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1、The prevalence of Infectious Diseases,多重耐药时代已经来临,MRSAVREMDR/PDR鲍曼不动杆菌MDR/PDR铜绿假单胞菌CRE,3,全球范围内新抗菌药研发速度逐年下降,美国FDA批准的新抗菌药物（按每5年期计）的下降趋势,新抗菌药数量,1983-1987,16,14,0,2,4,6,8,10,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,2008-2012,12,14,16,18,年份,10,7,5,2,Clin Infect Dis 2011;52(Suppl 5):S397,Moving towards the“
2、post-antibiotic era”,1.Kollef MH,et al.Chest.1998;113:412-20.2.Kollef MH,et al.Chest.1999;115:462-74.,不适当初始抗菌治疗将导致病死率显著提高,42.0,17.7,P 0.001,危重患者 2,病死率(%),60.8,33.3,0,10,20,30,40,50,60,70,P 0.001,呼吸机相关性肺炎1,(71/169),(86/486),(31/51),(17/51),不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,不合理使用抗菌药物增加患者经济负担，延
3、长患者住院时间,抗菌药物在药物总费用所占比例,住院时间,药物费用,总体费用,p=0.031,p0.001,p0.001,p0.001,11.2010.12,9.2210.91,10155.2128480.30,19145.4359494.49,3681.919552.08,6628.1817929.04,34.36%24.88%,38.46%24.11%,一项抽取我国5个地区省市2005年使用抗菌药物病例共计1,000份用以评估抗菌药物使用的不合理性对住院费用和住院时间等影响。,我国抗菌药物不合理使用严重，约为58.4%不合理使用抗菌药物住院费用是合理使用的1.55倍，显著延长患者住院时间,杨
4、莉等.抗菌药物不合理使用对住院费用的影响J.北京大学学报(医学版).2010;42(3):279-283,合理使用抗菌药物,不合理使用抗菌药物,合理和不合理使用抗菌药物的不同临床结果,2003年度中国与国际药品销售比较,抗菌药物所占全部药物份额 中国：超过总量的1/4（25.38）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以降脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物 中国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药,感染的诊断 感染类型，感染部位病原体的诊断 获得确切的病原体耐药性的诊断 耐药菌的种类 耐药机制明确,提高抗
5、感染水平的关键-正确的诊断,要获得准确结果？,临床医生的职责提高微生物标本的送检率提供合格的检验标本开具合格的检验申请单充分合理利用检验结果,实验室检验人员的职责遵守基本规范，术语准确回报结果及时、准确意识到实验室检测的重要意义能够与临床医生加强沟通,获得准确结果的重要环节：分析前质量控制,临床医生与实验室检验人员同样重要,微生物检验过程,分析前：标本的选择（医生开单）、标本采集、标本运输、标本处理,60%以上实验误差发生在分析前,1997年，一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显示，约有68.2%的检验误差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后期的误差率
6、分别为13.3%和18.5%2007年，这位检验专家又进行了类似统计，结果显示，检验前期的误差发生率仍高达61.9%,摘自：,临床微生物标本的采集,标本采集基本原则,选择合适的标本：反映活动的病程采集时间最好是病程的早期、急性期，尽量在抗菌药物使用前采集标本 标本采集时应严格执行无菌操作，减少或避免机体正常菌群及其他杂菌污染 标本采集后应立即送至实验室，以棉拭子采集的标本如咽拭、肛拭或伤口拭子，宜采用运送培养基送检，床边接种可提高病原菌检出率 混有正常菌群的标本如咳痰、尿液、伤口拭子，不可置肉汤培养基内送检 盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂 送检标本应注明来源和检验目的,血培养标本采集
7、与运送,采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测.检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在.如有细菌,则极有可能为致病的细菌.进一步进行鉴定/药敏试验.,血培养的重要性,诊断明确感染的病原体通过药敏试验为临床合理选择抗菌药物提供依据预后提示宿主防御系统不能把感染局限在原发灶提示用清除、引流等方案治疗原发感染灶的失败,Adapted from Phillips et al.,1990,菌血症的结局Outcome of Bacteremia,菌血症的来源,采血指征,发热（38C）或低温（36C）、寒战、呼吸快 白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状
8、核）、CRP升高 皮肤粘膜出血 血压降低、昏迷、多器官衰竭 血液病：粒细胞减少（成熟的多核白细胞1000109/L）、血小板减少,Case 1,影响血培养阳性的关键因素,采血时间采血次数接种血液数量皮肤消毒,应在用抗菌药物治疗前最好在患者寒战或发热初期采血更多依赖于病人当时的状态,采血时机,采集血培养时间的重要性,9%+,14%+,9%+,11%+,发热高峰前12-2.5小时,发热高峰前2.5-0.5小时,发热高峰期间,发热高峰后1-12小时,166 病人,105 病人,199 病人,258 病人,Thomson et al.1991.ASCP.Mayo Clinic Study,血培养次数,
