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1、一、邵逸夫医院基本情况,1994年 5月正式开院，1994.5 1999.4由美方专 家全方位管理医院，1999年5月开始由中方管理，美方专家作为顾问形式参与医院管理。系浙江大学医学院附属医院，现有床位数1004张；现有职工人数1891人，其中医生497人，护士796 人，医技295人，行政管理118人，后勤185人；,二、JCI评审标准的含义及申请过程,JCI含义：国际医院认证联合委员会（Joint Commission International）认证标准共分十一章368条标准1033条测量要素。2003年下半年正式启动JCI认证准备工作；(学习各条标准、可行性分析，制定改进和实施方案）2
2、005年10月进行了模拟检查；2006年12年首次通过JCI认证。,三、JCI评审标准的特点,以病人为关注的焦点 患者的视角看医院对质量和安全的要求，医院管 理者的视角看质量保证 设计的标准能在一个国家文化和法律的框架内作 出解释并接受检查 设置所有医院都必须符合的标准 设置所有医院经过努力都能达到的更高标准 国际公认医院评审标准,四、JCI评审方法的特征-追踪法,五、人力资源管理方面的评审要点,（一）在制定医院人力资源规划方面JCI认证标准要求：1.制定计划时应考虑医院宗旨、服务项目、医疗技 术和病人种类；2.规定员工所具备的教育水平、技能和知识；3.制定计划时，考虑相关的法律法规；4.强调
3、计划应是临床科室和行政领导共同制定，以 体现计划的公认性和一致性。,改进和实施:1.制定“医院招聘各类员工的资格要求”条例；2.设计“年度用人需求申请表”；3.人事部对申请表中各项信息进行汇总及分析，形 成年度计划报告书；4.提交医院院务会讨论；5.资料存档完整性。,（二）在员工工作职责与工作评价方面JCI标准要求：1.员工的工作职责必须是有效的（员工任务分配，岗位培训和评价工作职责完成情况的依据)；2.每位员工都有书面的具体的工作职责（无独立行医资格员工）；3.在聘任之初即应评价每位员工履行工作职责的 能力，以后每年至少一次，并有书面的记录。,改进和实施：1.重新修订全院552个岗位职责；2
4、.对新增设岗位必须先制定岗位职责，再招聘新员工；3.执行主管与员工签约制度并一式三份；4.重新制定医院员工考核评价体系；5.医院技能培训中心收集各种培训需求信息。,（三）员工的招聘及人力资源管理办事流程方面 JCI标准要求：1.医院有招聘员工的程序；2.医院有评价新员工资格的程序；3.医院有聘任员工的程序；4.在整个医院中该程序保持一致；5.该程序在工作中得到贯彻。,改进和实施：1.制定医院招聘流程；2.制定人力资源各项的工作办事流程并上网发布。（共12项）3.制定全员聘用制实施办法及聘用合同并实施,（四）员工档案管理方面JCI标准要求：1.建立全院标准化的员工个人档案；2.档案中记录中包括员
5、工岗位所需的执照、有效期 注册证书、教育及参加在职培训证书、工作经历、年度工作评价表、工作职责及医师的临床权限授 权书；3.必要时对员工相关的证书从颁发原证件的部门 核实。,改进和实施：1.建立符合JCI要求的员工档案；2.人事部负责执照，注册、工作经历、年度评价表、工作职责、相关证书的收集、核对、存档；3.科教部负责员工教育及在职培训证书的收集 存档；4.医务部负责各专科医师的临床权限制定。,5、医师的医疗权限方面JCI标准要求：有授权医师收治病人的程序 应依据医师的执照、教育、培训和经验等授权其 提供与其相符的医疗服务；医院内相关个人和部门知道医师提供的服务,改进和实施：1.实施职称评聘分
6、开制；2.建立院内职称考试、资格认定实施细则；3.通过考试、面试及资格审查委员会确认等程序；医务部设定医疗权限4.医院院务会认定 人事部兑现岗位工资,（六）员工在参加医院质量改进活动方面 持续质量改进是JCI认证标准的核心理念JCI标准要求：全院员工都需参加医院质量改进活动；（管理和医疗）2.根据质量改进活动中发现的情况，评价员工的工 作绩效。,改进与实施：1.相关知识质量改进培训班；2.要求员工积极参与医院质量改进的活动；3.将员工参与质量改进的活动与员工绩效考评相 结合。,六、首次JCI认证工作结束后的体会,1.评审标准的科学性 从国情出发；强调制度的系统性、关联性和有效性；评价体系明确2
7、.持续质量改进的核心理念 给予每一位员工精神财富-没有最好，只有更好 每一条标准的实施，都体现了员工的团队合作精神；4.评审标准十分注重细节，并将所有的细节回归于 病人和员工的安全。,邵逸夫医院人事部各类流程,返回,邵逸夫医院员工考核评价表分类,返回,人事部提供符合人员名单,本人申请,所在科室科主任推荐,资格委员会初步审定,确定考试时间及主考专家,资格委员会确认受聘者名单，形成纪要,组织面试、英语考试,人事部、医务部、科教部进行相应的准备工作,医院院务会议正式认定,医疗授权、工资兑现,返回,建立职称评、聘分开制 专业技术人员档案职称与院内职称双轨制,住院医师 RESIDENT 主治医师 FELLOW 培训、考核、考试副主任医师 和一定工作量 ATTENDING 主任医师,档案职称 院内职称,返回,
