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1、Ligasure在胰腺癌胰十二指肠切除术中的应用,一、胰腺癌流行病学,二、胰腺癌的诊断及治疗进展,三、胰头癌手术方式的选择,四、Ligasure在胰十二指肠切除术中的应用,五、小结,一、胰腺癌流行病学,胰腺癌胰腺癌也被称为“沉默杀手”，因为胰腺癌早期通常不会引起症状。其发病率和死亡率位居全部恶性肿瘤的前10位,特别是近几年来,其发病率呈逐渐增加的趋势,世界上每年有胰腺癌新发病例约20万人,占全部恶性肿瘤发病的2%；同时,由于胰腺癌的死亡率非常高,与发病率十分接近,每年死亡人数约19.6万人。2008年，美国癌症协会估计当年37680人被新诊断为胰脏癌，这些确诊者中34290将 死于这种疾病，使
2、这一类型的癌症成为第四大癌症死因。中国内地胰腺癌发病率逐年上升，近二十年增长了四倍。该病恶性程度高，手术切除率低，预后极差，平均中位生存时间仅有四到六个月。,一、胰腺癌流行病学,1971-2003年欧洲胰腺癌发病率及病死率调查显示,一、胰腺癌流行病学,2001-2007欧洲各种肿瘤5年存活率比较Pancreatic cancer had the lowest five-year survival for both men(2.8 per cent)and women(3.1 per cent).,2001-2005美国胰腺癌存活率统计26.5 percentage points higher
3、at six months 18.8 percentage points higher at 1 year 8.1 percentage points higher at 18 months,一、胰腺癌流行病学,世界范围内男女胰腺癌病死率比较（2002）：在亚洲国家中、日、韩三国男女性别在胰腺癌发病率中差异明显。我国的发病率较低,据统计2002年男女性标化发病率分别为3.910万和2.310 万。然而部分地区,如上海市区19881992 年男女性胰腺癌标化发病率为6.310 万和4.110 万,属较高水平。,一、胰腺癌流行病学,胰腺的两个主要功能是：产生酶帮助消化食物，产生荷尔蒙，以调节机体糖
4、和淀粉的使用胰腺癌的高危因素（NCCN2009）：年龄、性别；吸烟-与发病确切相关；饮食因素-增加发病率；职业暴露-萘胺、联苯胺；胰腺癌家族史；糖尿病、慢性胰腺炎、酒精摄入量等与胰腺癌发病率相关性仍有争论。常见症状，胰腺癌被称为“沉默”的肿瘤，因为胰腺癌早期通常不会引起症状：1.肿瘤阻塞胆管，可出现黄疸，尿液改变；2.由于癌症生长和扩散，疼痛常在上腹部的发展，有时甚至蔓延到背部。饭后或躺下加剧疼痛；3.肿瘤也可能导致恶心，食欲不振，体重减轻，虚弱。,二、胰腺癌的诊断及治疗,胰腺癌的诊断（NCCN2009）影像学检查 1.CT，特别是三相断层薄层扫描，经CT检查可切除癌肿者，有70-85%可最终
5、切除；2.MRCP;3.PET扫描，用以补充CT检查结果；4.EUS（经内镜超声扫描）得到认可，可分期、分型及针刺活检（FNA）；5.血管造影、腹部B超等辅检。腹腔镜下的分期诊断（作为2B类推荐）1.具有潜在的分期诊断意义；2.可补充影像学检查 相关抗原检查 1.CA19-9非胰腺癌特异性抗原；2.CA19-9升高程度可鉴别胰腺炎与胰腺癌；3.术后CA19-9下降与生存率相关；4.CA19-9存在假阳性，但术前仍应检测。病理诊断 1.术前可行ERCP胰管细胞刷片、活检；2.EUS引导下经皮穿刺活检（首选）；3.术中切割针活检；4.辅助化疗必须活检。,This abdominal CT scan
6、 shows a pancreatic adenocarcinoma(mass)causing obstruction of both the common bile duct(cbd)and pancreatic duct(pd).,二、胰腺癌的诊断及治疗,胰腺癌的TNM分期（NCCN2009）,二、胰腺癌的诊断及治疗,二、胰腺癌的诊断及治疗,胰腺癌的治疗 1.手术方式的选择 2.放射治疗 3.化疗、新辅助治疗 4.疼痛治疗 5.营养支持疗法 6.生物疗法,三、胰头癌手术方式的选择,胰头癌手术切除指针及手术范围手术指针分为：可以切除、可能切除、不能切除 1.可以切除：无远处转移；腹腔干和肠系
