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1、考试大纲,临床表现诊断与鉴别诊断治疗顽固性心力衰竭的定义及对策,心脏血液循环,体循环右心 左心 肺（栓子脱落顺血流，心力衰 竭逆血流）（左脑右肺）,定 义,心力衰竭 一组综合征;肺循环和（或）体循环淤血;临床表现:呼吸困难;体力活动受限;水肿;,2004-47.下列关于心力衰竭概念的叙述,错误的是 A.心排血量可维持正常B.通常伴有肺循环的主动充血（被动性淤血）C.是指伴有临床症状的心功能不全D.有心功能不全不一定有心力衰竭 E.伴有体循环充血的心衰称为充血性心力衷竭,基本病因及诱因,原发性心肌损害冠心病心肌缺血和心梗最常见心脏负荷过重压力负荷（后）过重:见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、
2、肺动脉瓣狭窄等容量负荷（前）过重：心脏瓣膜关闭不全；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病；循环血量增多的疾病,前负荷：人身上的血，就是人身上的钱，称“钱”负荷前负荷增加的三条原因：不缺钱不四个瓣膜关闭“不”全缺房间隔“缺”损；室间隔“缺”损；钱贫血、甲亢（钱多血容量增多）,2007-(174 一175 题共用题干）男性，60 岁，因3 年来渐进性加重的活动后心悸、气短，无心前区疼痛，半年来不能平卧，伴下肢浮肿、腹胀、尿少来诊，30 年前曾有血压高，未治疗。无关节痛史，吸烟40 年。查体：血压1 48/90 mmHg，半卧位，颈静脉明显充盈，双肺底均可闻水泡音，心界明显向左扩大，心尖部可闻3/6
3、 级收缩期吹风样杂音，心律整，心率103 次汾，S1减弱，肝肋下2.0 cm,肝颈反流征（+)，双下肢水肿（+）。,1 74 根据上述临床资料分析，可基本排除的诊断是A 风湿性心脏瓣膜病 B 冠心病C 高血压病 D 扩张型心肌病1 75 为鉴别其他三种疾病，结合患者病情，下列哪项无创性检查意义最大？A 胸部X 线平片B 超声心动图C 动态心电图 D 核素动静态心肌显像,解析：超声心动图冠心病可显示心室存在节段性运动障碍高血压心室肌肥厚扩张性心肌病特征性的全心扩大、心肌变薄、运动普遍下降心肌核素冠心病，但患者有心功能不全Hoter心律失常,2006-51下列哪项是心力衰竭的基本病因?A 人口老龄
4、化 B 急性心肌梗死急性期死亡率降低 C随年龄增加心肌细胞数减少 D原发性心肌舒缩功能障碍 E应用负性肌力作用的抗心律失常药物过多,A二尖瓣狭窄伴肺动脉高压B二尖瓣关闭不全C主动脉瓣狭窄D主动脉瓣关闭不全E三尖瓣关闭不全例1左心室后负荷增加例2右心室前负荷增加,诱因,（白话记忆：心力衰竭的诱因：感染紊乱心失常，过劳剧变负担重，贫血甲亢肺栓塞，治疗不当也心衰）,（北医题库）可以导致心力衰竭加重的因素应除外A 情绪激动B 感染C 回心血量不足D 妊娠E 不恰当使用受体阻滞剂,病理生理,BNP（B型利钠肽）利钠、利尿、扩张血管和抑制RAS系统 BNP100pg/ml即可诊断心功能不全或症状性心衰，也
5、是鉴别心源性和肺源性呼吸困难特异性高的指标 皇帝死前，选立“肽”子，继承大统。,（北医题库）鉴别心源性哮喘和支气管哮喘哪项最有意义A 端坐呼吸B 血中BNP含量C 干湿性罗音的多少D 夜间呼吸困难E 是否是受凉感冒后出现,（专家提醒：心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑）,（北医题库）导致心力衰竭发病和死亡的主要原因是A 心室重构B 呼吸道感染C 心室内腹壁血栓D 风湿活动E 不稳定心绞痛（解析：心室重构是心衰死亡的直接原因；风湿活动、不稳定心绞痛是造成心肌原发性损害的病因）,（北医题库）哪项不是舒张性心力衰竭特点A 左室舒张期充盈降低B 左室射血分数降低C 心肌顺应性下降D 超声心动图E峰1
6、.2；）,2011-59：下列关于高排量型心力衰竭临床表现的叙述，正确的是A 可出现脉压增大B 以全心衰竭为主C 多表现为舒张性心衰D 常见于心动过速的心衰患者,心衰类型急性（急性左心衰常见）和慢性（占大多数）左心、右心和全心低排血量型（外周血管收缩、发冷、苍白、脉压变小）和 高排血量型（四肢温暖、潮红、脉压增大，见于甲亢、动静脉瘘、贫血、妊娠等）收缩性和舒张性,心功能分级,1、美国纽约心脏病协会（NYHA）级：体力活动不受限，即心功能代偿期级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动引起乏力，称轻度心衰。级：体力活动明显受限，轻于日常活动即乏力，亦称中度心衰。级：休息时有心衰症状，亦称重度心
