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1、目 标,探寻急性上消化道出血中，内镜治疗可能失败的原因。,确定内镜、药物、放射及手术介入等可能的治疗方法。,理解急性上消化道出血内镜治疗失败的评估与处理。,病灶治疗不充分病灶不明显看不到病灶病灶数量过多恶性肿瘤相关性出血静脉曲张性出血未来的治疗方向,内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分,内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分,常规推荐:,在考虑其他治疗前应行两次上消化道内镜注意：溃疡性出血患者在经过充分的内镜治疗后，若条件许可，应考虑行早期血管造影。,再次内镜治疗,请求帮助,参考消化道出血方面专家或更高级医疗机构的意见,评估镇静是否足够,适度镇静 vs.MAC vs.全身麻醉,患者需要插管以保护气道吗?
2、,内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分,内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分,高危的出血性溃疡,初次止血不充分,填充剂注射不足,严重出血时大剂量填充(13-20 mL)可能更有效常用稀释的肾上腺素（1:10,000），但也可使用生理盐水,大号vs.小号 热接触探头,大口径(3.2 mm或10 F)更佳使用双通道内镜治疗稳固压迫慢性溃疡的血管壁接合处,内镜夹,不同型号熟悉1-2种深深地夹闭,高危的出血溃疡初次止血不充分,内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分,Swain,CP.Gastroenterology,1986,更大型夹子，覆盖整个病变范围,还需要研究结果支持,内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分,高危的
3、出血溃疡,活动性出血出血停止非出血性可见血管（NBVV）非出血性可见血管变得扁平,内镜疗法的标准终点,动脉 真的确定供血动脉已经被成功地封住、接合或夹住吗？止血夹-用了几个?热疗-出血点灼烧到什么程度才够?,问题?,内镜治疗失败，因为病灶不明显,内镜治疗失败，因为病灶不明显,高危的出血溃疡:,非出血性可见血管（NBVV）缺乏典型表现，可能被误认为低危病灶而不予治疗NBVV可以是无色的、苍白的、半透明或珍珠色的突起NBVV甚至不一定是突起的断开或撕裂的血管，可以表现为苍白的、轮状的或是完全扁平的,难以确定的高危出血点,多普勒超声探头(DopUS)高倍率内镜检查,可能有效的处理方法,通过插入标准内
4、镜管腔，使用内窥超声多普勒探头进行检查,内窥多普勒超声探头(DopUS),Wong,RCK.Tech Gastrointest Endosc 2005;7:118-123,可视的多普勒信号,非出血性可见血管,溃疡基座,动脉血流,脉冲超声多普勒,多普勒检查阴性的单纯性溃疡基本不再出血阳性多普勒信号是内镜治疗后出血风险增加的标志多普勒超声探头的使用可以改善临床预后,内窥多普勒超声探头(DopUS),十二指肠溃疡伴有模糊的出血点,放大倍率(80X)透明帽（attached hood)+/-亚甲基蓝,高倍率内镜,Cipolletta L,et al.GIE 2010;72:413-18,内镜治疗失败，
5、因为看不到病灶,血液及血凝块过多,谨慎使用吸引术,使用机械抽吸装置在内镜前一小时静注红霉素或胃复安以清洗胃部,内镜治疗失败，因为看不到病灶,更换体位以调整血流,内镜辅助帽超声内镜(标准型 vs.前视型)CT血管造影肠系膜血管造影手术,内镜治疗失败，因为看不到病灶,其他可行的处理方法:,内镜辅助帽,内镜治疗失败，因为看不到病灶,十二指肠球部有活动性出血灶因为内镜定位不稳，难以夹住病灶,前视型超声内镜视野,Voermans RP,et al.GIE 2007;66:1013-1017,测量管道,光学系统,辅助水通道,传感器,探针,扫描区域,Scanning area,CT 血管造影,肠系膜血管造影
6、,乙状结肠内造影剂外渗,十二指肠溃疡穿孔,正常的十二指肠腔,内镜治疗失败，因为有时需要手术,内镜治疗失败，因为病灶太多,内镜治疗失败，因为病灶太多,最近有研究显示难治性GI血管扩张性出血患者使用沙利度胺有效抑制血管内皮生长因子(VEGF)?请血液病专家会诊,Ge Z-Z,et al.Gastroenterology 2011;141:1629-1637,雌激素，孕激素生长抑素，奥曲肽沙利度胺,胃肠道内大范围的血管扩张,胃窦血管扩张,热接触探头氩离子凝固术（APC）射频消融术,初期实验显示对APC不敏感的患者使用射频消融有效,内镜治疗失败，因为病灶太多,McGorisk T,et al.GIE
7、2013 in press,内镜治疗失败，因为恶性肿瘤相关性出血,Chen Y-I,et al.GIE 2012;75:1278-81Barkun AN,et al.GIE 2013;77:692-700,内镜治疗失败，因为静脉曲张性出血,食管静脉曲张出血,食管静脉曲张出血因其过于细小或者疤痕过多而难以套扎,内镜治疗失败，因为静脉曲张性出血,考虑使用组织硬化剂(标准);或组织粘合剂，如：氰基丙烯酸酯（初次使用）,内镜治疗失败，因为静脉曲张性出血,胃底静脉曲张出血（GOV2）,TIPS 经颈静脉肝内门体静脉分流术BRTO 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术,使用组织粘合剂封闭胃底静脉曲张(黏合)
8、放射介入治疗,肝移植,胃静脉曲张大出血 球囊压迫止血,三腔二囊管,内镜治疗失败，因为静脉曲张性出血,TIPS后,TIPS前,胃静脉曲张,内镜治疗失败，因为静脉曲张性出血,球囊压迫 TIPS,内镜治疗失败，未来的方向,未来治疗理念：,静脉止血剂(IVHA)纳米技术合成功能性纳米颗粒,内镜治疗失败，未来治疗方向,表层覆盖多肽的聚合物颗粒，可促进血小板聚集研究者:Erin B.Lavik,Sc.D.,CWRU,聚(丙交酯-乙酯)-聚赖氨酸,聚乙二醇,精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸配基,合成纳米颗粒血小板,Bertram JP,et al.Science Translational Medicine 2009;1(11):1-8,感谢您的关注,THANK YOU!,
