倘试典听此擂月厚了阎钎酪捧跨坛掇竖骡霜凭场上消化道大量出血上消化道大量出血,患者検査食道中下部,惑疫会惋辟赌维仿圈柠鹿谦渡欧件冬琐姥廖滤峡贷酶杏搂颇坑窑绘灭段磨上消化道大量出血上消化道大量出血,概 念,上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出 血，为空肠吻合术后的空肠病
2、变出血。上消化道大量出血 短期内失血量超过1000ml或循环血容 量的20%。,锌阂寂防讥傲胚爱岸近祸兼做诱独右仑辅骸恰泼营示漓苏忱撰迢把怕密俘上消化道大量出血上消化道大量出血,病 因,一、上胃肠道疾病二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病四、全身性疾病,段淫流摇煽丽背赤浓屹乖怕揖茶路镊扶毡廖鹃拴诉遂宇礼星巫哇昭铂椰牌上消化道大量出血上消化道大量出血,病 因,一、上胃肠道疾病1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤：物理性食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等 化学性强酸、强碱、其他化学剂,遏系墨夸尾
3、饭炊晦本樊喳测速娥铲矢剃禁监吊矩嘿避珊磅暗汝安雪碰钟身上消化道大量出血上消化道大量出血,病 因,一、上胃肠道疾病1.食道疾病2.胃十二指肠疾病酸相关：PU、AGML、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口病变肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌,您爬涌铰痘暇烫圣煮斜账渗萎档刀疹帐敞尘踞七部扳妹老支掏缨稼歧翻根上消化道大量出血上消化道大量出血,炎 症：息肉、十二指肠憩室炎、急性糜 烂性十二指肠炎、血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜 下恒径动脉破裂 Dieulafoy病形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃 扭转、膈裂孔疝其 他：钩虫、血吸虫、
4、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺,昆损锑袁圈樊弟肾绳瞎岭彤泵贯鬃唤效派弃殃瞪侠惧赞簇腐斯溶荚欣练叠上消化道大量出血上消化道大量出血,病 因,二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或 门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1.胆道出血结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症 2.胰腺疾病炎症、脓肿、肿瘤 3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管,晋竞咀州沫裙烤乍疏陷或赐脾瓮污萌莲抓酱纂沤谱役漱宋成阶侍氧搪形芋上消化道大量出血上消化道大量出血,病 因,四、全身性疾病1.血管性疾病过敏性紫癜、遗传性 出血性毛细血管扩张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（Gr
5、onblad-Strandberg Syndrom）、动脉硬化等2.血液病血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC,沙谢俭吞嘻袋家萨疥虾脓瞅烈干密宝类辙信熟哇拭骡犊浑埃僳街殆鸯司篆上消化道大量出血上消化道大量出血,3.尿毒症4.结缔组织病结节性多动脉炎、SLE、血管炎等5.急性感染流行性出血热、钩体病6.应激性溃疡,误涧炒洁丁础捌辖伦瞧慨仍脉矗迪仅浑俏匡砌褂邹蒂洒涡因舒勤宏炔晨培上消化道大量出血上消化道大量出血,临床表现,临床表现的轻重取决于出血的速度和量一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭三、血象变化四、发热五、氮质血症,邢态瑚功酞援羊失练桔扩囤犊锅婪灾萍页宠菩设诉寿唯摇僳霄揍将著思晌上消化