7、膜上动脉周围脂肪清晰光整；肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润。2.可能切除：SMV或门静脉单侧或双侧严重受侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤接近或包绕肝动脉，如果可以重建血管；SMV小段闭塞，如果可以重建胰尾。3.不能切除：远处转移；肠系膜上动脉包绕大于180度，不管腹腔干有无受侵 不能重建的肠系膜静脉或门静脉阻塞 腹主动脉受侵或包绕,三、胰头癌手术方式的选择,较为常见的胰腺癌手术方式：A 胰十二指肠切除术B 保留幽门的胰十二指肠切除术C 次全胃保留的胰十二指肠切除术D 扩大根治性手术等,三、胰头癌手术方式的选择,A 胰十二指肠切除术（PD）起自1935年Whipple的二步法胰十二指肠切除,
8、1941年他又报道了一次胰头十二指肠切除术,并总结发表了41例PD经验,他切除后的消化道重建方法为胆、胰、胃和空肠吻合的顺序,称作Whipple法。1944年Child将空肠断端上提首先和胰腺断端吻合,再在其下方行胆管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合,这种吻合方法称之为Child法。Child法胆汁刺激胰腺的机会较少,食物反流引起胆管炎的机会也少,一直是PD术经典的消化道重建方式.但长期以来PD术存在着胰瘘和死亡率高；于是各种改进的方法得以推出,引发长久争议。近年随着手术技术和围手术期处理的进步,PD的手术并发症和死亡率已降低,死亡率已在5%以下,Child法仍为PD的经典术式.各种改进术式和新方
9、法也常是与Child术作比较研究。,三、胰头癌手术方式的选择,胰十二指肠切除术（PD）是目前主要的根治手术方式，包括探查、切除和消化道重 建3个主要步骤：1.探查是决定可否切除的必要步骤；2.切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和 胆总管下段及区域淋巴结切除；3.重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合。适应证及禁忌证：1.胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。其中，胰头癌疗效较差，对壶腹周围癌的疗效较好。2.其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要时可选用此术。3.不适行此手术的情况是：肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；
10、肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。4.对长期严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。,三、胰头癌手术方式的选择,B 保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）1943年Watson首次完成PPPD用于治疗壶腹周围癌。首先由Traverso和Longmire于1970年提出，认为其与传统PD相比可以改善术后营养状态，同时不影响远其生存率。Karanicolas
11、2007年报道PPPD可以减少术中出血量、缩短住院时间、增加患者术后体重等优点；但是远期生存率和复发率与PD相比没有差异，胃排空障碍并发症发生率也相似。,三、胰头癌手术方式的选择,PPPD术具有保胃容量和幽门功能的特点,同时减少手术创伤.但是仅适用于壶腹周围良性病变或相对较早期的恶性肿瘤,如果幽门和十二指肠近端疑有肿瘤侵犯,应放弃该术式。另仍需注意清扫幽门上下淋巴结。目前，具体实施PD还是PPPD可由术者根据习惯决定。,三、胰头癌手术方式的选择,C 次全胃保留的胰十二指肠切除术（SSPPD）SSPPD的使用介于PD 和PPPD之间，其术中仅切除幽门而保留大部分胃组织，胰头周围组织的切除比PPP
