1呼吸机临床应用基础精选文档PPT文档.ppt

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1、呼吸机(Ventilator)是用机械装置改变气道或胸腔的压力,以维持、控制或辅助病人呼吸运动的生命支持性治疗工具。它适用于各种原因引起的呼吸停止和呼吸衰竭的患者,以达到维持通气量,改善换气功能,减轻或纠正缺氧及二氧化碳潴留,减少机体氧耗等目的。随着呼吸机的结构和功能日趋完善,其临床应用也日益广泛。熟悉各种呼吸机的工作机理和性能,对危重病人的救治具有重要意义。,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.潮气量(Tidal volume,VT):静息状态下每次吸入或呼出的气量称VT。成人一般为400500 ml。,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.补吸气(Inspiratory reserve volume

2、,IRV):平静吸气后再吸入的气量。正常成人约2500 2600ml。它反映肺的吸气储备功能、胸廓弹性及气道通畅情 况。,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.吸气量(Inspiratory capacity,IC):平静呼气后能吸 入的最大气量。IC VT IRV。正常成人约3000ml.,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.补呼气量(Expiratory reserve volume,ERV):平静呼气后所能呼出的最大气量。正常成人约 1000ml。ERV反映了肺的气储备功能。,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.肺残气量(Residual capacity,RC):最大呼气后肺内残留的气量。,一、呼吸

3、机治疗的若干基本概念,.功能残气量(Functional residual capacity,FRC):平静呼气后肺内残留的气量。FRCRC ERV。FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用,减少了通气间歇时对肺泡内气体交换的影响。如果没有FRC,呼气末期肺泡将完全陷闭。FRC增加提示肺泡扩张,FRC减少说明肺泡缩小或陷闭。,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.肺活量(Vital capacify,VC):最大吸气后能呼出的最大气量。VCIRVVTERV。正常人约4500ml。VC反映了肺的呼吸代偿功能。VC受呼吸肌强弱、肺组织和胸廓弹性及气道通畅程度的影响。,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.

4、肺总容量(Total lung capacity,TLC):深吸气后肺内 所含的气量。TLCVCRC。正常成人约5500 6000ml。肺气肿时TLC增加;肺不张、肺纤维化、胸腔积液、气胸、气腹等情况下TLC减少。,一、呼吸机治疗的若干基本概念,.解剖死腔(Anatomy death volume,ADV)存在于终末 细支气管以上气道内的气体容量。即指潮气量中在呼 气初期不发生改变就被呼出的那部分气体。正常成人 约 120150ml。正常ADVVT比值为0.30.4。10.分钟通气量(Minute Ventilation,MV)为潮气量与呼 吸频率(RR)的乘积(MVVTRR)。静息时,MV

5、为68Lmin。11.最大通气量(Maximum minute ventilation,MMV)指在单位时间内所能呼吸的最大气量。它取决于三个因素:胸部的完整结构和呼吸肌的力量;呼吸道的通畅程度;肺组织弹性。12.肺泡通气量(Alveolar ventilation,AV)MV中能进入肺泡的那部分气体称为AV。AV(VTADV)RR。AV参与气体交换,因而又称有效肺通气量,二、呼吸机的分类,(一)按通常作用于机体的部位分类、直接气道加压呼吸机、体外式呼吸机:铁肺、胸甲式、带式(二)按驱动方式分类、气动呼吸机、电动呼吸机(三)按吸气向呼气转化的方式分类、定压呼吸机、定容呼吸机、定时呼吸机、流速控

6、制呼吸机、混合型多功能呼吸机,二、呼吸机的分类,(四)按通气频率的高低分类、常频呼吸机、高频喷射呼吸机、高频振荡呼吸机(五)按应用的对象分类、成人呼吸机、小儿呼吸机、成人儿童兼用呼吸机(六)按呼气向吸气转化的方式分类、控制型呼吸机、辅助型呼吸机或同步呼吸机、混合型多功能呼吸机,三、常用几类呼吸机的特点,(一)定容型呼吸机 一般以电为动力,功率强大,能够按预先设定的潮气 量向患者肺内输送气体,达到预定的容量输出后,由吸气相转为力气相。其优点是:输送气体的容积能可靠地控 制;不论病人肺内病变如何,输送气体量稳定不变;呼吸机工作参数易于设定和监测,操作容易;供氧浓度 易于维持恒定;能够提供部分性呼吸

