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1、中度起始强阿片类药物应用,安徽医科大学第一附属医院 陈家骅,背景,1986年：WHO发布第一版关于缓解癌痛的方法2011年：WHO发布缓解癌痛方法25周年在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”也存在争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评,WHO三阶梯镇痛原则,1.World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 1996,1,2,3,无癌痛,阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药,阿片类药
2、物治疗轻中度疼痛非阿片 辅助用药,非阿片 辅助用药,疼痛持续或疼痛增加,口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节,疼痛持续或疼痛增加,癌痛的患病率:对52项研究进行的Meta-分析,尽管WHO有明确的治疗推荐，癌痛的治疗仍然是个主要问题,4,2.Van den Beuken-van Everdingen MH,etc.Ann Oncol.2007 Sep;18(9):1437-49.,弱化二阶梯治疗,指南推荐,中国经验,文献分析,三大指南提出弱化二阶梯治疗理念,ESMO临床实践指南,EAPC欧洲姑息治疗学会,癌痛管理：ESMO临床实践指南（2012）,弱阿片药物(如可待因曲马多和二氢可待因)应
3、联合非阿片类镇痛药物治疗轻度至中度疼痛低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物,3.Ripamonti,etc.Annals of Oncology 23(suppl 7)2012,曲马多为弱阿片受体激动剂，有去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛每日最大剂量400mg只推荐肝肾功能正常的成年患者，老年患者（75岁）或者伴有肝肾功能障碍的患者，为避免癫痫的发生，推荐降低每日最大用药剂量即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡（1/10）不能与SSRIs或三环类抗抑郁药联用,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表,删除“曲马多”,羟
4、考酮,2014年NCCN指南提示：避免使用曲马多、可待因,2014年NCCN指南提示：避免使用曲马多、可待因,可待因本身无镇痛作用，只有在CYP2D6的作用下转化成吗啡，可待因才有镇痛效应低CYP2D6酶活性的患者镇痛无效，但是快代谢型会因为吗啡累积产生毒性反应肾功能衰竭患者避免使用可待因，因为通过肾脏清除的代谢产物会累积于体内,51%的亚洲人含有CYP2D6*10等位基因，会导致代谢不稳定，活性低,Ingelman-Sundberg M.Pharmacogenomics J.2005,5(1):6-13,EAPC阿片类药物治疗癌痛指南（2012）,对于轻、中度疼痛或者按时口服对乙酰氨基酚或口
5、服非类固醇类抗炎药（NSAID）不能充分控制疼痛者，预计添加第二阶梯口服阿片类药物（如可待因、曲马多）可能缓解疼痛且无严重的不良反应，还可使用小剂量第三阶梯阿片类药物（如吗啡、羟考酮）作为替代药物,5.Lancet Oncol 2012;13:e5868,总结,弱阿片药物(如可待因曲马多和二氢可待因)应联合非阿片类镇痛药物治疗轻度至中度疼痛。低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物弱阿片类药物镇痛效果有限，可以避免使用三大癌痛指南都提出弱化二阶梯的治疗理念,弱化二阶梯文献分析,WHO癌痛治疗原则的验证性研究羟考酮缓释片用于NSAIDs治疗无效的慢性疼痛研究使用强阿片
6、类药物治疗晚期癌痛,WHO癌痛治疗原则的验证性研究,关键内容：292名患者采用完整的WHO三阶梯治疗。弱阿片类药物平均用药时间28天。采用完整WHO三阶梯治疗患者92%由于镇痛效果不佳转换为强阿片类药物。,7.Vlttorlo v,Marcello t,Augusto C,et al.J Cancer.February 5,1987 Vol.59.,研究目的和设计,研究目的：了解WHO三阶梯治疗药物的效果、使用时间及安全性研究设计：2年时间米兰癌症治疗中心采用三阶梯治疗的患者，回顾研究研究人群：1229名患者，去除采用神经损毁术的358名患者11.1%（97）患者只采用了一阶梯药物，24.1%
7、（210）只采用了二阶梯药物，26.5%（231）只采用了三阶梯药物，33.6%（292）按照整个三阶梯治疗,7.Vlttorlo v,Marcello t,Augusto C,et al.J Cancer.February 5,1987 Vol.59.,完整三阶梯治疗患者前8周用药情况,关键内容：前8周用药情况，故而不是所有患者都采用三阶梯药物平均用药时间：Step:19.2（天）Step:28（天）Step:46.6（天）92%的疼痛患者因为镇痛效果不佳而从二阶梯药物改换为三阶梯药物。,用药时间（周）,患者比例,7.Vlttorlo v,Marcello t,Augusto C,et al
8、.J Cancer.February 5,1987 Vol.59.,三阶梯药物安全性良好,只采用单一阶梯药物治疗副作用,*：有显著性差异,关键内容：只有瞌睡和便秘三阶梯药物与一、二阶梯药物有显著性差异。,研究结论,证实了绝大多数患者会因为镇痛效果不佳而转换为强阿片类药物证实了强阿片类药物的安全性，仅有瞌睡、便秘与一、二阶梯药物有显著性差异,7.Vlttorlo v,Marcello t,Augusto C,et al.J Cancer.February 5,1987 Vol.59.,羟考酮缓释片用于NSAIDs治疗无效的慢性疼痛研究,8.L Tessaro,E Bandieri,G Costa
