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1、内容简介,小结,围手术期效率改进计划,引言,围手术期效率被认为是医师与患者满意度的标志。一项手术室效率改进计划于2005年10月于纽约Stony Brook医疗中心实施。一年之后，手术室计划执行率、手术室接台时间、全体员工的协调性均得到了改善。执行良好的围手术期效率改进计划不仅加强了医师与患者的满意度，而且改善了全体员工的满意度与患者的安全性。,医院背景和改进目标,目标一：在于加强外科、麻醉科与手术室护理人员间的沟通。目标二：启动外科服务组间的对话，以明确需要改进之处。,Stony Brook大学医学中心是一等的三级护理创伤中心，每周工作七天，每天工作24小时，三个轮班制（即早，中，夜）负责所
2、有日常手术和急救外科手术。,提高围手术期效率需要改进的五点,1 准时开始手术/准时将患者送入手术室 2手术接台时间 3外科医生喜好卡的准确性 4全体人员知识和经验的协调一致 5患者需要的多部门合作,改进一：准时开始,目标将在计划开始时刻后15分钟内开始手术室第一场手术的百分率从74%提高到90%。,改进：雇佣手术室转送员，专门负责接送术前入院病房与手术室等候区的患者。由医院内勤人员来接送患者至手术室等候区。这项工作以前由两名负责清洁与接送患者的职员完成。,改进一：准时开始,改进一：准时开始,3.改进等候区患者所处位置的示意方式。背景：等候区已建成25年多，原本容纳8-10张病床，目前随着医院的
3、发展，每天要用到16-17间手术室。这就导致了等候区极度拥挤，在等候区，外科医生、麻醉人员、住院医师和护理人员都在寻找他们病人的位置。改进：为改善这种情况，等候区先分为14个标记清楚的独立床位区。然后，在等候区前面放置一块黑板，来显示每位患者的相关信息：手术室号 外科主治医师与麻醉科医师 何时将患者接往手术室 派哪位转送员去接患者 患者何时到达等候区 患者所躺床位 任何附加信息。,改进二：手术室接台,目标将平均手术室接台时间从47分钟减少到35分钟。,改进：改善手术室接台时间内工作的协调性。由专科手术室指定专门清洁手术室的人员分组工作，并且这些工作组将得到一份每日手术安排的副本，以使他们能够在
4、“他们的”手术室需要交接时马上开始参与清洁。改善手术室、护理和麻醉人员间信息传播的协调性。如果一个手术延迟了或提前了，手术室工作人员会将这一信息系统地传递到临床医师、护理人员、麻醉师等。对全部队员提出了关于手术室接台的期望和规定。现在，根据手术类型、患者活动能力和患者术前准备，全队成员，作为一个组，均知道在下一位患者被带进手术室前需要花多少时间准备。,改进二：手术室接台,改进三：外科医生喜好卡,目标改善外科医生喜好卡的准确性，提高外科医生的满意度。根据SCORE计划组测定显示只有54%的外科医生喜好卡被认为是准确的。,预防围手术期意外出现的低体温 Prevention of Periopera
5、tive Inadvertent Hypothermia,人体体温调节机制低体温症及其不利影响低体温症的原因预防及干预措施,内容概要,体核温度受下丘脑分泌的激素调节，这往往被称为人体的恒温器。人体可分为两个热区：核心区（即头和躯干）和周边区（即四肢）。中央冷热感受器：下丘脑、脊髓、腹部器官等。周边冷热感受器：皮肤。36.6oC-37.5oC,体温调节的生理机能,人体正常的体核温度介于36至38之间。虽然低体温被定义为体核温度小于36，但是它可分为轻度、中度、重度这三个等级：轻度低体温是指介于34至35之间的体核温度。中度低体温是指介于30 至34之间的体核温度。严重低体温是指低于30的体核温度
6、。,低体温,影响心血管系统增加手术部位的感染风险（SSI）增加失血和输血要求影响药理及药代动力学,低体温可能造成的不利影响,低体温对心血管系统的影响,体温的轻微下降（0.5 至1.5 之间）已被证实会同时相应引发介导型的高血压，当血清中去甲肾上腺素的浓度大幅增加（如100%至700%），从而增加全身血管阻力（即心脏后负荷）和全身系统性血管收缩，这种情况便会发生。它可以使患有冠状动脉疾病的病人的病情进一步持续。低体温还可以诱导机体产生强烈的颤抖反应，从而尽力提高代谢产热，这比病人的基础水平高600%以上。,手术部位感染危险的增加,手术切口将身体暴露在外源与内源性病原体之中。机体对手术病原体的主要
7、防御是通过中性粒细胞的氧化杀灭作用实现的。而低体温触发血管收缩，降低了组织的氧合量和灌注量，从而大大增加了手术部位（SSIs）的感染风险。人们发现感染率的增加与持续时间超过4个小时的手术方案存在相关性。,Forbes et al.Evidence-Based Guidelines for Prevention of Perioperative Hypothermia.J Am Coll Surg.209(4)2009.,失血和输血需求的增加,中等低体温显著增加了大约16%的失血量（介于4%至26%之间），同时增加了输血的相对危险性大约为22%（介于3%至37%之间）。低体温通过阻断血栓素A2的
