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1、学习目标,掌握：心脏视诊、触诊的内容和方法；心脏叩诊，听诊的部位、顺序和内容；周围血管征的检查方法。熟悉：心脏正常浊音界，浊音界各部的组成，变化的临床意义。心脏杂音的意义。周围血管征的意义。了解：心脏杂音的特点。,重 点,心脏视诊、触诊的内容和方法；叩诊的方法；听诊的部位、顺序和内容；周围血管征的检查方法。,难 点,浊音界各部的组成及变化的临床意义；心脏听诊。,检查心脏的注意事项,1、一般采用仰卧位或坐位，听诊时，可根据病情需要嘱被检查者采取左侧卧位或前倾坐位；2、被检查者应充分袒露胸部，不宜隔着衣服检查；3、检查环境要安静，光线及温度适宜。,一、视 诊,内 容1、心前区隆起与凹陷 隆起见于心

2、脏增大（儿童）；鸡胸；心包积液2、心尖搏动 3、心前区异常搏动,心 尖 搏 动,注意位置、强度、范围、节律、频率。正常成人坐位 第5肋间锁骨中线内0.51.0cm距前正中线约79cm；搏动范围直径2.02.5cm。心尖搏动的位置变化 生理因素：体型、年龄、体位、呼吸、妊娠。病理因素：心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病心尖搏动的强度变化 增强：心脏因素 左窒肥大 其他疾病 甲亢、发热、贫血 减弱：心脏因素 急性心梗、扩张型心肌病、心包积液。其他疾病 左胸腔大量积液、积气，肺气肿 负性心尖搏动：粘连性心包炎、右室明显增大占据心尖部,心前区异常搏动的位置及意义,胸骨左缘第3、4肋间 消瘦、右心室肥大剑突下

3、 腹主动脉搏动（或瘤）、右心室肥大。胸骨左缘第2肋间 肺动脉高压、肺动脉扩张、正常青年人（体力活动、激动）胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝 升主动脉瘤、主动脉弓瘤、升主动脉及主动脉弓扩张、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲亢。,二、触 诊,方法：中指、示指并拢触诊法 手掌指关节或手掌尺侧触诊法内容：心尖搏动和心前区搏动 震颤 器质性心脏病的体征 心包摩擦感,心尖搏动和心前区搏动,作用：准确判断搏动的位置、强度、范围；了解心率和心律；确定第一心音（心尖搏动的外向运动标志心室收缩期开始），同时判断震颤或杂音的时期；鉴别剑突下搏动来源 右心室或腹主动脉（手指平放于剑突下，向上后加压，搏动冲击指尖且吸气时增强，为右

4、心室搏动；搏动冲击指腹掌面，且吸气时减弱，为腹主动脉搏动）。判断抬举性心尖搏动 心尖部徐缓、有力的搏动，可将手指尖抬起且持续至第二心音开始，这种较大范围的外向搏动，称抬举性心尖搏动，是左心室肥厚的指征。,震 颤,一种细小振动，与猫安静时产生的呼吸震颤相似，又称“猫喘”。有震颤一定有杂音，反之不一定。是器质性心脏病特征性体征 机理：血液流经口径狭窄的部位或沿着异常方向流动形成涡流，引起瓣膜、血管壁或心室壁震动传至胸壁所致。检查内容 确定其部位及来源；确定其在心动周期的时期；分析其临床意义。,震颤的部位、产生的时期及临床意义,心包摩擦感的特点,急性心包炎早期心前区触到的一种摩擦感感。在胸骨左缘第4

5、肋间最清楚；收缩期更明显；前倾坐位和呼气末更明显；呼吸无关。与胸膜摩擦感的区别,三、叩 诊,作用：确定心界、心脏大小、形态、位置叩诊心界是叩心脏的相对浊音界。,叩诊方法和顺序,叩诊方法 间接叩诊 宜轻叩诊 体位与板指 患者仰卧位 板指与肋间平行 坐位 板指与肋间垂直叩诊顺序 先左，再右；从心尖搏动外23cm开始，逐渐向内；由清浊，标记，再逐肋间向上至第2肋间；叩右心界：先沿右锁骨中线从上下，叩出肝上界，于其上1肋间，由外内，由清浊，标记，逐肋向上至第2肋间。,正常成人相对浊音界,右界 肋间 左界（距正中线距离）23 23 23 3.54.5（心腰）34 56 79锁骨中线距前正中线的距离为81

