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1、1,outline,梅毒的病原体及流行病学梅毒的实验室检测及诊断梅毒病程的临床分期及表现妊娠期梅毒的危害及筛查梅毒、妊娠期梅毒及先天梅毒的临床处理梅毒患者的护理及治疗后随访,2,一、梅毒病原体及流行病学,梅毒螺旋体TP,1905年Schandium和Hoffmann发现。TP体外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般的消毒剂可杀死苍白螺旋体TP慢性全身性传染病,几乎可以侵犯全身各脏器 产生多种symtoms,signs,3,一、梅毒病原体及流行病学,一种古老的性病，1505年经印度传入我国广东，后蔓延至全国梅毒是全球性公共卫生问题，发病率是衡量一个国家公共卫生水平的重要指标之一女性男性、青壮年多发
2、、文化程度低、非婚性接触为主我国政府状庄重地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。,4,TORCH感染,一组致畸微生物感染，包括：风疹病毒感染(Rubella Virus,RV)：第一个被发现的致畸病毒弓形体病(Toxoplasma,TOX)巨细胞病毒感染(Cytomegalovirus,CMV)单纯疱疹病毒(Herpes Simplex Virus,HSV)微小病毒B19（Parvovirus B19）梅毒（Syphilis）,5,性传播疾病 STD,以性行为为主要传播方式的一组传染性疾病，包括：传统性病：梅毒、淋病、软性下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿非淋病性尿道炎、生殖器疱疹、尖锐湿疣
3、、艾滋病、阴部念珠菌、滴虫病、巨细胞病毒感染、传染性软疣、病毒性肝炎等主要：淋病、非淋病性尿道炎、尖锐湿疣、梅毒,6,胎儿感染状况的产前诊断,孕妇TORCH感染后有以下几种结果：胎儿未被感染；胎儿虽已被感染，但器官结构和功能未发生损害，即无症状型感染；胎儿感染导致先天异常，甚至发生流产、死胎等。如何判断胎儿的感染状况及其预后？侵入性产前诊断技术非侵入性产前诊断技术,7,梅毒的传播途径,根据染病途径分为获得性（后天性）梅毒：95通过性或类似性行为传播；或者血源传播胎传（先天性）梅毒资料表明：未经治疗的患者感染后1年内最具有传染性。病程越长，传染性越低，2年后，一般无传染性,8,二、梅毒的实验室检
4、查,组织液及体液中的TP,非梅毒螺旋体抗原血清学试验,梅毒螺旋体抗原血清学试验,其他：ELAISA、PCR,9,组织液及体液中的TP：暗视野显微镜、免疫荧光染色或直接荧光抗体试验、银染色非梅毒螺旋体抗原血清学试验：如VDRL/RPR/TRUST/USR：胆固醇和纯化心磷脂为抗原,检测其抗体为非特异性抗体一抗心磷脂抗体(反应素),可出现生物性假阳性、特异性较低 性病研究实验玻片试验(VDRL)、快速血清不加热反应素玻片试验(USR)快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)：甲苯胺红不加热血清试验(TRUST）梅毒螺旋体抗原血清学试验：TPPA、TPHA梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA）操作复杂、试剂
5、贵，不适宜大量普查、梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)TP-ELISA：成本低、操作方便，可用酶标仪判读，大样本筛查理想TP-PCR:梅毒的基因检测,梅毒的实验室检查方法,10,脑脊液检查,细胞计数蛋白测定抗心磷脂抗体试验，如VDRL梅毒螺旋体抗原血清学试验，如FTAABS,11,隐形梅毒的实验室检查,非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性脑脊液：无异常发现,12,胎传梅毒的实验室检查,暗视野检查阳性非梅毒螺旋体抗原血清学：阳性；且高于生母的2个稀释度，或出生后3个月随访滴度升高梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性,13,梅毒螺旋体IgM血清学试验,IgM不能通过胎盘屏障、血脑屏
