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1、缘何我的肺炎,总是迁延不愈?,是药物无效?是体质太差?,还是 诊断有出入?,满是疑惑,就诊我科。姓名:李XX,性别:女,年龄:52岁,职业:农民,主 诉,反复咳嗽、咳痰、气促、胸痛半年余,患者自诉于半年前开始出现咳嗽,咳白色粘痰,日常活动即感气促明显,经休息可缓解,咳嗽时伴有胸痛,夜间入睡时心悸、心慌,持续时间6-8分钟,间有夜间端坐呼吸,曾在当地治疗,经抗感染症状未见缓解,具体用药不详。后至浏阳市内某综合医院及省级某综合医院门诊就诊,完善相关检查,考虑双肺感染,经抗感染治疗症状未见好转,具体用药不详。1月前开始出现全身散在皮疹,有瘙痒感,可见抓痕,无渗出,部分已结痂,伴色素沉着;遂到我院就诊

2、,门诊以“双肺弥漫性病变查因”收住我科。,入院症见:咳嗽、咳黄白色粘痰、痰量不多,不易咳出,稍活动即感气促明显,休息后可逐渐缓解,呼吸、咳嗽时感胸痛,咽痛,夜间入睡心悸、心慌,持续时间6-8分钟,间有盗汗,感乏力,食欲差,无发热,无咯血;二便正常,夜寐差。,既往史,既往体健。否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物过敏史。,体温:36.8,脉搏:119次/分,呼吸:22次/分.血压:105/65mmHg。神志清楚,精神欠佳,自动体位,查体合作,问答切题,全身散在皮疹,有瘙痒感,有抓痕,无渗出,大部分已结痂,伴色素沉着;

3、胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤无增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双侧中下肺可闻及粗湿罗音。心界无扩大,心率119次分,律齐,心音无明显增强和减弱,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛及腹肌紧张,肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无浮肿。,胸部X线片示:双肺渗出性病变,双肺胸腔积液,考虑感染,请结合临床及进一步CT检查。胸部CT示:双肺渗出及实质病变,考虑感染可能性大,请结合临床及治疗后增强复查。,1,胸部CT示:双肺间质病变,考虑合并感染,请结合临床,建议治疗后复查,2,过敏原结果示:粉尘瞒阴性;口呼气一氧化氮测定示:17PPb;肺功能结果

4、示:限制性通气功能障碍,肺弥漫功能中度损害,支气管舒张实验阴性,3,外院检查结果,既往诊疗(肺部CT),2016年3月28日,血气分析(未吸氧):PH:7.44,PCO2:39mmhg,PO2:58mmhg,HCT:36%,SO2:90.8%,HCO3-:25.9mmol/L。血常规:白细胞 4.92*109/L,红细胞 4.21*1012/L,血红蛋白 122g/L,血小板 283*109/L,单核细胞比率12%,嗜酸性粒细胞比11.81%,余正常。C-反应蛋白:12.3mg/L。血沉:17mm/h。肝功能:白蛋白 31.60 g/L,余正常。血脂:甘油三脂 2.07 mmol/L,余正常。

5、免疫球蛋白IgG 1798.00 mg/dL,血液四项、心电图、结核抗体、大便常规+潜血试验、凝血常规、血沉、抗O、类风湿因子、补体C3、补体C4、电解质、肾功能均无异常。,辅助检查,治疗前,治疗前,治疗前,治疗15天后,治疗15天后,心脏超声,心功能:EF82%FS50%左心舒张功能减退。二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。主动脉弹性减退。,诊断,治疗,讨论,治疗方案,外源性过敏性肺泡炎,反复吸入某些具有抗原性的有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎,常同时累及终末细支气管。,症状,(一)急性型短期内吸入高浓度抗原所致。起病急骤,常在吸入抗原412小时后起病。先有干咳、胸闷,继而发热,寒战和出现气急、紫