6、0cm,心脏浊音界各部的组成,右 界 肋间 左 界升主动脉、上腔静脉 肺动脉段 右心房 左心耳 右心房、左心窒心上界 第3肋前端下缘水平；心底部（第2肋间以上）主动脉、肺动脉段心下界 右心窒、左心窒、心尖部心腰 左心窒与血管交接处向内凹陷处。,心脏左界与右界的组成,心浊音界的变化及意义（心脏因素）,因 素 心脏浊音界变化 常 见 疾 病左心窒增大 靴形（主动脉型）主动脉瓣病变 向左下扩大，心腰呈直角 高心病右心窒增大 向两侧扩大 肺心病左心房增大 梨形心（二尖瓣型）二尖瓣狭窄 心腰消失或膨出双心窒扩大 普大型 向两侧扩大 扩心病、全心衰心包积液 向两侧扩大，心浊音 界随体位变化,靴形心,梨形心

7、,心浊音界的变化及意义（心外因素）,因 素 心脏浊音界变化胸壁较厚 心浊音界变小，或叩不出或肺气肿 大量胸腔 健侧心浊音界外移积液、积气 患侧叩不出肺实变、如病变浊音区与心浊音区重叠胸部肿瘤 则心浊音界叩不出Traube鼓音 心脏左界叩诊不清区扩大,四、听 诊,内容：心率心律心音杂音额外心音心包摩擦音。,心脏瓣膜听诊区及听诊顺序,心脏瓣膜听诊区 心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位。心瓣膜听诊区及位置 听 诊 区 位 置 听诊顺序二尖瓣区 心尖搏动最强点（心尖区）肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间 第2听诊区 胸骨左缘第3肋间三尖瓣区 胸骨下端左缘,听

8、 诊 方 法,体位 心脏的听诊体位与听诊的内容 体位 听 诊 内 容仰卧位 所有听诊区s1、s2，收缩期杂音左侧卧位 钟型体件听心尖部的舒张期杂音坐位 所有听诊区s1、s2，收缩期舒张期杂音前倾坐位 膜件听心底部舒张期杂音 注意点：避免隔衣听诊；膜型体件听高调声音；钟型体件听低调声音。,心率心律,心率 成人正常60100次/分 儿童快，老年偏慢 过速100次/分 过缓60次/分心律 正常 整齐；青年、儿童可吸气时心率增快，呼气时心率减慢。（称窦性心律不齐）常见心律不齐的听诊特点：期前收缩：在规则的心跳基础上提前出现1次心 跳其后有一个较长的间期（代偿间期）。提前心跳的第一心音增强，第二心音减弱

9、或难以听到；期前收缩后的第1个心跳第一心音减弱，第二心音增强。心房颤动：心律绝对不齐；第一心音强弱不等；脉率低于心率（脉搏短绌或短绌脉）,心音的产生,按其在心动周期中出现的顺序依次命名S1、S2、S3、S4，一般只可听到S1、S2。部分青少年可听到S3。S4一般听不到，如听到则为病理性。S1：主要是二尖瓣和三尖瓣关闭瓣叶突然紧张振动。标志收缩期的开始。S2：主要是主动脉瓣和肺动脉瓣关闭瓣膜紧张振动。标志舒张期开始。S3：舒张早期血液快速流入心窒心窒壁、乳头肌、腱索紧张、振动所致。S4：与心房收缩有关。,心动周期图,正常心音特点,心音变化临床意义,影响心音强度变化的因素：心室充盈度及瓣膜的位置瓣

10、膜的完整性和活动性心肌收缩力和收缩速度，瓣膜两侧的压力差胸壁厚度、胸腔与心脏距离,第一心音改变,增强：S1 1、二尖瓣狭窄拍击性S1；2、完全性房室传导阻滞大炮音；3、发热、甲亢减弱S1：1、二尖瓣关闭不全；2、主动脉瓣关闭不全；3、心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌病变。,心 脏 听 诊 心音性质变化,钟摆律：S1失去原有的特征，与S2相似，当心率增快时，舒张期与收缩期时限几乎相等，心音酷似钟摆的“di-di”音。此音调常见于胎儿心音，又称“胎心音”。是严重心肌受损的标志。,第二心音改变,第二心音S2包括主动脉瓣成分（A2）和肺动脉瓣成分（P2）。A2：主动脉内压力 高血压，主动脉硬化P2：肺动