8、释放损害血小板功能，它还是造成初期血小板堵塞的原因。低体温破坏了凝血级联酶，从而延长了全血凝血时间、凝血酶原时间。,对药代动力学和药效学的影响,大多数药物的酶都是温度敏感型，这使得它们很容易受到低体温的影响。咪唑安定-与正常体温的患者相比，低体温患者的咪唑安定血药浓度值增加了5倍。然而，当病人的体核温度上升到35 以上，其咪唑安定血药浓度却显著减少了。芬太尼-芬太尼是在肝脏中被代谢的。人类和动物研究表明，32时，肝血流量减少，芬太尼的代谢能增加约25%的血浆浓度。,对药代动力学和药效学的影响,异丙酚-异丙酚的浓度在体温为34时比37高出28%以上。低体温引起肝血流量的减少，进而阻碍异丙酚的清除
9、。维库溴铵维库溴铵是一种神经肌肉阻断剂，可用于预防重症监护室（ICU）中病人出现的寒颤症。如果体温降低2，神经肌肉阻断持续的时间可能会增加一倍。因此，如果患者从正常温度过渡到低体温状态，必须频繁对药物治疗效果进行监测。,围手术期间引起低体温的原因,1 麻醉引起的体温调节分布2大多数手术室都保持低温状态3 腹部和胸部手术中打开体腔，皮肤的长期暴露4 注射冷的静脉输液和血液制品5 使用冷冲洗液和皮肤制剂、手术时间,麻醉引起的体温调节再分布,“麻醉1小时后，体核温度降低11.5”Matsukawa T,Kurz A,Sessler DI et al.Propofol linearly reduces
10、 the vasoconstriction and shiveringthresholds.Anesthesiology 1995;82:11691180.,AORN对临床护理干预措施的评价,临床护理干预流程建议,术前停留室阶段手术室（OR）阶段麻醉后加强的监护病房（PACU）/加护病房（ICU）阶段保持身体温暖！,外科手术中热量的散失是通过以下途径进行的，辐射和对流散热占病人散热总量的85%。辐射是以电磁波的形式来散热的，其中涉及热量未经物理接触从一个对象转移到另一个的过程。对流和蒸发是指空气或水分子在皮肤表面来回移动而带走热量的过程。蒸发是指通过液态水转化为水蒸气而散热的过程（例如，汗液蒸
11、发）。传导散热占总散热量的比例则少于15%。传导是指通过与另一个对象或物体的物理接触而散热的过程（例如，手术室床垫）。,温度监测设备建议,肺动脉导管探头（PAC）黄金标准推荐：食管温度计探头留置尿导管温度探头口内温度计不建议：腋窝温度计红外温度计,术前停留室阶段,1 术前评估开始于门诊病人的预约住院前检查或住院病人的术前访视。病人的体格评估包括：年龄；体形（例如，身高、体重、体表面积）；目前的生命体征；化验结果；原有的病症；以及拟议的手术方案。护士应建议患者穿上袜子和戴上头罩以便在术前保持身体温暖。“The patient often states that the warm blanket
12、was the best part of his or her surgical experience”AORN J;2006,83;1074-1084.,术前停留室阶段,2 术前停留室15至60分钟之前使用强制热通风设备（Forced-air warming，43oC），对皮肤表面进行加热。身体温暖和舒适性能减少病人的焦虑感。,3 在一些医院，术前护士会为心脏病患者穿上循环流化服；（Circulating water garment）循环流化服可覆盖病人背部至身体前面腋中线的区域，并允许整个胸部暴露出来。当病人穿着循环流化服，护士要每隔30分钟对病人的体温监测一次。,手术室阶段,1 环境适合
13、手术室病人的最优温度应不低于22。即使在这个温度，患者还是会感觉非常寒冷，特别是当体腔被打开后，所以巡查护士应将患者的头部和脚盖住。,2 调温型毯子（Forced-air warming device）巡查护士要根据该手术方案为患者盖上上身或下身调温型毯子。此外，还需要用适当的设备经常监测患者身上有效保暖设备.,手术室阶段,3 灌注溶液预混灌注溶液在使用前，巡查护士应把它加热到室温，或者如果稀释后的抗生素溶液浓度还是有效的话可用温盐水与其混合。其它灌注溶液应加热到接近37。麻醉护理师也必须用液体加热器将静脉输液，血液和血液制品加热到近37。,手术室阶段,PACU恢复室或ICU加护病房,1 术后
14、平均升温时间为45至60分钟，护士应在术后升温期间每隔30分钟监测一次患者的体温。2 PACU护士应确保患者的头部被包着和脚上穿着袜子，这些都是一些被动的保暖措施。PACU护士应通过强制热通风设备，为患者盖上调温罩衣或单层棉毛毯，继续执行积极的术后保暖措施，直到病人的体核温度达到36。3 在加护病房中的心脏病患者要继续穿着循环流化服。护士应使室温保持在20至24之间。,小结,Stony Brook大学医学中心的成功经验准时开始手术-90%的病人 15分钟内手术接台时间-接台时间少于35分钟外科医生喜好卡的准确性-83%准确率全体人员协调一致早晚班的互调多部门合作手术部位和左右侧，外科手术当日的病史和体检报告,简单的护理措施来进行预防低体温：术前为预热的病人穿上袜子和戴上头罩，穿着调温型罩衣或为实施心脏手术的病人穿上循环流化服。术中环境温度外科医生感到舒适，又能确保患者安全的室温环境强制热通风设备调温型毯子使用经加热的液体和血液术后护士还要继续提供保暖设备和监测病人的体温（36），使患者体温正常。,小结,Thanks！,
