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1、,Soriano JB,Davis KJ,Coleman B,et al.The proportional Venn diagram of obstructive lung disease:two approximations from the United Statesand the United Kingdom.Chest 2003;124:47481.,COPD合并哮喘的流行病学数据来自第三次美国国家健康、营养调查(NHANES III,1988-1994)英国普通医疗实践研究数据库(GPRD,1998),17%的患者存在两种以上的情况,19%的患者存在两种以上的情况,COPD合并哮喘的
2、流行病学,澳大利亚维多利亚州随机抽取7,005名成人(45-69岁),Prevalence of respiratory symptoms related to chronic obstructive pulmonary disease and asthma among middle aged and older adultsRespirology(2002)7,325331,23.5%的患者为,COPD合并哮喘,COPD合并哮喘随年龄增加而增多,根据Venn分类标准定义重叠综合征：主要指COPD合并哮喘70岁以上老年患者发生率超过50%男性较女性稍,多，可能与吸烟有关Soriano JB,D
3、avis KJ,Coleman B,et al.The proportional Venn diagram of obstructive lung disease:two approximations from the United Statesand the United Kingdom.Chest 2003;124:47481.P G Gibson et al.The overlap syndrome of asthma and COPD:what are its features and how important is it?Thorax 2009;64:728735,COPD合并哮喘
4、,使疾病的死亡风险明显提高,来自美国NHANES III调查的患者，经过长达15年的随访,健康人,仅患哮喘仅患COPD,COPD合并哮喘,COPD合并哮喘,使疾病的经济负担明显提高,COPD合并哮喘平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的6倍，是COPD的3倍,Shaya F-r,Dongyi D,Akazawa MO.et at.Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population.Chest.2008.134:14-19,美国对Medicaid医保患者进行的研究，共纳入9,131例患者(40-64岁),为何COPD与哮喘关
5、系如此密切？,Eugene R.Bleecker,Similarities and Differences in Asthma and COPD.CHEST 2004;126:93S95S,气道炎症：共同的发病机制 气道炎症是哮喘及COPD的共同发病机制,哮喘以嗜酸粒细胞炎症为主，且T淋巴细胞主要为CD4细胞，在近端气道的病理改变中占据,COPD中性粒细胞在气道炎症及肺结构破坏中扮演了重要角色，特别是在小气道,主要位置COPD合并哮喘，是哪种气道炎症模式？So Ri Kim et al.Overlap Between Asthma and COPD:Where the Two Diseases
6、 Converge.Allergy Asthma Immunol Res.2010October;2(4):209-214.,COPD合并哮喘：混合性炎症模式 Gibson等对44例年龄55岁的稳定期阻塞性气道疾病哮喘和(或)COPD患者进行研究,COPD合并哮喘患者痰液中嗜酸性粒细胞高于健康人群，低于单纯哮喘患者,哮喘,哮喘合并,COPDGibson PG,Simpson JS.The overlap syndrome of asthma and COPD:what are its features and how important is it?Thorax 2009;64:72835.,
7、COPD,健康人,P0.004 vs.健康人,哮喘,哮喘合并,COPDGibson PG,Simpson JS.The overlap syndrome of asthma and COPD:what are its features and how important is it?Thorax 2009;64:72835.,COPD,健康人,COPD合并哮喘：混合性炎症模式 Gibson等对44例年龄55岁的稳定期阻塞性气道疾病哮喘和(或)COPD患者进行研究P0.004 vs.健康人COPD合并哮喘患者的痰液中中性粒细胞含量最高,炎症模式的相互转化,辛晓峰 支气管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病的
8、研究进展 中华结核和呼吸杂志 2011年2月,So Ri Kim et al.Overlap Between Asthma and COPD:Where the Two Diseases Converge.Allergy Asthma Immunol Res.2010;2(4):209-214.,哮喘或COPD急性,加重或合并感染,时，常常出现炎症模式的转化,(interchangeable),中性粒细胞,中性粒细胞弹性蛋白酶,IL-8,哮喘急性加重时出现中性粒细胞募集反应以哮喘持续状态(SA)患者的支气管灌洗液为标本，评估细胞类型和细胞介质在SA病生理机制中的作用,C=对照组(n=8);A=
9、轻度哮喘 组(n=11)V=没有呼吸疾病予以机械通气组(n=4);,SA=哮喘持续状态组(n=16).,*p0.05;p0.01;p0.005;p0.001;i p0.0001.Lamblin C,Gosset P.et al.Bronchial neutrophilia in patients with noninfectious status asthmaticus.Am J Respir CritCare Med 1998;157:394-402,81.5%,44.3%,6.9%,9.5%,支气管炎急性加重的患者,COPD急性加重时嗜酸性粒细胞增加进一步分析发现，支气管炎,急性加重时嗜酸
