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1、缘何我的肺炎，总是迁延不愈？,是药物无效？是体质太差？,还是 诊断有出入？,满是疑惑，就诊我科。姓名：李XX，性别：女，年龄：52岁，职业：农民,主 诉,反复咳嗽、咳痰、气促、胸痛半年余,患者自诉于半年前开始出现咳嗽，咳白色粘痰，日常活动即感气促明显，经休息可缓解，咳嗽时伴有胸痛，夜间入睡时心悸、心慌，持续时间6-8分钟，间有夜间端坐呼吸，曾在当地治疗，经抗感染症状未见缓解，具体用药不详。后至浏阳市内某综合医院及省级某综合医院门诊就诊，完善相关检查，考虑双肺感染，经抗感染治疗症状未见好转，具体用药不详。1月前开始出现全身散在皮疹，有瘙痒感，可见抓痕，无渗出，部分已结痂，伴色素沉着；遂到我院就诊
2、，门诊以“双肺弥漫性病变查因”收住我科。,入院症见：咳嗽、咳黄白色粘痰、痰量不多，不易咳出，稍活动即感气促明显，休息后可逐渐缓解，呼吸、咳嗽时感胸痛，咽痛，夜间入睡心悸、心慌，持续时间6-8分钟，间有盗汗，感乏力，食欲差，无发热，无咯血；二便正常，夜寐差。,既往史,既往体健。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物过敏史。,体温:36.8,脉搏:119次/分,呼吸:22次/分.血压:105/65mmHg。神志清楚,精神欠佳,自动体位,查体合作,问答切题,全身散在皮疹，有瘙痒感，有抓痕，无渗出，大部分已结痂，伴色素沉着；
3、胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤无增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双侧中下肺可闻及粗湿罗音。心界无扩大,心率119次分,律齐,心音无明显增强和减弱,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛及腹肌紧张，肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指（趾）,双下肢无浮肿。,胸部X线片示：双肺渗出性病变，双肺胸腔积液，考虑感染，请结合临床及进一步CT检查。胸部CT示:双肺渗出及实质病变，考虑感染可能性大，请结合临床及治疗后增强复查。,1,胸部CT示：双肺间质病变，考虑合并感染，请结合临床，建议治疗后复查,2,过敏原结果示:粉尘瞒阴性；口呼气一氧化氮测定示：17PPb；肺功能结果
4、示：限制性通气功能障碍，肺弥漫功能中度损害，支气管舒张实验阴性,3,外院检查结果,既往诊疗(肺部CT),2016年3月28日,血气分析（未吸氧）：PH:7.44，PCO2:39mmhg，PO2:58mmhg，HCT:36%,SO2:90.8%，HCO3-：25.9mmol/L。血常规：白细胞 4.92*109/L，红细胞 4.21*1012/L，血红蛋白 122g/L，血小板 283*109/L，单核细胞比率12%,嗜酸性粒细胞比11.81%，余正常。C-反应蛋白：12.3mg/L。血沉：17mm/h。肝功能：白蛋白 31.60 g/L，余正常。血脂：甘油三脂 2.07 mmol/L，余正常。