6、绀。常伴有窦性心动过速,两肺听到细湿罗音。约1020患者可有哮喘样喘鸣。白细胞总数增多,以中性粒细胞为主。一般在脱离接触后数日至一周症状消失。(二)慢性型因反复少量或持续吸入抗原引起。起病隐匿,但呼吸困难呈进行性加重,严重者静息时有呼吸困难。晚期因有弥漫性肺间质纤维化的不可逆组织学改变,患者出现劳力性呼吸困难,体重减轻。两肺闻及弥漫性细湿罗音。伴有呼吸衰竭或肺原性心脏病。,病因,外源性过敏性肺泡炎病因甚多,常见的有含放线菌和真菌孢子、动植物蛋白质、细菌及其产物、昆虫抗原和某些化学物质等有机尘埃。有些尘埃的抗原性质至今尚未明确。,一般认为,农民肺的病因主要是普通高温放线菌。近年来,国内学者相继报

7、道了另一株与农民肺有关的高温放线菌一热吸水链霉菌。在潮湿、温热、霉烂的有机物中孳生,堆肥、泥土、食物和污染的水中含大量该菌。农民吸入发霉的干草、谷物和蔗末等常易发病。禽类饲养者肺(如饲鸽工肺、饲鹦鹉工肺等)是由于鸟血清、鸟粪排泄物、鸟羽粉霜和鸟卵等所引起。,诊断,外源性过敏性肺泡炎的肺部症状无特异性,本病的诊断应根据接触史,典型的临床症状,肺部体征,胸部线表现,血清沉淀抗体测定,支气管肺泡灌洗,肺功能检查等进行综合分析,作出正确诊断。(一)X线按病期和疾病程度而异。典型病例急性期在中、下肺野见弥漫性肺纹理增粗,或细小、边缘模糊的散在小结节影。病变可逆转,脱离接触后数周阴影吸收。慢性晚期,肺部呈

8、广泛分布的网织结节状阴影,伴肺体积缩小。常有多发性小囊性透明区,呈蜂窝肺。(二)肺功能典型改变为限制性通气障碍,用力肺活量和肺总量减低,1秒率增高。一氧化碳弥散量和肺顺应性均减低。重症和晚期患者动脉血氧饱和度降低。慢性期患者肺功能损害多为不可逆的。,诊断,(三)血清学检查沉淀抗体阳性反应提示人体曾接触相应的抗原。如果有相应接触史、症状和体征、X线表现,阳性反应对诊断极有帮助。(四)支气管肺泡灌洗外源性变应性肺泡炎的支气管肺泡灌洗液中,淋巴细胞比例增高,IgG和IgM的比例也增高。支气管肺泡灌洗液对外源性变应性肺泡炎的诊断价值很大,可以免作肺活检,有助于早期治疗。(五)激发试验如临床疑诊此病,而

9、血清学检查阴性患者,可作激发试验。由于外源性变应性肺泡炎激发试验未标准化,对于已经肯定能引起肺部症状的抗原,不宜作此试验,尤其是肺功能损害较为严重者。,治疗,完全避免接触致病有机粉尘是最根本的防治措施。改善生产环境,注意防尘,通风,严格遵守操作规程如收割的干草和谷物应晒干后入仓;饲养禽类的场所经常清洁,妥善处理鸟粪;湿化器和空调系统中的水保持清洁,避免污染;对在有机粉尘污染环境中的作业者,宜定期作医学监护。有明显的慢性呼吸系统疾病如慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿和有过敏性体质者,不宜从事密切接触有机粉尘工种。一旦患病,应立即脱离接触环境,卧床休息,呼吸困难和紫绀显著者应给予氧疗。急性期患者采用对症治疗和短期大剂量激素治疗,泼尼松60mg/d,口服4周后,逐渐减量,直至停用,有良好效果。另外应避免再度接触已知的致病抗原。慢性期激素亦可试用,但疗效多不理想。,

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