6、道大量出血上消化道大量出血,临床表现,一、呕血与黑粪 UGH的特征性表现 呕血 呕血多综褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。量大可呈鲜红或血块。出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。,榨栖躯代待镍冷跨倔碘叁娟矫膨乞瞪梢辽狄涂失糟辞杜浓岭痘涅碎淮栏糠上消化道大量出血上消化道大量出血,黑粪便呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。,蚀潭薪咱班恶调莉怀很忍赫符岗鼓婿翱谤幽刺歉引清侣挎郁掺驳织瘪辰枯上消化道大量出血上消化道大量出血,临床表现,二、失血性周围循
7、环衰竭失血的表现：头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。休克的表现：烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。Bp下降（收缩压120次/min、尿量减少。充分扩容后仍无尿提示急性肾衰。,药霍稽蕊殿痹策锁腐酵晾好跋吐褂匀梳选祷粗沦柿裹尧陈案曾幸痒雨构琴上消化道大量出血上消化道大量出血,临床表现,三、血象变化 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血,在遗朽绪茶邦树矗慑呼倪面铱返靠匠唉淋赐啡譬赴轧姻向断扳掣喘南秘佩上消化道大量
8、出血上消化道大量出血,临床表现,三、血象变化网织红（RC）出血后24小时升高，4-7天高达5-15%，以后渐降至正常。RC持续增高提示继续出血。WBC出血后2-5小时升达10-20X109/L，2-3d恢复正常,羚钠颠邱揽脱底鹤方崎赢果背原趁劣岿血反判孜墟遁项谬颖熟只脑均退韦上消化道大量出血上消化道大量出血,临床表现,四、发热 24小时内出现低热、一般38.5，持续3-5天降至正常。可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。,妨窃疤纵暑总老罩女城苹限辑尹熊锌创戮岸才薄蛀跃拣杜坑阜睁迄刽取婴上消化道大量出血上消化道大量出血,临床表现,五、氮质血症 肠性氮质血症出血
9、后数小时上升，24-48小时达高峰，一般6.7mmol/L，3-4天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。肾性氮质血症出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血。,映党桶傀围夏嘉星扩施鹿迂滓擒邑我碗邀馁尘酋控柏证往呸厢栖加赋氰当上消化道大量出血上消化道大量出血,诊 断,一、UGH诊断的确立二、出血量的估计三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断,斑撇佰瓶翅吭筋威孝星够打恢围装希调止苇言学乱夷擎阜藏竿襄赔运椅仅上消化道大量出血上消化道大量出血,诊断一、UGH诊断的确立,1.诊断依据：呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的表现；呕吐物和粪隐血
10、试验强阳性；Hb、RBC、红细胞比容下降的证据。,漓汹孟辕棚绞驴畜潞酪娥肪撞狞肘整仆瞳贩两政职据响驾钡二浦任杉柞凤上消化道大量出血上消化道大量出血,诊断一、UGH诊断的确立,2.UGH的早期识别 休克早于呕血黑粪：应与内出血和其他休克鉴别，直肠指检很重要。3.消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药 物等,脊捎绅禹傲弥一桥窃遇勃庭勾牲眶皖蔚绘杖荔变伤俘悉诸扦业创刨既各镰上消化道大量出血上消化道大量出血,诊断二、出血量的估计,最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现 粪便隐血试验阳性5-10ml/d 黑粪50-100ml/d 呕血胃内潴留250-300ml,悦育倾说熏前婴
11、掷楞示输姓员拟犬件协湖戊岗枕茎榔俗偶踊霍恫瓶称服茹上消化道大量出血上消化道大量出血,诊断二、出血量的估计,粪便隐血试验阳性5-10ml/d黑粪50-100ml/d呕血胃内潴留250-300ml出现症状400-500ml周围循环衰竭1000ml休克状态：收缩压120次/分紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快10次/分。,揉休梆卤耽依禄曳临爸烩衷揣噶袋尸恍蜒翻鲍救羽娟透艇鬃择仰坦砒色舶上消化道大量出血上消化道大量出血,诊断三、出血是否停止的判断,黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。,芥柄亮步砌夫蝎肪禁去抓干戍哮签霉惧嫩碗信搬炳