9、指南推荐2-3套,血培养最常见的微生物(Weinstein MP et al.Clin Infect Dis,24:584-602,1997),血培养表皮葡萄球菌的临床意义,污染菌,致病菌,？,采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。,23套血培养，有助于污染的判断。,采血量,影响检出率的最重要因素，每增加1ml血量平均提高阳性率3.2%。,CLSI推荐成人每套采血量为2030ml，通常810ml/瓶，最少不低于5ml婴幼儿不超过血容量1%，通常婴儿(1-2 mL)、幼儿(2-3 mL)及幼童(3-5 mL)。,但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制
10、物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为1：51：10,皮肤消毒,消毒程序（）70%酒精擦拭静脉穿刺点 30秒钟（）1%2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒,直径3cm（）70%酒精脱碘,不同消毒剂的选择碘酊、二氧化氯和葡糖酸氯已定比聚维酮碘好部分患者对碘过敏，新生儿不建议使用碘，葡糖酸氯已定不可用于2 个月以下的婴儿作用时间 碘町作用1min 碘伏作用1.5-2min,标本的运输和接收,血培养瓶应在2h内送到实验室，不建议放冰箱或孵箱（除人工培养瓶）建立拒收标准标记错误或无标记培养瓶破损或渗漏的培养瓶管中有凝块,呼吸道标本的采集和运送,上呼吸道标本,绝大部
11、分呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和鼻腔部位；导致咽痛、鼻涕、常常会发热。感染喉部、中耳、鼻窦炎、结膜炎或角膜炎。可能与严重疾病百日咳、流行性感冒、麻疹和传染性单核细胞增多症并存。,棉+木棍,抑菌区域的产生由于棉中所含的脂肪酸以及从木棒中渗出的树脂和甲醛。,我国痰细菌培养现状,标本送检率低苛养菌检出率极低结果重复性差报告速度慢感染菌与污染菌不易区分药敏结果与治疗反应存在差距,痰标本的采集,(1)自然咳痰：要求患者留痰前用清 水漱口3次,用力咳出；咳痰较困难者可用雾化蒸气吸入以利痰液咳出；幼儿可用手指轻扣胸骨柄上方以诱发咳痰(2)气管穿刺法:仅适用于昏迷患者。(3)纤维支气管镜抽取法:适用于纤维支气管
12、镜检查或治疗的患者。(4)胃液抽取法:适用于婴幼儿患者。(5)对咳嗽乏力、或昏迷病人，可用吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内吸引痰液；气管切开或气管插管患者，可用吸痰管经人工气道估插至叶支气管水平吸引痰液,应在用药前或停药1天后留取标本,痰培养的送检次数,对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检；怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想的送检次数尚无定论。,痰培养的运送和保存,尽快（2h）送至实验室。如不能及时送达，应将标本暂存于4，但放置时间不可超过24h。厌氧培养标本的最佳运送时间取决于标本
13、量。被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用于厌氧菌培养。,_ 分类 细胞数/低倍视野.白细胞 扁平上皮细胞_ 5 25 25 1025 3 25 25 2 1025 25 1 25_,13类为不合格标本,不做培养。45类为合格标本。镜检不合格标本,应通知临床重新留取标本。,标本质量评估痰涂片,低倍镜下,油镜下,低倍镜下,油镜下,尿培养流程,尿液标本,标本采集:应在用药前或停药5天后留取标本,并使尿液在膀胱内停留68h以上,送晨尿为佳。清洁排尿法:女性采样前应先用肥皂水或0.1%高锰酸钾溶液冲洗外阴部及阴部及尿道口；男性翻转包皮冲洗，用0.1%新洁尔灭消毒尿道口，用无菌容器留取中段尿送检。留置导管
14、取尿法:应穿刺导尿管壁抽取尿液。标本应在1h内送检。,脓液或创面分泌物,无菌生理盐水擦洗病灶表面后，用棉拭子采取病灶深部的脓液和分泌物，置运送培养基内送检。对未溃破的脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检；也可于切开排脓时用无菌棉拭采样。采样前病灶局部应避免用抗菌药物或消毒,金葡菌为主,数种凝固酶阴性葡萄球菌,提高实验室快速诊断能力,快速诊断方法显微镜检查对建立快速的初步诊断具有很大价值实验室人员必须主动于临床结合，将实验室数据转化为临床有用的信息,快速、准确、可重复性,Case 2,Case 3,合理利用药敏试验结果,病原菌的种类药敏方法耐药机制了解抗菌药物了解机体的生理病理
15、免疫状态,AST 方法,1.纸片扩散法（S，I，R）：以mm为单位,2.最低抑菌浓度（MIC）：以ug/ml为单位,MIC50MIC90,好,耐药群,结果报告,敏感(Susceptible)表示由一种菌引起的感染,用该抗生素常用量治疗有效，禁忌症除外。中介(Intermediate)表示检测菌在测定药物浓集部位的体液中（如尿液中）或大剂量给药后在体内能够达到的浓度所抑制。耐药(Resistant)“耐药”是指分离菌株不被常规剂量用药通常可达到的药物浓度所抑制，和/或证明抑菌环直径落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围(如-内酰胺酶),体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体 内的动态变化体外药敏判
16、断标准未考虑药代学因素体内菌与检测菌不完全同步,体外药敏试验的局限性,体外药敏试验与临床疗效一致的前提,真正的病原菌 标本对、方法对、判断对真正的药敏结果 操作规范 判断正确 使用正确,药敏试验结果应与菌种(属)的鉴别结果相关联,4次血培养：玫瑰色库克菌,细菌的耐药机制,天然耐药 细菌在进化过程中逐渐形成的对某种化学结构的抵抗力，是细菌的固有特性和赖以生存的基本条件,并可用于细菌的分类和鉴定。通常由染色体介导，垂直传播 获得性耐药 原先对某种抗菌药物敏感，后来因暴露于抗菌药物作用环境而逐渐演变形成的耐药。由可转移的DNA（质粒或转座子）介导，可水平传播,细菌耐药机制,产生灭活酶作用靶位改变膜通透性改变泵出机制其他机制,Case 4,应建立本地区、本院甚至本科室的细菌耐药性监测数据,沟 通 理 解 合 作,