6、障新生儿血液检测到IgM抗体先天感染脑脊液检测到IgM抗体活动性神经梅毒IgM抗体有利于作以下判断：先天梅毒早期梅毒神经梅毒再感染,14,不洁性生活史症状、体征实验室检查血清学检查非螺旋体抗原试验测抗心拟脂抗体（筛查）原理：梅毒螺旋体组织损伤释放心拟脂方法：康、华氏反应；RPR 螺旋体抗原血清试验直接检测抗螺旋体抗体方法：TPHA、TPPA（确诊试验）直接镜检：一、二期病损表面刮取物涂片姬姆萨染色、镀银染色油镜下暗视野观察,梅毒的诊断,15,注意假阳性及假阴性反应：技术性假阳（阴）性无重复性生物学假阳性：疾病：螺旋体疾病、免疫系统疾病（SLE），感染性疾病、类风湿关节炎、肝炎等免疫性疾病老年人
7、和部分健康人血浆中存在的心磷脂等所导致的假阳生理：麻醉剂成瘾，妊娠，老年人等生物学假阴性：早期硬下疳(2-4周)，晚期临床如何判断？RPR阳性TPHA阴性，无临床根据2-4周复查，有临床或血清学依据者驱梅治疗,梅毒筛查试验结果判断,16,三、临床分期及表现,临床分期及表现早期梅毒：一、二期，传染性极强晚期梅毒：三期，传染性较弱隐性梅毒近年来，三期、胎传及隐性梅毒呈上升趋势,17,一期梅毒（硬下疳）,病期：潜伏期24周，28周自行消退感染部位：生殖器皮肤粘膜(外阴或宫颈),淋巴结表现：圆形红色硬结，表面糜烂，边缘整齐，无痛表面分泌物大量苍白螺旋体，传染性强伴淋巴结肿大、无痛、不破溃血清反应：24
8、周后可呈阳性传染性：极强,18,二期梅毒,病期：一期6-10周后感染：血、全身、淋巴表现：类感冒样症状 皮肤梅毒疹、不痒血清反应：100%阳性传染性：极强,19,三期梅毒,病期：二期治疗不当感染部位：内脏 心、血管系统 神经系统 骨骼系统血清学反应：70%阳性传染性：弱,20,无症状和体征，但孕妇可经胎盘传给胎儿分期：,隐性梅毒,21,四、妊娠期梅毒的危害,妊娠期梅毒对胎儿的影响母胎传播途径：宫内传播：病原体胎盘胎儿先天梅毒产时传播：分娩时通过产道传染流产、早产、死产：胎盘血管炎性病变胎盘功能非免疫性水肿、胎儿宫内窘迫、新生儿死亡、严重后遗症增加对HIV的易感性 胎儿及新生儿受感染的表现：胎盘
9、表现，胎盘:胎儿（重量）1:4；病理，脐带有硬化表现新生儿先天梅毒的表现：早期隐性梅毒（未治疗）20%正常、20%早产、40%先天梅毒、20%死亡 晚期梅毒（未治疗）婴儿70%正常，10%先天梅毒、20%早产或死亡,22,四、妊娠期梅毒的筛查,孕妇梅毒筛查所有的孕妇应该在第一次产检时做非梅毒螺旋体血清学筛查对梅毒高发地区或高危孕妇，要进行2832周的再次筛查既往孕20周后死胎史者，均需要筛查临床未治愈前应暂缓结婚，待达到临床治愈标准，且RPR滴度下降4倍以上方可结婚，婚后仍定期复查，直至RPR转阴。,23,五、梅毒的临床处理,先天梅毒的诊治,妊娠期梅毒的处理,晚期梅毒的处理,早期梅毒的处理,梅
10、毒的临床处理,24,早期、规则、足量；治疗期及治疗后个月禁止性接触血清复发或症状复发加倍治疗、神经梅毒？梅毒患者未经治愈应避免受孕,驱梅治疗的原则,25,青霉素疗法：最佳选择普鲁卡因青霉素肌注、80万/日、10-15天苄星青霉素240万肌注1次/周，2-3周（120万，分两边肌肉注射）青霉素过敏者红霉素 0.5g qid连续15天四环素 0.5g qid连续15天头孢三嗪噻肟 250mg im Qd 10天在严密观察下应用青霉素脱敏法,早期及早期潜伏梅毒的治疗,26,青霉素疗法：最佳选择普鲁卡因青霉素肌注、80万/d、20d；2个疗程，间隔周苄星青霉素240万肌注1次/周，连续3周青霉素过敏者