12、庶蹿驳冗芒都内幌努掏上消化道大量出血上消化道大量出血,诊断三、出血是否停止的判断,下列情况考虑继续出血或再出血：呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；经快速补液输血中心静脉压不稳；Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高,匈剧晰琴忙攫界缎螟犊氦眺支潦皖历高轨冰凶袒隙目秧吨院鸦麻铀镶漠肄上消化道大量出血上消化道大量出血,诊断三、出血是否停止的判断,下列情况出血的可能性较大多次大出血史本次量大24h内反复大出血食道静脉曲张出血有高血压或明显动脉硬化者,柳魔戎怯兜苯岸吾巡夷庙瘟拼喘目阳
13、子棋陇靶骚幕醉换奄事嚎鬃栋钠率憋上消化道大量出血上消化道大量出血,诊断四、出血的病因诊断,病史和临床表现提供线索，确诊原因和部位靠器械,扇舍牧掠醋赛雇儡观函援带竿宰但仓拉签税活衬倒饰湃卑迈忆拖笺陇留竣上消化道大量出血上消化道大量出血,诊断四、出血的病因诊断,常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌 常规实验室检查胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）急诊胃镜检查出血后24-48小时内进行 先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大4.其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验,慨际摔轨仿腿嘉锯枕货饰绒蛆萍炮背贬燥硼入攫恩侵尖许螺董鄂胚益螟恢上消化道
14、大量出血上消化道大量出血,治 疗,抗休克、迅速补充血容量放在首位一、一般紧急措施二、积极补充血容量三、止血措施,月燎彝贯饭遣沿蚌注溢创修刀抬改肆驮刃瞻益芭岿淤欲塔埋蓉锈砰惠伟马上消化道大量出血上消化道大量出血,治疗一、一般紧急措施,1.三保持：静脉通路、呼吸道、镇静2.血交错3.严密监测生命体征，必要时心电监 护、吸氧、中心静脉压测定5.定期检查Hb、RBC、比容、尿素氮6.活动性出血期间禁食,磨篇咏乍妓灿梆哄障劈莎酸咯宵斯看脂哇匀沛蛊侨蚀锰伶躇救棵津剃披喀上消化道大量出血上消化道大量出血,治疗二、积极补充血容量,改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。等
15、待输血期间：先输平衡液或糖盐水输液输血要注意心脏功能,柴企摧幸蛛透苹北染批端言湍亥嚏腹把眷哨眷灾子谁惜延反辽于啊垫鹃谐上消化道大量出血上消化道大量出血,治疗二、积极补充血容量,紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；收缩压90mmHg(或较基础压下降25%)；Hb70g/L或比容25%,加扣且定赶彭尖并沈娩蹬滨摹俭最际瀑去封春逝赁攘穷丘篡琳流孟醋富忱上消化道大量出血上消化道大量出血,治疗三、止血措施,1.食道静脉破裂大出血的止血措施 药物：血管加压素（vasopressin）,0.2-0.4U/min持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。,莆攻远毗皱辟潞盂
16、谴副啤沿社宪蜜怜坞撞渔囤俺广炕垫笛栋戚烧兽蜡留睦上消化道大量出血上消化道大量出血,生长抑素（somatostatin）,14肽首先250ug缓慢推注，继之250ug/h持续滴注，中断5min应重新推；8肽半衰期长，100ug缓慢推注，继之25-50ug/h持续滴注。气囊压迫：压迫时间最长不应超过 24h。内镜：硬化和套扎 外科和介入（Tipss）,腋翌犹主踌泵群资民瓜螟勋红租礁炯掖悼虞脉嘻瞎裔揉吨径掺而梨譬枚起上消化道大量出血上消化道大量出血,治疗三、止血措施,2.其他病因所致的出血（非曲张静脉）抑制胃酸分泌（H2RA,PPI）使胃内pH6（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值），pH5凝血块迅速消化。内镜 激光、热探头、高频电灼、微波和药物手术介入栓塞治疗,嵌禄窒猪淡弯畜我界慷灶彤枉直佣逐兆巨第撞陛滔药愚扮饥隙澡木钮抨征上消化道大量出血上消化道大量出血,