7、支持。其缺点是:在肺、胸廓顺应性差的患者,可导致气道压力过高;在应用过程中需要气道全封闭,才能保证预定的潮气量和 通气量;价格昂贵。,三、常用几类呼吸机的特点,(二)定压型呼吸机 通常常以高压气源为动力,送气时气道压力达到预定 值则由吸气相转为呼气相。其优点是:体积小,价格低 廉;对气道的封闭要求不严格,故可用于气管插管周围 漏气的患者。其缺点是:无强大的内部驱动力,当患者 气道阻力高、肺顺应性差时,潮气量不能保证;输出气 体容易不稳定,易受病人的干扰;吸人氧浓度不易精确 控制。因此,定压型呼吸机适用于病情较轻、仅需要短期 呼吸支持的患者。其代表机型为美国产鸟牌Mark系列呼吸 机。,三、常用

8、几类呼吸机的特点,(三)定时型呼吸机 按预定的频率、吸气时间送气,然后转换为呼气。由 于此类呼吸机的工作气流流量、吸气时间等工作参数可随 意设定,故在使用性能上接近定容型呼吸机。目前应用较广的纽邦(New port)系列和西门子Servo 900 系列呼吸机均属此类。其特点是应用较为方便,输出气流恒定,并可进行较长时间的呼吸支持,三、常用几类呼吸机的特点,(四)高频呼吸机 其特点是每次输出气体容积低于正常的潮气量,而工 作频率高于患者正常的呼吸次数。高频呼吸机一般分为三 类:高频正压呼吸机,其工作频率为正常呼吸次数的2 6倍,一般100次分。高频喷射呼吸机,可以60 200次分的频率经细口径导

9、管向患者气道输送喷射气流。高频振荡呼吸机,其工作频率可达3000次分,输送气 体容积低于解剖死腕容积。它通过增强气体分子弥散、轴 流、对流等多种机制,促进气体交换。高频喷射呼吸机和 高频振荡呼吸机应用方便,可经气管插管进行通气,也可 经鼻塞、鼻导管进行通气。急症时还可以粗针穿刺环甲膜 进行通气。由于可以在较的气道峰压下进行通气,因此特 别适用于肺部开放性创伤及严重肺漏气患者的通气。这类 呼吸机对缺氧患者通气效果较好,但对CO 2潴留为主的患 者效果较差。,四、常用的呼吸机通气模式,(一)自主呼吸 自主呼吸(Spontaneous breath)是患者在自然状态 下的呼吸过程,吸气时胸腔内压力为

10、负压,其频率、潮气 量均由患者自己调节和控制。,四、常用的呼吸机通气模式,(二)控制通气 控制通气(Control mode ventilation,CMV)是因患者无自主呼吸或自主呼吸极弱,由呼吸机控制呼吸的频率、潮气量和吸气时间。这种通气模式在自主呼吸较强的患者有可能引起呼吸机对抗,在无自主呼吸的患者,应用不当可能引起过度换气或通气不足。,(三)辅助通气 辅助通气(assist mode ventilation,AMV)即患者有较弱但较稳定的自主呼吸,在吸气时产生的气道负压能触发呼吸机产生同步送气。潮气量可预先设定,但由于患者自己能控制呼吸频率,一般不会引起通气不足、过度换气及内环境紊乱。

11、(四)辅助控制通气 为前两种通气模式的结合。当患者自主呼吸频率高于 呼吸机的工作频率且能引起有效触发时,为辅助通气模式。如患者自主呼吸太弱或频率低于呼吸机的工作频率时,机 器自动转换成控制通气,以保证有足够的通气量。,(五)间歇强制性通气和同步间歇强制性通气 间歇强制性通气(intermittent mandatory ventilation,IMV)是在患者自主呼吸的基础上,按一定的时间间隔给予间断的控制性机械通气支持,适用于有较强而稳定的自主呼吸,但尚不能达到正常通气量的患者;,同步间歇强制性通气(synchronized intermittent mandatory ventilatio

12、n,SIMV)是为解决IMV 时呼吸机与患者呼吸动作不同步而设计的,若在等待触发时期(称同步触发窗)内无自主呼吸,在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV,这样无人机对抗产生。触发窗一般为IPPV呼吸周期的25,位于IPPV前。例如,预调IPPV为10次分,其呼吸周期为6秒。触发窗为1.5秒。若在6秒的后1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机,即给予一次IPPV通气;若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发,在6 秒钟结束时即给予一次IPPV。,IMV和SIMV 属部分性呼吸支持的通气模式(呼吸机承 担部分呼吸做功),调节呼吸机的工作频率,可使自主呼 吸的次数和机械通气的次数达到不同的比例(如3:1、2:1、1