11、脉内压力 二狭、左心衰、左右先心。A2：主动脉内压力和瓣膜病变 主动脉瓣狭窄或/和关闭不全P2：肺动脉内压力 肺动脉瓣狭窄或/和关闭不全,第一、二音同时改变,S1、S2：心脏活动、体力活动、贫血等。S1、S2：心肌严重病变，心搏出量，声音传导受阻。,复 习,简述心脏视诊和触诊的内容。简述心界叩诊的顺序、方法。,心音分裂,心音分裂：如果心音的2个成分间的间隔延长，听诊时出现1个心音分裂成性质相同的2个成分的现象。S1分裂：偶见于青少年、儿童。病理分裂三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣。S2分裂：生理性，正常人（儿童、青少年）深吸气末。病理性，完全性右束支传导阻滞、二狭、肺动脉瓣狭窄；二尖瓣关闭不全，室间隔

12、缺损。,二心音分裂的类型,生理分裂持续分裂固定分裂反常分裂,额外心音,额外心音：原有心音之外出现的病理性附加音。多数出现在舒张期。舒张期额外心音奔马律：舒张期额外心音与有S1、S2组成的韵律，类似马奔跑时马蹄触地的声音。可分为舒张早期、晚期奔马律，重叠奔马律开瓣音：（二尖瓣开放性拍击音）主要见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软有弹性时，可作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。心包叩击音：主要见于缩窄性心包炎收缩期额外心音：收缩早期喷射音：主动脉瓣狭窄和关闭不全、高血压、肺动脉高压、肺动脉瓣轻中度关闭不全。收缩晚期喀喇音：二尖瓣脱垂医源性额外音：人工起搏音；人工瓣膜音,心脏杂音,心脏杂音：心音和额外心音之外，

13、由心室壁、瓣膜、血管壁振动持续时间较长的异样声音。产生机制：在血流加速、异常通道、血管管径异常等情况下，使正常血流的层流状态转变为湍流或漩涡，冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等，使之振动而在相应部位产生杂音。,心脏杂音听诊要点,最响部位：提示病变位于相应瓣膜出现时期：收缩期杂音 功能性或器质性 舒张期杂音、双期杂音 器质性杂音性质：吹风样、喷射样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样、鸟鸣样，柔和、粗糙。杂音强度：瓣膜口狭窄越重，杂音越响，但过度狭窄则杂音减弱。与血流速度呈正相关。与狭窄的瓣膜口或异常通道两侧压力差呈正相关。与心肌收缩力呈正相关。传导方向。体位、呼吸和运动对杂音的影响。,心脏收缩杂音L

14、evine6级法分级,心脏杂音强度的形态变化与传导,强度型态变化递增型递减型递增递减型连续型一贯型,杂音的传导 杂音可沿血流方向传导，也可经周围组织传导。可根据杂音的最响部位和传导方向来判断杂音的来源及性质。,心脏杂音与体位、呼吸、运动的关系,体位 三尖瓣狭窄左侧卧位 主动脉瓣关闭不全坐前倾位 二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全仰卧位呼吸 右心杂音（三尖瓣和肺动脉瓣的狭窄或关闭不全）深吸气时明显 左心杂音（二尖瓣和主动脉瓣的狭窄或关闭不全）深呼气时明显 Valsalva动作回心血量心排血量杂音。但梗阻性肥厚性心肌病的杂音。运动杂音,心 脏 杂 音 临床意义,听诊杂音对诊断与鉴别心血管疾病有重要价

15、值。有杂音不一定有心脏病；有心脏病不一定有杂音。功能性杂音：只限于收缩期；心脏无增大；杂音柔和、吹风样，2/6级；无震颤。包括 生理性杂音；全身性疾病血流动力学改变杂音；瓣膜相对关闭不全或相对狭窄杂音。器质性杂音：杂音产生部位有器质性病变。,功能性与器质性收缩期杂音的鉴别,收缩期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义,Austin Flint杂音,主动脉瓣关闭不全引起的二尖瓣相对狭窄，出现的二尖瓣区舒张期杂音。与器质性二尖瓣狭窄的杂音相似，但不伴有S1增强、开瓣音和震颤。,五、周围血管检查,内容 脉搏、血压、血管杂音、周围血管征,腹-颈静脉回流征(肝-颈静脉回流征),检查方法：被检查者平卧，平静呼

16、吸，持续用手按压检查者腹部3060s,颈静脉充盈更明显。意义：右心功能不全，缩窄性心包炎、心包积液。机制：当按压腹部时，腹腔内压升高，腹腔内脏器的血液向右心回流增加，右心不能有效地排出增加的血量，导致中心静脉压增高，颈静脉充盈加重。,毛细血管搏动征,检查方法：用手指轻压被检查者指甲甲床末端，或以玻片轻压其口唇粘膜。阳性：见到红、白交替的节律性微血管搏动现象。意义：脉压增大的疾病，如主动脉高新技术开发区关闭不全、甲亢、严重贫血。,血 管 杂 音,静脉杂音：连续的“嗡嗡”样或“营营”样杂音。动脉杂音：多为收缩期喷射样杂音枪击音与Duroziez双重杂音：将听诊器体件放在浅表大动脉处，听到“Ta-T