12、D更加彻底。对SSPPD的使用还需要进一步的随机对照研究进行评估，其生理作用机制的阐明也需要实验数据支持。,三、胰头癌手术方式的选择,D 扩大根治性手术由于胰头癌可迅速侵犯腹膜后神经组织、十二指肠、门静脉、肠系膜上静脉、局部淋巴结等周围组织器官，是否对其实施扩大根治性手术也是长期存在的热点问题之一。1988、1989年日本学者Ishikaw O、Manab T分别报告胰腺癌扩大根治性手术可获得较佳预后。扩大根治性手术范围包括：淋巴结清扫至肝门、腹腔干起始部、肠系膜上动脉旁，纵轴为沿主动脉裂孔至肠系膜下动脉的主动脉旁区域，两侧至双侧肾门区。但是大量RCT研究显示扩大根治性手术并无明显远期生存率的
13、改善，而并发症发生率较高，影响患者生存质量。,三、胰头癌手术方式的选择,小结：1.扩大根治术未显示有生存优势；2.在原来基础上行扩大淋巴结切除术有可能增加切缘阴性的机率；3.有数据显示淋巴结转移属全身性疾病，手术切除不太可能改变总生存率；4.区域性淋巴结切除术不应常规作为胰十二指肠切除术的一部分。需要注意：1.胰头癌扩大根治术是否可改善远期生存率，仍存争议;2.对RCT研究文献进行解释时，需注意研究本身是否存在缺陷，研究结论是否可广泛推及胰头癌患者;3.由于淋巴结清扫范围存在差异，结论尚不能统一。,三、胰头癌手术方式的选择,临床经验对胰腺癌治疗效果的影响(NCCN2009)：最近的一个回顾性分
14、析中，把每年6-16例或16例的医院归入高或很高手术量的医院，在这个研究中，仅在6.3%的医院中每年施行了6或6例胰腺切除手术。胰十二指肠切除术后死亡率在非常小的癌症中心（17.6%）和大的癌症中心（3.8%）比较差别更大，较在其它任何部位的大外科手术，胰腺癌手术效果在大的癌症中心可有进一步增加。NCCN学组的建议是胰腺切除术应在每年能进行大数量此类手术（20）的医疗机构中进行。,LigaSure Impact 手控开放闭合/切割器械,四、Ligasure在胰十二指肠切除术中的应用,结直肠外科医生希望手术过程中能够：降低对重要组织结构操作时的热传导肠道下腹部的神经盆腔操作的方便性Low Ant
15、erior Resection(LAR)增加对重要血管的闭合效果减少手术时间,四、Ligasure在胰十二指肠切除术中的应用,Colectomy 结肠切除术减少使用血管夹的需要同时具有闭合和分离的功能，可减少更换器械的次数切开组织LigaSure Impact器械的被设计为，在离远端钳口2mm内组织不会被切开未被切开的组织可被作为闭合成功的可视性标志，并作为下一步闭合的定位标志,四、Ligasure在胰十二指肠切除术中的应用,本院手术演示录像,四、Ligasure在胰十二指肠切除术中的应用,总结Ligasure的优点是:1.可闭合直径7 mm以内的血管，开放手术、腹腔镜手术均可运用;2.闭合组
16、织中的血管时无需过多分离;3.形成的闭合带可以抵御超过三倍正常人体收缩压的压力;4.闭合速度较快,节省缝扎操作,无烟雾,不影响手术视野;5.闭合时无异味、不产生碳化,故闭合后无缝线、钛夹等异物残留;6.闭合时局部温度不高,热扩散少,热传导距离仅1.52 mm,对周围组织无损伤。,五、小结,目前,胰十二指肠切除仍是唯一有可能治愈胰腺肿瘤的手段。然而,由于该手术并发症和死亡率高,术后消化和营养功能不满意,长期生存率很低.因而该术式长期成为外科医生关注的焦点,也是外科领域最具有挑战性的手术之一。近年PD术已取得了长足的进步,许许多多的改进术式丰富了PD手术；而先进仪器、工具的使用也降低了并发症,延长了生存期,提高了患者生活质量。大量科学的研究结果使我们对以前有争议的一些问题首次能有个初步正确的认识,对外科医生临床决策取舍、提高手术质量有一定帮助。,感谢您的关注!,