10、性粒细胞增加，与上皮中正常T细胞表,达和分泌因子(RANTES)显著上调相关EG2(+)嗜酸性粒细胞JIE ZHU et al.Bronchial Eosinophilia and Gene Expression for Interleukin-4,Interleukin-5,and Eosinophil Chemoattractants.Am J Respir CritCare Med Vol 164.pp 109116,2001,COPD和哮喘：其他交汇点,So Ri Kim et al.Overlap Between Asthma and COPD:Where the Two Disea
11、ses Converge.Allergy Asthma Immunol Res.2010;2(4):209-214.,小结,COPD合并哮喘的患病人群巨大；,COPD合并哮喘，大幅增加死亡率和医疗支出；,COPD和哮喘有共同的病理机制，比如炎症反应，故而两者关系密切。临床中对老年COPD患者要关,注是否合并哮喘。,然而COPD合并哮喘远未受人重视,COPD,哮喘,COPD合并哮喘“两不管”的空白地带,原因：临床研究对该人群的排除,无论是哮喘的研究还是COPD的研究，一般均将COPD合并,哮喘患者排除，以求研究样本的均一性。导致COPD合并哮喘患者的研究证据很少,患者中分辨出来。,GOAL研究中
12、排除吸,烟的哮喘患者，因为常常无法将哮喘患者从吸烟的COPD,COPD合并哮喘：许多重要问题有待解决,GOLD-2011,危险因素,Eisner MD et al.AJRCCM 2010;182:693-718,危险因素-支气管哮喘,成人哮喘合并慢性气流受限65岁发生哮喘哮喘患者CT提示肺气肿和支气管壁增厚哮喘病程较长和严重程度明显加重,对于此类哮喘患者应高度考虑COPD的可能性加以及时诊断和治疗Am J Respir Crit Care Med.2010;182(5):693-718,COPD合并哮喘：,新的诊断思路带来新的治疗思考,GOLD指南：几乎未涉及,GINA指南：几乎未涉及,COP
13、D合并哮喘：药理学的困惑对COPD合并哮喘人群的一线治疗：指南和证据几乎都是空白！,COPD合并哮喘的治疗：难道真的“无章可循”吗？,Allergy Asthma Immunol Res.2010 October;2(4):209-214.,气道/肺部炎症和重构是哮喘和COPD,共同的病理特点,对COPD合并哮喘的治疗是否有共同,之处？,关于ICS,GINA：ICS是现代哮喘治疗的基石，推荐用于所有,持续性哮喘,GOLD：ICS仅用于重度COPD及频繁急性加重的,COPD,早期临床试验,Cochrane分析(2007)：,ICS显著减少COPD患者的急性加重,Yang IA,et al.Inh
14、aled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane Database Syst Rev 2007;2):CD002991.,47项研究，13,139名稳定期COPD患者,Cochrane分析(2007)：,ICS延缓COPD患者的生活质量降低,Yang IA,et al.Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane Database Syst Rev 2007;2):CD0
15、02991.,关于支气管舒张剂,ICS/LABA是治疗中重度哮喘/未控制哮喘的首选方案,支气管舒张剂（SABA/LABA、SAMA/LAMA）是,COPD的一线药物,COPD合并哮喘:ICS、LABA、LAMA还是联合治疗？,对COPD患者，ICS/LABA/LAMA三联治疗能够取得,更好的疗效,CLIMB研究：在澳大利亚、加拿大、瑞典，659个COPD患者进行12周的随机双盲研究，患者分为信必可320/9 g BD+噻托溴胺18 g QD，噻托溴胺+安慰剂，并进行药效经济学分析,Baloira A Triple therapy in chronic obstructive pulmonary
16、 disease.,Arch Bronconeumol.2010;46 Suppl 8:25-30.,Mittmann N.Cost effectiveness of budesonide/formoterol added to tiotropiumbromide versus placebo added to tiotropium bromide in patients with chronicobstructive pulmonary disease:Australian,Canadian and Swedish healthcare,perspectives.Pharmacoeconom
17、ics.2011;29(5):403,0.30.250.20.150.10.050,0.29噻托溴胺/安慰剂,CLIMB研究急性加重0.35,-62%0.11噻托溴胺/信必可,急性加重频率 次/人/3月Mittmann N.Pharmacoeconomics.2011;29(5):403,关于LAMA,对于大剂量ICS/LABA难以控制的重度持续性哮喘，每日加用一次噻托溴胺（5g，10g）可以显著改善24小时肺功能,Kerstjens HA,et al.Tiotropium improves lung function in patients with severeuncontrolled a
18、sthma:A randomized controlled trial.J Allergy Clin Immunol.2011.,ICS/LABA/LAMA治疗哮喘,双盲、三模拟交,叉临床试验,纳入210个哮喘,患者,SP.Peters et al.Tiotropium bromide setup therapy foradults with uncontrolled asthma.N ENGL J MED 2010;,363:1715,三组COPD患者晨间PEF、晚间PEF、支气管舒张前FEV1和哮喘控制天数比,Tio/ICS,ICS/LABA,双倍ICS,Stephen P.Peters
19、et al.N ENGL J MED 2010,ICS/LABA/LAMA治疗哮喘,LAMA,COPD合并哮喘的治疗选择,COPD,LABASABA,LTRAICS,SIT抗IgE,色甘酸钠,PED4拮抗剂,祛痰剂,抗生素,热成型术,肺减容术,抗组胺哮喘,茶碱细胞因子疗法,临床治疗观点,ICS/LABA是治疗哮喘的最佳方案。对于COPD亦有充分的,证据显示ICS/LABA可以减轻症状，延缓肺功能的恶化 COPD合并哮喘具有特殊性：炎症反应更复杂、更广泛。具有COPD和哮喘重叠症状的患者对激素的反应性较单纯COPD患者更好,COPD合并哮喘患者建议使用ICS/LABA治疗，是针对机制,和兼顾两种疾病的合理方案,ICS/LABA/LAMA用于哮喘合并COPD可能是一种更有效的,治疗策略,J Allergy Clin Immunol 2010;126:702-9.,谢谢,