13、:1、1:2,)。它适用于病情较轻的患者,一般不会 引起内环境紊乱。对长期应用呼吸机而产生依赖的患者,也可以逐渐减少机械通气的比例,以锻炼患者的呼吸肌,为撤离呼吸机创造条件。有的呼吸机(如New port系列)在SIMV通气模式工作 时,需有两个气源供气:一个提供机构通气的气流,一个 提供自主呼吸的气流。因此,在选用SIMV通气模式时,应 将自主呼吸气源(或称持续气流,标有 spont flow 或 constant flow)打开。,(六)呼气未正压(Positive End EXpiration Pressure,PEEP)、PEEP的概念 吸气由病人自发或呼吸机产生,而呼气终末借助于装在

14、呼气端的 限制气流活瓣等装置,使气管压力高于大气压。、PEEP的主要作用 呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。呼气末肺泡膨胀功能残气量(FRC)减少肺内分流改 善氧合。,、PEEP的临床主要适应证 低氧血病,尤其是ARDS者,单靠提高FiO2氧合改善不大,加用PEEP可以提高氧合量。肺炎、肺水肿,加用PEEP除增加氧合外,还利于水肿和炎 症的消退。大手术后预防、治疗肺不张。COPD患者,加用适当的PEEP可支撑小气道,防止呼气时在 小气道形成“活瓣”作用,利于CO2排出。、最佳PEEP的选择 最佳 PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、

15、最低的FiO2时的最小PEEP值。选择时应从2.5cmH2O开始,逐步增加至有效改善血气状态(FiO20.50.6,PaO270mmH g),而动脉压、心排量无明显减少,中心静脉压(CVP)稍上升为止。一般在10cmH2O左右,多数病人使用46cmH2O即可。,、应用PEEP的禁忌证 严重循环功能衰竭。低血容量。肺气肿。气胸和支气管胸膜瘘等。,(七)持续气道正压(Continuous Positive airway pressure,CPAP),是指病人在自主呼吸状态下,由呼吸机向气道内输送恒定的正压气流,使患者气道内呼 吸气相均保持正压。一般可以把CPAP理解为自主呼吸状态 下的PEEP。,

16、五、机械通气的指征和禁忌证,(一)呼吸机治疗适应证 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时,即应开始机械通气治疗:、自主呼吸频率大于正常的 3倍或小于13者。、自主潮气量小于正常13者。、生理无效腔潮气量60者。、肺活量1015mlkg者。、PaCO250mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升 高趋势,或出现精神症状者。、PaO2正常值的13。、P(A-a)50mmHg(FiO20.21,吸空气)者。、P(A-a)300mmHg(FiO21.0,吸纯O2)者。、最大吸气压力25cmH2O者(闭合气路,努力吸气时的气道 负压)。10、肺内分流(QsQT)15者。,(三)呼吸机治疗的相对禁

17、忌证,凡是病人出现了呼吸衰竭,都应进行机械通气。严格地说,用呼吸机治疗没有绝对的禁忌症。但对于一些特殊 疾患,应采取一些必要的处理才能进行呼吸机机械通气或 者采取特殊的通气方式,否则将给病人带来不利后果。、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 不宜 立即用呼吸机进行正压通气。因正压通气可能把血块、误吸物压入小支气管而导致阻塞性肺不张。应首先采取措施吸出血液或误吸物后再正压通气。对于肺、气道持续出血者,可以采用头低位通气,以防血液流入小支气管。也可以在采用高频通气的同时进行气道抽吸。总的原则是,既避免或减少气道阻塞又尽可能保证通气量。,(三)呼吸机治疗的相对禁忌证,、伴有肺大泡的呼吸衰竭 机械正

18、压通气可使大泡内压增高引起破裂而发生自发性张力气胸。这类病人用呼 吸机时应注意:用正压通气时,应适当降低气道压,并将压力限制适当调低。用正压通气过程中要严密观察胸廓的起伏和病情的变化,尤其是要经常听诊双侧呼吸音,以及早发现气胸。如有气胸,应尽快进行闭式胸腔引流。可以采用高频通气,以减少气胸发生的可能。避免使用呼气末正压(PEEP)。、张力性气胸 病人一定要先采取闭式胸腔引流后 再进行机械通气,否则将加重气胸的程度。若为胸壁外伤 所致的张力性气胸,可以先行正压通气,同时行闭式胸腔 引流。、心肌梗塞继发的呼吸衰竭 过去认为心肌梗塞病 人忌用呼吸机,因能增加心脏负担,使心排血量减少和血 压下降。现在