7、衰,病例分析题：患者，女性，56岁，1月来休息时感心悸、气短，下肢水肿，不能平卧，咳白色泡沫痰。查体：血压150/70mmHg，皮肤黏膜发绀，双肺底少量小水泡音，颈静脉怒张，心尖部及胸骨左缘3、4肋间可闻及舒张期奔马律，肝触诊不满意，双下肢水肿（-）。此病诊断为A 心功能级，全心衰竭B 心功能级，左心衰竭C 心功能级，右心衰竭D 心功能级，左心衰竭E 心功能级，右心衰竭,2、六分钟步行试验重度心功能不全距离150米中度心功能不全150-425米轻度心功能不全426-550米,（2010-63）：女性，48岁，患扩张性心肌病，6分钟步行测试行走320米。该患者的心功能评级应属于A 心功能代偿正常
8、B 轻度心功能不全C 中度心功能不全D 重度心功能不全,临床表现,左心衰：,（专家提醒：左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主）,（北医题库）关于阵发性夜间呼吸困难发生的可能机制，下列哪一项是错误的？A、入睡时迷走神经兴奋性增高，小支气管收缩，影响肺泡通气B、卧位时膈肌上抬，肺活量减少C、卧床后，左室不能承受回流增多的血量，左室舒张末压升高D、熟睡时呼吸中枢敏感性降低E、由于夜间心动过缓引起,2.体征：原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音,（北医题库）慢性左心功能不全常见的症状和体征不包括A、第三心音奔马律B、疲倦、乏力C、夜间阵发性呼吸困难D、咳粉红色泡沫痰E、
9、第一心音增强,例题1、左心功能不全最常见的早期症状是A、腹胀纳差；B、劳力性呼吸困难；C、夜间阵发性呼吸困难；D、急性肺水肿；E、双下肢水肿例题2、提示左心衰竭，最有诊断意义的体征是A、左心扩大；B、心尖区听到舒张期奔马律；C、颈静脉怒张；D、心脏杂音；E、肺部闻及湿罗音,例题1、右心功能不全患者，较早出现的症状是A、心悸胸闷；B、劳力性呼吸困难；C、颈静脉曲张；D 腹胀、食欲下降；E、下肢凹陷性水肿例题2、右心衰竭最有诊断意义的体征是A、心率明显增快；B、心律显著不齐；C、颈静脉怒张；D、肺动脉瓣区舒张期奔马律；E、动脉瓣区第二心音亢进,肝脏两路血供：1、肝动脉（腹主动脉发出），肝静脉流走；
10、2、门静脉：两端是毛细血管网上腔静脉：颈外静脉淤血下腔静脉：肝静脉淤血（肝大，肝痛）门静脉淤血胃肠道淤血，脾淤血（脾大，脾亢，全血细胞减少）肝颈静脉回流征（+）提示上下腔静脉淤血,瞎子“阿炳”二泉映月,“瞎二哥”二尖瓣狭窄早期是左心衰后期是右心衰左心肺水肿分散到全身，所以呼吸困难是减轻的,交替脉左心衰、高血压性心脏病、急性心梗奇 脉右心衰、大量胸腔积液、大量心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、支气管哮喘水冲脉甲亢、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘,A 交替脉；B 颈静脉怒张；C 水冲脉；D 脉短绌慢性左心衰竭可出现 A慢性右心衰可出现 B甲状腺功能亢进症可出现 C 房颤可出现 D,2012-1
11、69.临床可出现奇脉的疾病有：ACD A.支气管哮喘急性发作 B.自发性气胸 C.限制型心肌病 D.心包积液（引起吸气时胸腔内负压显著增加的疾病；限制心脏扩张的疾病）,辅助检查,1995-56下列哪项指标不符合心功能不全的表现？（数字记忆题）A肺毛细血管楔嵌压2.4KPaB中心静脉压1.8KPaC左心室舒张末压1.6KPaD左心室射血分数40E心排指数2.0LminM2,解析：肺毛细血管楔压与左心室舒张末压一般相似，为0.8-1.6kPa；压力增高提示肺淤血；左心室射血分数为50%-70%，心排指数为2.6-4.0L/min.m2，小于正常提示心肌收缩力下降，左心室功能不全；中心静脉压为0.6
