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1、,ACC/AHA/SCAI联合更新2007PCI指南,1、不稳定心绞痛(UA)和非段抬高心梗(NSTEMI)介入治 疗指征2、急性ST段抬高心梗(STEMI)PCI治疗指征及PCI中的辅 助治疗3、金属裸支架(MBS)与药物涂层支架的选择4、PCI术后二级预防,新指南较旧指南更注重发生心血管事件的危险性,(一)、依据危险分层选择保守治疗和PCI,1、UA/NSTEMI介入治疗的指征,Circulation,2007;8.116(7):e148-304,新指南删除旧指南中,临床无高危特征 只是冠脉病变 适合PCI的UA与NSTEMI患者 实施PCI的建议,UA/NSTEMI的危险分层,ACC/A
2、HA2007,及早实施PCI指征,1、积极药物治疗仍出现反复发作心绞痛,静息 或轻度运动状态缺血发作,2、心肌标记物(肌钙蛋白T或I)增高。,3、新发或可疑ST段压低。,4、出现提示心衰或二尖瓣反流恶化的症状或体征,5、无创检查提示患者处于高危状态,6、血流动力学不稳定,7、持续室性心动过速,8、既往6个月内曾行PCI,9、既往冠状动脉旁路移植术或评分显示高危状态,10、左心室功能减低(LVEF40%),及早实施PCI指征,PCI过程中,同时静脉血小板膜糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂证据水平(A),无糖尿病左心室收缩功能不全多支血管病变UA和NSTEMI患者,建议,行PCI(或CABG)证据水
3、平(A),在初始病情稳定的UA和NSTEMI病人,可以首选,1、既无缺血相关症状、又缺乏明显左前降支近 段病变、且无创检查也未出现缺血的单支或 双支冠脉病变患者证据水平:(C),药物保守治疗,2、心梗后病情稳定、相关血管已完全闭塞,也不 主张开通闭塞血管证据水平:(B),3、具体何治疗方式,新指南建议较以往更人性化,优先考虑医生与患者的意愿证据水平:b(C),新指南建议应对每一个冠心病患者判断是否有CKD 证据水平:b,首次提出,(二)、慢性肾脏疾病(CKD),合并肾功能不全的UA与NSTEMI患者是PCI a适应证 评价肌酐清除率,根据肾功能调整临床药物用量 冠造,应使用等渗造影剂,减少造影
4、性肾病的发生 证据水平:b,2、关于STEMI的指征PCI,(一)、易化PCI,PCI治疗前应用,大剂量肝素,血小板膜糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂,全量或减量溶栓治疗,减量溶栓治疗血小板膜糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂,或,或,或,易化PCI优点 缺点,提高早期再灌注,缩小心肌梗死面积,降低闭塞血管血栓负荷,增加出血风险尤其老年人,“存在争议如下”,现有循证医学证据尚未证明易化PCI较直接PCI未能进一步减少梗死面积未能改善急性STEMI患者的预后 相反 ASSENT-4试验:全量溶栓易化PCI 住院期间病死率 90d内复合终点(死亡、中风、心衰),显著,新指南明确指出,有计划地进行全量溶栓
5、后PCI可能有害 证据水平:(B)但符合以下条件可考虑非全量栓药物的易化PCI 高危患者 90分钟内不能行PCI治疗 出血风险低患(年轻、无控制不良高血压、体重 正常证据水平:b(C),在中、高危患者具重要作用与药物治疗相比优点 减少STEMI患者病死、再次心梗率 减少心衰发生率强调以下情况,无时间限制 心源性休克75岁证据水平(b)严重充血性心力衰竭或肺水肿证据水平(b)引起血动学异常的室性心律失常证据水平(c),(二)、补救性PCI,溶栓后未通(越早越好)仍有持续性缺血性胸痛证据水平a(c)前壁心梗、下壁+右室心梗伴心前导联ST段压 低证据水平a(b)仍有持续性缺血性胸痛、抬高ST回落50
6、%,(二)、补救性PCI,(二)、补救性PCI,脑卒中发生率药物治疗,溶栓后补救性PCI对低危患者疗效无定论,已溶栓有介入禁忌,已溶栓+不愿接受介入,新指南不推荐补救性PCI,3、PCI的辅助抗血小板药物治疗,静脉溶栓STEMI患者住院期间持续使用低分子肝素8天阿斯匹林,延续旧指南中负荷量的建议.跟据是否已长期应用决定PCI术前用量 无临床实验证明高剂量(160-325mg)优于低剂量(75-100mg).置入MBS患者应用1月、西罗莫司洗脱支架3月、紫杉醇洗脱支架6月.可能出血的高危人群,新指南建议术后低剂量(75-162mg),氯比格雷的负荷剂量 新指南强调 PCI前氯比格雷必须用负荷剂量