19、认为,心肌梗塞若伴有肺水肿、呼吸衰竭,在积极治疗原发病的同时,应积极给予呼吸机治疗。但要 选择适当的通气方式,尽量降低气道压。,六、呼吸机的设定,(一)选择通气模式 选择通气模式(mode selection)的根据是患者的病情。无自主呼吸者应选用CMV,自主呼吸较弱者可选用AMV。长期呼吸支持而欲逐步撤离呼吸机者,可选用IMV、SIMV 或PSV。因肺内分流而造成氧合不满意者,可加用PEEP。心肺功能差,需要完全性呼吸支持者(由机器承担全部呼吸做功),宜选用CMV或AMV;心肺功能较好,仅需部分性呼吸支持者,宜选用SIMV、PSV或自主呼吸加CPAP。有时一个患者同时需数种通气模式,如A/C

20、MVPEEPEIP,SIMVPEEP,SIMVPSV;自主呼吸PSV等,以达到更理想的通气效果。,六、呼吸机的设定,(二)设定潮气量和通气频率 潮气量(VT)一般为 10 12ml/kg,婴幼儿可达 15ml/kg。定容型呼吸机可直接设定VT,定时型则需调节气流量(flow rate)和吸气时间(inspiration time,IT),VT每秒气流吸气时间(秒)。定压呼吸机不能直接设定 V T,需先设定适当的吸气压力峰值,一般为1.96kpa(20cmH2O)左右,然后根据胸廓动度、呼吸音以及血气分析确定VT是否合适。定容、定时型呼吸机的通气频率(F)可直接设定,一般成人1518次分,小儿2

21、0 次分,婴幼儿2530次分。有的定压呼吸机的通气频率则需通过调节吸、呼时间的长短来确定。VT与F 的乘积即每分钟通气量,成人应为610L/min。慢性阻塞性通气障碍者应设定较大的潮气量及较慢的通气频率,并配以呼气末停顿;而ARDS及限制性通气障碍患者(如较多胸腔积液、胸廓严重畸形、重度肺纤维化),则应设定较小的潮气量和较快的频率。,六、呼吸机的设定,(三)设定吸、呼比和吸入氧浓度 一般将吸、呼比(I:E)定在1:1.51:2。心功能差的患者吸气时间不宜过长,以免降低心排血量。阻塞性通气障碍患者呼气时间宜稍长,I:E为1:21:2.5。限制性通气障碍者呼气时间可稍短,其I:E为1:11:1.5

22、。吸入氧浓度(FIO2)在严重缺氧、心源性休克、心肺复苏过程中可设定在70以上。由于高浓度氧可对患者产生不良影响,故在病情允许情况下应将FIO2逐渐降低。一般患者的FIO2 应设定在50以下,在撤离呼吸机前应降至40以下。,六、呼吸机的设定,(四)设定PEEP和EIP 如果FIO260,而患者的低氧血症仍不能纠正,说明有肺内分流存在。这时不宜继续提高FIO 2,而应加用 PEEP,一般将PEEP定在0.490.98kpa(510cmH2O)。在 不影响血压的情况下,可以将其逐渐增加至有效,但一般 不宜超过1.96kPa(20cmH2O)。无阻塞性气道病变的患者可 不用EIP。需要者一般将EIP

23、定为每一呼吸周期的1015,一般不超过20。,六、呼吸机的设定,(五)报警设定 一般将呼吸机工作参数20做为报警(alarm)的上、下限值。切不可将报警音关闭或将报警限值定得偏离工作参数太远,以免发生意外。,七、机械通气患者的观察和管理,(一)开始通气后 注意观察患者胸廓动度和双侧呼吸 音以及缺氧征象的变化(鼻翼扇动、紫绀、张口呼 吸、心率快、血压高),及时监测经皮血氧饱和度以 明确:.通气是否有效?.通气量、供氧浓度是否合适?.人机是否同步?(人机对抗者:调整呼吸机工作参数 给予镇静剂、麻醉剂;必要时给予肌松剂).患者情况是否改善?开机后20分钟查动脉血气,根据结果调节呼吸机,七、机械通气患

24、者的观察和管理,(二)呼吸道管理.气管插管球囊适当充盈(囊内压 20cmH2O)长期机械通气者定时放气。.定时吸痰、每次15秒,吸痰前充分供 氧.吸入气体,充分加温湿化,根据病情给 予雾化;.无咳嗽反射的病人给予体疗。,八、呼吸机撤离的指证,.病人一般情况好转和稳定,神志清楚,感染控制,循环 平稳,肌力良好。.呼吸功能明显改善:自主呼吸增强。咳嗽有力,能自主排痰。吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显呼吸困难,无 缺氧和CO2潴留表现,血压、心率稳定。降低机械通气量,病人能自主代偿。.血气分析在一段时间内稳定,血红蛋白维持10g/dl 以 上。.酸碱失衡得到纠正,水电解质平衡。.肾功能基本恢复正常。.向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求,病人能够予以配 合。,

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