12、-1.2kPa，增加提示右心室功能不全；,Kerley A线（箭头）为不透明线，从外周至肺门，为外周和中心淋巴组织的交通支液体潴留所致，见于急性左心衰。Kerley B线（白色箭头）为短的水平线，位于肺基底部，与胸膜表面垂直，为肺叶间隔膜水肿所致，多见于二狭和慢性左心衰。Kerley C线（黑色箭头）为位于肺基底部的不透明网格状线。见于肺静脉压明显增高，但少见。,（北医题库）慢性肺淤血的特征性X线表现为 DA 主动脉弓突出B 心脏两侧扩大C 肺门血管影增强D Kerley B线E 两肺门呈蝴蝶样阴影,诊断与鉴别诊断,专家提醒：忌用肾上腺素和吗啡；测定BNP水平,2、肝硬化腹水伴下肢水肿除基础心
13、脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。,例题：下列哪一项是右心衰竭和肝硬化主要鉴别点A 低白蛋白血症B 水肿C 腹腔积液D 颈静脉怒张，肝颈回流征（+）E 黄疸,治疗,当代慢性心衰的治疗已从过去的短期应用改善血流动力学药物（如利尿剂、正性肌力药和血管扩张剂）的治疗转为长期应用神经内分泌拮抗剂（如ACEI和受体阻滞剂）修复性的治疗策略，以改善衰竭心脏的生物学功能,2009-59、下列关于心力衰竭治疗的叙述正确的是A、为保证休息，心衰患者应常规服用镇静剂B、每日钠摄入量应控制在3-5g之间C、在应用利尿剂时，不必控制钠的摄入 D、严格限制钠摄入时，可不必严
14、格控制液体入量（解析：在严格限制钠盐摄入时，为保证足够的循环血量，应适当补充液体入量）,利尿剂,例5、使用利尿剂治疗心力衰竭，下列哪项是错误的？A保钾利尿剂宜持续应用B轻者宜选择噻嗪类或襻利尿剂间歇应用 C有肾功能不全时应选用襻利尿剂D噻嗪类利尿剂剂量与效应呈线性关系 E襻利尿剂的不良反应多由利尿作用所致,（1）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),2012-（102-104题共用题干）男性，45岁。间断全身轻度水肿5年，加重伴视物模糊1天入院。测血压180/135mmHg，化验尿蛋白（+），尿沉渣镜检RBC8-10个/HP，24小时尿蛋白定量1.3g，血Cr337umol/L。102，该患者首
15、选的治疗措施是：D A.血液透析 B.限盐、低蛋白饮食 C.利尿治疗 D.降压药物治疗,103.该患者目前不适宜选用的治疗药物是：A A.卡托普利 B.硝苯地平 C氢氯噻嗪 D.呋塞米104.病情稳定后，为明确诊断，最重要的检查是：C A.眼底检查 B.肾动态显像 C.肾穿刺活检 D.双肾B型超声,（2）血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)：ACEI干咳不能耐受者ARBs，如坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。副作用除干咳外均可见于应用ARBs时（3）醛固酮受体拮抗剂：小剂量的螺内酯阻断醛固酮效应，对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。,受体阻滞剂的应用,受体阻滞剂可对抗心衰时交感神
16、经激活受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞。,2005-56下列哪项是影响受体阻滞剂治疗心力衰竭疗效的主要因素?A年龄；B性别；C血脂水平；D血糖水平；E体重恒定（解析：患者体液不足，用易致低血压，如有体液潴留，用可促进心衰恶化，所以需要强调体重恒定超纲题）,2008-62患者，男，52岁。患扩张型心肌病16年，呼吸困难、活动受限、下肢水肿4年，来院检查。查体：血压90/60mmHg，心率96次/分，心律整，双肺底多数湿啰音，左心室舒张末内径69mm，LVEF31，尿蛋白微量，肾小球滤过率25mlmin。此时对患者进行治疗，最合适的药物是A卡托普利 呋塞米
17、 美托洛尔B卡托普利 氢氯噻嗪 硝酸酯C氯沙坦钾 呋塞米 螺内酯D氯沙坦钾 美托洛尔 硝酸酯,解析：正常肾小球滤过率为120-160ml/min，本例为25，患者已进入肾衰竭期（为正常值得10%-25%）。患者有扩张性心肌病，伴心衰和肾衰。卡托普利大部分从肾脏排出，肾功能衰竭者禁用；氯沙坦大部分从肝脏排出；水肿选用排钾利尿剂和保钾利尿剂；患者有严重的水钠潴留，不宜用；,例6、下列哪些情况宜应用洋地黄治疗？A、预激综合征合并房颤B、冠心病合并房颤C、风心病心衰合并房颤 D、扩张型心肌病合并房颤,正性肌力药,（1）洋地黄类药物,白话记忆：洋（英国）地（地上）黄（黄花）；中毒时，“黄”视；选苯妥“英