7、(无论术前是否已长期使用氯比格雷 临床研究 600较300mg 有更强的抗血小板聚集作用,且个体间疗效变异小,药效更稳定,新指南建议 PCI前氯比格雷的负荷量为600mg 证据水平(c)术前12-24h内溶栓治疗病人用300-600mg 证据水平(c)阿斯匹林有禁忌者,PCI前6h用300-600mg 血小板膜糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂 证据水平a(c),和/或,研究发现 氯比格雷抗血小板聚集的最大作用时间 用药后34h,氯比格雷负荷剂量的开始时间,CREDO试验,至少PCI前6h使用300mg,一大型队列研究,在PCI前2h600mg,达满意效果,新指南建议 DES患者由最好12个月,支
8、架置入术的氯比格雷疗程,至少12个月,证据水平:(c),并可考虑12个月后继续服用,证据水平:b(C),BMS患者最好延长至12个月 证据水平:(B),1年后是否继续服氯比格雷？！根据 患者年龄、伴随疾病、冠脉病变部位及程度、支架置入具体情况,注:,支架置入术的氯比格雷疗程,可能PCI后晚期支架内血栓形成的高危因素:,高龄,伴有糖尿病或肾功能不全,左室收缩功能不全,提前终止抗血小板药物治疗,多支病变、分叉处病变,在小血管内置入支架、长支架支架间重叠或支架置入不理想,长期使用氯比格雷可能获益有待循证医学支持,4、PCI中选择裸金属支架(BMS)和药物洗脱支架(DES),多项随机对照试验结果 慢性
9、闭塞性病变 小血管病变 糖尿病 裸支架置入术后再狭窄远期再狭窄须再次血运重建率,DES,BMS,优于,远期心肌梗死与死亡无差异,因此新指南强调,有临床支持DES疗效与安全性的情况下DES置入术 证据水平：I（A）。,在置入DES前,应与患者说明置DES后服用氯吡格雷的必要性与疗程，确定患者长期使用的意愿 证据水平：I（B）,对于有可能在术后12个月接受其它有创检查或外科手术的患者，选择置入BMS或仅行冠脉内球囊扩张可能较为合适 证据水平：I（C）,对低剂量阿司匹林（75-162mg）相关出血风险的患者，建议使用BMS 证据水平：a（C）对临床与冠脉解剖情况适合DES但是尚无临床试验证实的患者，
10、可以考虑置入DES 证据水平：b（C）。,5、PCI术后的二级预防,新指南在PCI术后二级预防方面,基本采用2006年动脉粥样硬化二级预防的观点，在评估患者烟草接触情况后，控制低密度脂蛋白至更低水平证据水平：a（A）,在抗血小板与抗凝治疗方面,除前篇已述PCI术后氯吡格雷的应用外,对于施行PCI术但未置入支架的STEMI患者，使用氯吡格雷至少14天 证据水平：I（B）,新指南建议,对于虽然施行PCI术但未能再灌注STEMI或NSTEMI患者，长期使用氯吡格雷1年 证据水平：a（C）,对具抗凝指征病人（如阵发或持续性房颤或房扑、心梗后伴有房颤或左室血栓形成），使用华法林时要密切监测INR。新指南
11、将治疗后INR适宜范围由2.5-3.5减为2.0-3.0,提出抗凝（华法林）与抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）药物联合治疗增加出血的危险 证据水平：I（B）,对于PCI术后必须同时用上述3种药物治疗的患者，应将INR控制在2.0-3.0，抗血小板药物应使用低剂量（阿司匹林75-81mg/d，氯吡格雷75 mg/d）证据水平：I（C）,新指南建议,冠心病患者每年接种流感疫苗，减少临床事件的发生 证据水平：I（B）,新指南在近年来众多有说服力的临床试验证据的基础上进行修订,更强调患者获益，要求以患者危险分层进行治疗决策，针对可能获益最大的中高危患者进行积极有创性治疗，避免过多有创性治疗,其次，强调了PCI治疗的目标是纠正心肌缺血，改善症状，对于无症状、症状药物治疗有效或无明显缺血证据的病变不主张过多应用PCI治疗；,综上所述,最后，基于目前对DES的共识是明显降低再次血管重建率，不降低心肌梗死或死亡率；为减少支架内血栓发生率，新指南强调了坚持长期双联抗血小板的应用，并规范了支架的选择,需要指出,该指南的修订依据多为欧美循证医学证据 由于社会、文化、经济水平以及东西方人种的差异，在我国的实际应用还要与我国国情相结合，使更好地为我国临床工作服务。,THANK YOU,