5、免疫球蛋白IgG 1798.00 mg/dL,血液四项、心电图、结核抗体、大便常规+潜血试验、凝血常规、血沉、抗O、类风湿因子、补体C3、补体C4、电解质、肾功能均无异常。,辅助检查,治疗前,治疗前,治疗前,治疗15天后,治疗15天后,心脏超声,心功能：EF82%FS50%左心舒张功能减退。二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。主动脉弹性减退。,诊断,治疗,讨论,治疗方案,外源性过敏性肺泡炎,反复吸入某些具有抗原性的有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎，常同时累及终末细支气管。,症状,（一）急性型短期内吸入高浓度抗原所致。起病急骤，常在吸入抗原412小时后起病。先有干咳、胸闷，继而发热，寒战和出现气急、紫
6、绀。常伴有窦性心动过速，两肺听到细湿罗音。约1020患者可有哮喘样喘鸣。白细胞总数增多，以中性粒细胞为主。一般在脱离接触后数日至一周症状消失。（二）慢性型因反复少量或持续吸入抗原引起。起病隐匿，但呼吸困难呈进行性加重，严重者静息时有呼吸困难。晚期因有弥漫性肺间质纤维化的不可逆组织学改变，患者出现劳力性呼吸困难，体重减轻。两肺闻及弥漫性细湿罗音。伴有呼吸衰竭或肺原性心脏病。,病因,外源性过敏性肺泡炎病因甚多，常见的有含放线菌和真菌孢子、动植物蛋白质、细菌及其产物、昆虫抗原和某些化学物质等有机尘埃。有些尘埃的抗原性质至今尚未明确。,一般认为，农民肺的病因主要是普通高温放线菌。近年来，国内学者相继报
7、道了另一株与农民肺有关的高温放线菌一热吸水链霉菌。在潮湿、温热、霉烂的有机物中孳生，堆肥、泥土、食物和污染的水中含大量该菌。农民吸入发霉的干草、谷物和蔗末等常易发病。禽类饲养者肺（如饲鸽工肺、饲鹦鹉工肺等）是由于鸟血清、鸟粪排泄物、鸟羽粉霜和鸟卵等所引起。,诊断,外源性过敏性肺泡炎的肺部症状无特异性，本病的诊断应根据接触史，典型的临床症状，肺部体征，胸部线表现，血清沉淀抗体测定，支气管肺泡灌洗，肺功能检查等进行综合分析，作出正确诊断。（一）X线按病期和疾病程度而异。典型病例急性期在中、下肺野见弥漫性肺纹理增粗，或细小、边缘模糊的散在小结节影。病变可逆转，脱离接触后数周阴影吸收。慢性晚期，肺部呈
8、广泛分布的网织结节状阴影，伴肺体积缩小。常有多发性小囊性透明区，呈蜂窝肺。（二）肺功能典型改变为限制性通气障碍，用力肺活量和肺总量减低，1秒率增高。一氧化碳弥散量和肺顺应性均减低。重症和晚期患者动脉血氧饱和度降低。慢性期患者肺功能损害多为不可逆的。,诊断,（三）血清学检查沉淀抗体阳性反应提示人体曾接触相应的抗原。如果有相应接触史、症状和体征、X线表现，阳性反应对诊断极有帮助。（四）支气管肺泡灌洗外源性变应性肺泡炎的支气管肺泡灌洗液中，淋巴细胞比例增高，IgG和IgM的比例也增高。支气管肺泡灌洗液对外源性变应性肺泡炎的诊断价值很大，可以免作肺活检，有助于早期治疗。（五）激发试验如临床疑诊此病，而
9、血清学检查阴性患者，可作激发试验。由于外源性变应性肺泡炎激发试验未标准化，对于已经肯定能引起肺部症状的抗原，不宜作此试验，尤其是肺功能损害较为严重者。,治疗,完全避免接触致病有机粉尘是最根本的防治措施。改善生产环境，注意防尘，通风，严格遵守操作规程如收割的干草和谷物应晒干后入仓；饲养禽类的场所经常清洁，妥善处理鸟粪；湿化器和空调系统中的水保持清洁，避免污染；对在有机粉尘污染环境中的作业者，宜定期作医学监护。有明显的慢性呼吸系统疾病如慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿和有过敏性体质者，不宜从事密切接触有机粉尘工种。一旦患病，应立即脱离接触环境，卧床休息，呼吸困难和紫绀显著者应给予氧疗。急性期患者采用对症治疗和短期大剂量激素治疗，泼尼松60mg/d，口服4周后，逐渐减量，直至停用，有良好效果。另外应避免再度接触已知的致病抗原。慢性期激素亦可试用，但疗效多不理想。,