18、”钠洋地黄类药物的禁忌症：肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰；二度高度房室阻，预激病窦不应该。,2009-60、慢性心房颤动应用洋地黄的主要目的是 A、控制心室率 B、转复房颤律 C、预防室性心率失常 D、为实施电转复做准备,例题1、洋地黄类药物最适用于下列哪种情况A、扩张型心肌病发生快速室率房颤伴肺淤血 B、肥厚梗阻型心肌病 C、二尖瓣狭窄伴肺淤血 D、心包积液伴呼吸困难E、主动脉瓣狭窄伴肺淤血,例题2、洋地黄类药物不宜应用的情况A、预激综合征伴房颤 B、有症状心衰伴窦速 C、急性心梗伴急性肺水肿 D、缺血性心肌病伴房颤E、炎症性心肌病合并快室率房颤,例题3、下列是洋地黄中毒的表现，除了A、恶性
19、、呕吐B、神志模糊C、房室传导阻滞 D、室性期前收缩二联律E、多尿,（2）非洋地黄类正性肌力药：肾上腺素能受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺）在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡过难关的作用。多巴胺爱情激素 多巴酚丁胺强烈的1激动作用 1（heart）心脏功能增强，心率增快，传导加速 2（Branch）支气管功能加强，支气管舒张（联系支气管哮喘）,（2）非洋地黄类正性肌力药：磷酸二酯酶抑制剂（米力农）仅限于重症心衰，完善心衰的各项治疗措施后症状仍不能控制时短期应用。,扩血管治疗,适应症：对于不能耐受ACE抑制剂的患者可考虑应用小静脉扩张剂硝酸异山梨酯和扩张小动脉的1受体阻断剂肼苯达嗪等。禁忌症：阻塞性
20、心脏瓣膜病：主动脉狭窄、二尖瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病,急性心衰治疗原则,端坐位，腿下垂，镇静需要打吗啡，强心利尿把氧吸。血管扩张氨茶碱，三肢结扎来放血。,（北医题库）临床上抢救急性肺水肿给患者吸氧时，常在湿化瓶中加乙醇的目的是A 降低热量B 降低肺泡中泡沫的表面张力C 扩张肺泡毛细血管床D 增加气体交换面积E 增加迷走神经兴奋性,（北医题库）抢救左心衰急性肺水肿时，下列措施中错误的是A 取下肢下垂坐位B 静脉注射毛花苷CC 低流量间断给氧（高流量鼻管给氧或加压给氧）D 静脉注射呋塞米E 安慰患者，稳定情绪,（北医题库）女性，62岁，高血压患者，突然心悸、气促，咳粉红色泡沫痰。查体：血压200/
21、126mmHg,心率146次/分。除其他治疗外，还应选用下列哪组药物A 毛花苷C、硝酸甘油、异丙肾上腺素B 毒毛花苷K、硝普钠、普萘洛尔C 胍乙啶、酚妥拉明、毛花苷CD 硝普钠、毛花苷C、呋塞米（降压、扩张动静脉、强心、利尿）E 硝酸甘油、毛花苷C、多巴胺,2009-61、患者,男、58岁，因疲劳后突发心悸，呼吸困难，咳嗽、咳泡沫血痰而来院就诊，既往高血压病、心肌梗死史,查体：HP 90/60mlHg，端坐位，喘息状。口唇发绀。，双肺布满中小水泡音，心率140次/分，心音听不清，下列急症处理不正确的是 A、高流量吸氧；B、选用中枢交感神经抑制剂；C、服用短效受体抑制剂；D、应用外周动静脉血管扩
22、张剂,解析：受体阻滞剂可用于慢性心衰，且必须在心衰情况稳定，无体液潴留的情况下使用，不能用于急性心衰的治疗,（2011执业医师第一单元20）治疗顽固性心力衰竭首先进行的处理是 A、做血液超滤B、使用非洋地黄类强心药C、联合应用利尿剂D、静脉应用血管扩张剂E、寻找病因,病例分析题：患者男性，36岁，患风心病二尖瓣关闭不全10年。2天前“感冒”发热、咽痛伴少许黄痰，遂去单位医务室静点抗生素治疗，输液1小时后突然出现呼吸困难，咳粉红色泡沫痰1、诊断考虑A 风心病合并肺部感染；B 风心病合并感染性心内膜炎C 风心病合并上呼吸道感染；D 风心病合并上呼吸道感染、急性肺水肿；E 风心病合并上呼吸道感染、输液反应,2、病情突然加重的诱因是A 输液过快；B 抗生素过敏C 风湿活动；D 上呼吸道感染E 细菌性心内膜炎,