17、a”音，为枪击音。如将听诊器体件稍加压，则可听到收缩期和舒张期非连续性杂音，称Duroziez双重杂音。,血管触诊（脉搏）,内容：脉率、脉律、紧张度、强弱、波形、动脉壁情况。最常触诊部位：桡动脉其他触诊部位：颞动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉、颈动脉注意点：两侧比较，上下比较。脉率 一般与心率相同；心颤、部分期前收缩脉搏心率脉律 基本反应心律。脉律整齐；相对不整齐；绝对不整齐脉波 异常有水冲脉、交替脉、重搏脉、奇脉、无脉。,血管触诊,紧张度与血压（收缩压）有关。强弱与心脏每搏输出量、脉压、周围血管阻力有关。动脉壁情况：正常光滑、柔软，具有一定弹性。用手指按压阻断血流后，其远端动脉不能触及。如能触

18、及，提示动脉硬化。,几种常见异常脉搏波形,正常脉搏波形：水冲脉：脉搏骤起骤落，如水浪冲过。检查方法：检查者触摸被检查者的桡动脉并握其手腕掌面，将其手臂抬高过头。意义：脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全，甲亢、重度贫血。交替脉：节律正常，而强弱交替的脉搏。意义：左心衰竭（收缩力强弱交替）奇脉：平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象。（收缩压在吸气时较呼气时降低10mmHg。意义：见于心包积液、缩窄性心包炎。机理：,血 压,血压 血管内的血液对血管壁产生的侧压力。收缩压（SBP）心窒收缩中期达到最高值舒张压（DBP）心窒舒张末期达最低值脉压（脉压差）收缩压舒张压平均动脉压（MAP）舒张压1/3脉压,血

19、压测量方法,检查血压计：注意水银是否在“0”点患者准备：30min内禁烟、酒、咖啡，安静休息5分钟体位：仰卧或坐位，肘部与心脏同一水平。缚袖带：下缘在肘窝上23cm，松紧以恰能放进1手指为宜。放听诊器：置于肘窝部肱动脉搏动最明显处；轻压。充气加压：边充气边听诊，肱动脉搏动音消失后，再升高2030mmHg。放气读值：缓慢放气（2mm/秒），并注意汞柱的下降；第1声响亮的拍击声为收缩压，声音消失前的值为舒张压。确定血压值：同样的方法测量2次，取低值为血压值。收拾血压计：将血压计向右倾斜45度关闭水银槽开关，收好袖带，关好血压计。,测血压注意事项,重复测量时应将袖带内气体完全排空后23分钟。第4期（

20、音调沉闷的声音）通常持续510mmHg，若20mmHg，应将变音和声音消失的汞柱值分别记录，如150/90/60。若仅有变音而无声音消失，则以变音的值为舒张压。根据上臂的长度选择适当的袖带。,成人血压标准及高血压分类,高血压诊断标准,140/90mmHg收缩压与舒张压不在同一级别时，按较高的级别分类。,血压变化的临床意义,周 围 血 管 征,主要是由于脉压差增大所致枪击音 在四肢动脉、特别是股动脉、肱动脉处，听到一种短促的如同射击时的声音。杜柔（Duroziez）双重杂音膜型体件稍加压于股动脉或肱动脉上，可闻及收缩期与舒张期吹风样杂音。毛细血管搏动征 用手指轻压患者的指甲末端或用玻片轻压患者的口唇粘膜，使局部发白，可见随心脏搏动而有规律的红白交替现象。水冲脉 握住患者的手腕并摸其桡动脉搏动，将其上肢缓慢上抬超过头部，脉搏象水冲击的感觉。腹（肝）颈静脉回流征 用手按压腹部3060s，颈静脉充盈更明显。右心功能不全的重要征象之一。,请同学们听心脏听诊,复习题,周围血管征有哪些？怎样检查？简述量血压的过程。心脏听诊包括哪些内容？简述五个听诊区的位置和听诊顺序。心脏杂音的听诊要点。解释：奔马律 钟摆律（胎心律）Austin Flint杂音,复习,S1标志心脏 开始；S2标志心脏 开始。二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣的收缩期杂音和舒张期杂音与瓣膜功能的关系？,