11、红霉素 0.5g qid连续30天四环素 0.5g qid连续30天目前皮肤科普遍采用青霉素脱敏法,晚期及病期超过年潜伏梅毒,27,青霉素：妊娠早期、晚期各治疗一个疗程普鲁卡因青霉素G，80万U im 10天苄星青霉素240万肌注1次/周，2周青霉素过敏者红霉素 0.5g qid连续15天，晚期 30天妊娠早期、晚期各治疗一个疗程注意：红霉素对胎儿梅毒无效，新生儿出生后青霉素补治,妊娠期梅毒的治疗,28,妊娠期梅毒的治疗,要求：在妊娠的早3月及晚3月各用一疗程注意：早期梅毒治疗后分娩前每月复查一次血清试验，如3月内不降4倍，或上升4倍，应予复治,29,吉海氏反应,是指在梅毒治疗中出现的一种全身
12、反应，多见于早期梅毒，治疗后414小时出现发热、寒战、头痛等流感样症状，原因是治疗初期大量的梅毒螺旋体死亡，释放异性蛋白刺激机体所致。Jarisch和Herxheimer分别于1895年和1902年报道的,见于经水银及其它药物治疗后的梅毒患者最近有报道吉海反应与(TNF-),IL-6和IL-8的血液浓度升高有关预防：治疗前一天，强的松，10mg,po,bid,4天。,30,新生儿先天梅毒的诊治,高危人群：母亲梅毒未治疗或治疗不足1个月分娩未用青霉素治疗或治疗后未作血清学随访,31,母亲确诊为梅毒患者新生儿有两种以上的梅毒临床表现：趾端掌趾脱皮、皮肤斑疹肝脾肿大、病理性黄疸低体重儿、贫血、呼吸困
13、难等辅助检查：长骨及胸部X线检查脑脊液分析血清学检查：非螺旋体和螺旋体血清学检查,新生儿先天梅毒的诊断,32,新生儿梅毒血清学检测,1、新生儿外周血查RPR、TPPA，阴性：不能排除，应定期（12月)复查 阳性：患儿的非梅毒螺旋体血清学抗体滴度孕妇,且非梅毒螺旋体抗体滴度出现上升，方可诊断2、出生后随访：频率：出生时、1、2、3、6、9、12个月；一岁后每半年阴性或维持低滴度正常规律：非螺旋体抗体：3个月时下降，6个月消失螺旋体抗体可存在一年3、新生儿血TP-IgM阳性：先天感染4、暗视野找到TP,33,脑脊液异常者（或无检测条件者）水剂青霉素 G：总疗程1014日新生儿(7天婴儿:5万U/k
14、g,iv drip,q8h普鲁卡因青霉素:5万U/kg,im,Qd 10-14天脑脊液正常者苄星青霉素：5万/kg/日，1次分两臀肌注,早期先天梅毒的临床治疗(2岁以内),34,梅毒治疗中的注意事项,脑脊液异常者不能用苄星，因为其不能通过血脑屏障；如果胎传梅毒，婴儿的营养不良导致注射部位肌肉太少，肠道外头饱曲松给药则可以替代药物；但是要注意随访，因为缺乏严格的临床和血清学随访；梅毒合并HIV时，由于细胞免疫抑制，缺乏免疫应答，早期可不出现皮损，梅毒血清学试验可以阴性；二期梅毒则出现以发热、乏力、溃疡性皮损的恶性梅毒；神经梅毒的发病率升高；治疗时需要与抗病毒药物联合用药,35,晚期先天梅毒(2岁
15、以上)治疗,水剂青霉素 G：2030万U/kg/日，Q4-6h，iv，连续1014日普鲁卡因青霉素G:5万 U/kg/日，im，1014天,可用二个疗程青霉素过敏者红霉素：7.5-12.5mg/kg/日，分4次服，共30天,36,六、梅毒患者的护理及治疗后随访,护理健康宣教、化解家庭矛盾、夫妻同治病房隔离、严格消毒乳喂养：正规驱梅治疗后,母亲RPR滴度下降4倍以上或12以下，新生儿口腔黏膜无破损者,可以母乳喂养。但梅毒可经乳头破裂或其他原因使母血混入母乳中造成污染。新生儿处理：肝脾是否肿大,有否贫血、血小板下降等，RPR及TPPA等,37,六、梅毒患者的护理及治疗后随访,随访1、血清学随访项目：TPHA？治疗半年后RPR(-),复查TPPA仍（），可终身阳性；RPR试验适用于人群的筛查、疗效观察及判断是否复发及再感染2、频率：第1年:1次/3个月;第2-3年:次/半年3、转阴时间：一期梅毒在1年以内、二期在2年以内4、转阴速度：6个月内血清滴度下降4倍5、治愈标准：正规随诊，2年无复发者6、血清固定：血清持续在低滴度持续3年以上7、治疗失败：6个月内血清滴度下降4倍8、血清复发依据：由阴性转阳性，滴度升高倍9、神经梅毒：随访脑脊液，1次/半年完全正常,38,请多指正,