9、,et al.European review for medical and pharmacological sciences.2010;14:113-121.,研究目的和设计,研究目的：评价羟考酮缓释片作为NSAIDs治疗慢性癌痛或非癌痛无效时作为一线药物的疗效和安全性研究设计：8中心，开放，前瞻性研究研究人群：N=309，使用NSAID治疗无效，中至重度（NRS:4-10分）慢性癌痛（55.7%）、非癌痛（39.4%）或混合型（4.9%）的患者,8.L Tessaro,E Bandieri,G Costa,et al.European review for medical and phar
10、macological sciences.2010;14:113-121.,一阶梯后直接起始羟考酮缓释片大部分患者有效镇痛,患者比例,关键内容：用药前超过90%患者疼痛控制不佳。用药4周后超过90%患者疼痛控制良好。,8.L Tessaro,E Bandieri,G Costa,et al.European review for medical and pharmacological sciences.2010;14:113-121.,伴随用药时间和剂量增加患者平均疼痛评分持续减低,平均疼痛评分,平均羟考酮缓释片剂量（mg/天）,NRS评分,羟考酮缓释片剂量（mg/天）,8.L Tessaro
11、,E Bandieri,G Costa,et al.European review for medical and pharmacological sciences.2010;14:113-121.,生活质量随羟考酮缓释片用药时间延长而不断改善,平均BPI分数,睡 眠 质 量,运 动,食 欲,自理能力,日常活动,情 绪,注 意 力,8.L Tessaro,E Bandieri,G Costa,et al.European review for medical and pharmacological sciences.2010;14:113-121.,与基线相比羟考酮缓释片疼痛控制更加满意,患者
12、比例,非常有效,有 效,部分有效,无 效,基线水平,第28天,8.L Tessaro,E Bandieri,G Costa,et al.European review for medical and pharmacological sciences.2010;14:113-121.,研究结论,证实了羟考酮缓释片用于不同类型的中至重度慢性疼痛的疗效和安全性证实了从WHO一阶梯直接到WHO三阶梯镇痛方案的可行性及有效性,8.L Tessaro,E Bandieri,G Costa,et al.European review for medical and pharmacological scien
13、ces.2010;14:113-121.,使用强阿片类药物治疗晚期癌痛,9.Franco M,Alessandra C,Marco L,et al.Journal of Pain and Symptom Management.Vol.27 No.5 May 2004,研究目的和设计,研究目的：比较直接起始强阿片类药物治疗与遵循WHO三阶梯治疗之间的有效性和耐受性研究设计：对照研究研究人群：N=100，所有患者均为轻到中度疼痛,9.Franco M,Alessandra C,Marco L,et al.Journal of Pain and Symptom Management.Vol.27 N
14、o.5 May 2004,中度疼痛起始强阿片药物镇痛效果优于WHO三阶梯按阶梯治疗,与基线相比变化,试验结果：1.由于癌症的快速进展，与基线相比，患者生活质量(QOL)和KPS体力状态都明显下降。两组之间没有统计学差异；2.疼痛缓解，强阿片组显著优于按照三阶梯给药组(P=0.041),9.Franco M,Alessandra C,Marco L,et al.Journal of Pain and Symptom Management.Vol.27 No.5 May 2004,中度疼痛起始强阿片药物治疗满意程度优于WHO三阶梯按阶梯治疗,累积的治疗周数,WHO 三 阶 梯,强阿片类药物,试验结
15、果：3.整个随访过程中，累积为“满意”的周数比例，强阿片组显著优于对照组(85.6%vs 80.5%,P=0.041);4.累积无治疗方案调整周数比例，强阿片组显著优于对照组(48.9%vs 59.3%,p=0.001),9.Franco M,Alessandra C,Marco L,et al.Journal of Pain and Symptom Management.Vol.27 No.5 May 2004,VAS评分,组 A,组 B,组 A,组 B,前一星期,后一星期,中度疼痛起始强阿片药物治疗患者整体状况优于WHO三阶梯按阶梯治疗,疼 痛 程 度,整 体 状 况,试验结果：5.与治疗
16、方案调整前比较，一周后的两组患者的疼痛强度(患者自评)均显著降低(P=0.0001)；与三阶梯治疗组比较，强阿片组疼痛降低程度更显著(P=0.0001);6.与治疗方案调整前比较，仅强阿片组显著提高了患者的综合状况(P=0.0001)。,要点：晚期癌症患者疾病进展较快，在镇痛方面，治疗方案或剂量的调整的几率较高，也是影响患者情绪和治疗依从性非常重要的影响因素；三阶梯治疗方案组，49.4%的调整为药物的更换，50.6%为同一药物剂量的调整；与之相对应的，强阿片治疗方案，仅3.7%为药物的更换，96.3%为同一药物剂量的调整；,9.Franco M,Alessandra C,Marco L,et
17、al.Journal of Pain and Symptom Management.Vol.27 No.5 May 2004,两种治疗方案的安全性,两种治疗方案副作用发生数量,9.Franco M,Alessandra C,Marco L,et al.Journal of Pain and Symptom Management.Vol.27 No.5 May 2004,研究结论,证实了轻到中度癌痛患者起始强阿片类药物治疗在镇痛效果、生活质量提高方面的优势证实了轻到中度癌痛患者起始强阿片类药物治疗的安全性,9.Franco M,Alessandra C,Marco L,et al.Journal of Pain and Symptom Management.Vol.27 No.5 May 2004,总结,弱阿片类药物与非甾体类药物镇痛有效率相似绝大多数癌痛患者因为镇痛效果转换为强阿片类药物强阿片类药物有效治疗不同类型的中至重度慢性疼痛从WHO一阶梯直接到WHO三阶梯镇痛方案的可行性及有效性轻、中度癌痛起始强阿片类药物治疗镇痛效果、生活质量优于WHO三阶梯治疗中度疼痛起始强阿片类药物安全性良好,Thank You!,
