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1、 暂无病因治疗 早期、长期、综合、个体化 目标:血糖达标 纠正代谢紊乱 消除症状 防止并发症 维持劳动能力 保障儿童生长发育 延长寿命、降低病死率 五方面:教育、饮食、运动、降糖药、自我监测,肥胖或超重的2型DM的治疗程序饮食 失败 加用双胍类,TZD,或-糖苷酶抑制剂 运动 失败体重控制 上述两种药物之间的联合或上述一种 药物加磺脲类或格列耐类 失败 加用胰岛素或改为胰岛素治疗,非肥胖的2型DM的治疗程序饮食 失败 加用磺脲类或格列耐类,双胍类,或-糖苷酶抑制剂 运动 失败体重控制 联合磺脲类和双胍类和/或 类-糖苷酶抑制剂和或加用TZD 失败 加用胰岛素或改为胰岛素治疗,(一)饮食:基础，
2、个体化、随防 定时定量 理想体重:身高-105 总热量:理想体重热量/d/kg 碳水化合物:占5060%蛋白:15%脂肪:30%合理分配(二)运动:有规律、合适,(三)口服降糖药:4类 1、磺脲类 机理:促胰岛素释放 胰外作用 适应症:2型DM经饮食和运动未能控制 对胰岛素不敏感或抗药性 不适用:1型DM 2型有急性并发症 大手术 肝肾功能不良,常用磺脲类降糖药 格列本脲(优降糖)格列齐特(达美康)格列吡嗪(美吡达)格列喹酮(糖适平)格列美脲 格列耐类,使用方法:小剂量开始 餐前服用 个体化选药或调整剂量 最大剂量 同一类型不要合用 原发失效或继发失效 副作用:低血糖:表现、影响因素、处理 消
3、化道症状 白细胞减少、再障 过敏,2、双胍类 作用机理 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制糖异生和糖原分解 降低肝糖生成 不增加血胰岛素水平 单独应用不引起低血糖,适应症:肥胖2型病人的首选 1型血糖波动大 种类:二甲双胍 副作用:胃肠道反应 过敏 乳酸性酸中毒,3、葡萄糖苷酶抑制剂 作用机理:抑制小肠粘膜上皮细胞表面 的葡萄糖苷酶，延长碳水 化物的吸收 适应症:糖尿病或IGT 种类:阿卡波糖、伏格列波糖 副作用:胃肠道反应 单独用不引起低血糖,4、噻唑烷二酮 作用机制:增强靶组织对 胰岛素的敏感性 适应症:2型糖尿病，尤其 胰岛素抵抗者,胰岛素治疗胰岛素的类型 作用时间：短效或速效、中效
4、（NPH）、长效（PZI）纯度：由制剂中非胰岛素胰腺蛋 白含量（PI）衡量，如 PI10ppm为纯品 来源：牛、猪、人（DNA重组技术 或酶转化技术）,胰岛素的种类和作用时间-类别 制剂 皮下注射作用时间-开始 高峰 持续-速效 Lys(B28)Pro(B29)0 301 4h短效 RI 30分 2h 6-8h中效 低精蛋白胰岛素 1.5-2h 8-10h 约24h长效 精蛋白锌胰岛素PZI 2-3h 无明显 28-36h 高峰-,2型DM胰岛素治疗的必要性 UKPDS：2型DMB细胞功能的渐进恶化，随着DM 病程的进展，多数2型DM患者最终都需 胰岛素治疗以达到良好的血糖控制 2型DM中LA
5、DA约占5-20%高血糖毒性作用 严格控制血糖与大、微血管并发症,餐后高血糖加速细胞功能衰竭,Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,胰岛素分泌缺陷的表现对G刺激的胰岛素第一时相分泌，且不能及时恢复至刺激前水平胰岛素对G刺激，体内高血糖不能 刺激适当的胰岛素分泌整体胰岛素分泌能力高血糖、B细胞功能、胰岛素抵抗：相互影响,2型DM胰岛素治疗的适应症1.口服降糖药失效2.急性并发症或慢性严重并发症 应激状态3.严重伴发病，如肿瘤、结核等 肝肾功能衰竭4.合并妊娠5.新发DM血糖很高，如FBG15 mm
6、ol/L,轻型2型DM（FBG7.8mmol/L）不需要胰岛素治疗中度2型DM(FBG7.8-11.1mmol/L)：尚存内源胰岛素分泌 仅需基础胰岛素治疗 1、临睡前中效胰岛素 2、每天1-2次长效胰岛素,睡前NPH加口服降糖药联合治疗 2型DM的合理性2型DM胰岛素分泌及胰岛素敏感性 肥胖者常以敏感性为主，非肥胖者常 以敏感性为主，控制高血糖可改善“高血糖的毒性作用”抑制肝萄萄糖的 过度输出，降低脂肪分解，改善外周组 织（主要为肌肉）对葡萄糖的摄取及利用 补充口服药作用时间的不足，更好发挥白 天降糖药的作用 空腹血糖可降至正常范围,睡前NPH加口服降糖药联合治疗2型 DM的优点 每晚注射一
7、次，不必住院，病人易接受 小剂量即可，升高胰岛素作 用较轻 可降低空腹血糖，增加口服 降糖药对白天血糖的控制,重型2型DM：(FBG11.1mmol/L)每天2次中效胰岛素或加用短效胰岛素开始剂量需大，后减少极重型DM（几乎无内源胰岛素分泌）（FBG13.9mmol/L）R.R.R.N N+R,R.N N+R,R.R.N,胰岛素调整：每34天调一次 每次调一段 每次上调2-4单位 上调胰岛素前应除外 低血糖反应,胰岛素补充治疗与替代拾疗的区别 补充治疗 以口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前NPHFPG满意后白天餐 后血糖可以明显改善 早餐前NPH联合口服降糖药改善餐后 血糖替代治疗 停用口
8、服降糖药,改为胰岛素替代 两次早晚餐前预混胰岛素 三次注射法：R，R，RN 四次注射法R，R，R，N RN，R，R，N,当胰岛素用量0.3U/kg时 改为口服降糖药,2型糖尿病胰岛素治疗的利弊弊:1.体重增加(主要是脂肪)，食欲增加，饥饿感 2.高胰岛素血症 3.低血糖 4.水钠潴留 5.皮肤过敏、胰岛素抗性 6.心血管病变危险增加？,2型糖尿病胰岛素治疗的利弊利:1.减少肝葡萄糖的输出量，减轻肝糖 元异生及肝糖元分解 2.降低空腹及餐后高血糖 3.改善葡萄糖的氧化及贮藏 4.改善进餐后或葡萄搪刺刺后胰岛素 的分泌 5.改善外周组织胰岛素的敏感性 6.改善脂代谢及减轻蛋白质及脂蛋白 的非酶搪化,2型DM进行胰岛素治疗的误区胰岛素治疗可能引起依赖、成瘾不方便,血糖控制要求 ADA(1998)推荐的标准 正常人 控制目标 需要调整-餐前血糖 7.8 睡前血糖 8.9 HbA1c(%)8,亚太地区型 DM 政策组推荐标准 良 好 一般 不良 空腹血糖 4.46.1 7.8(mmol/L)餐后2h血糖 10.0(mmol/L)HbA1c(%)8.0 糖尿病控制目标:包括血糖、血压、血脂、体重等,
