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1、儿科医生面临的问题,儿童主诉少急诊婴幼儿发热为主要症状病情发展变化快，短期可能进展为重症,早期诊断，避免病情进展到严重阶段！,怎样鉴别岁以下发热患者中的严重细菌感染？,1-36 月龄发热幼儿的处理策略：临床和实验室检查,70-85%自限性感染的幼儿都使用抗生素 医疗费用居高不下 很难做到个体化治疗,生物标记物能否改善诊治决策？,目录,PCT的概况及在儿科的应用PCT 指导抗生素的合理使用PCT 联合CRP检测,After P.Linscheid,Endocrinology 2003,降钙素原 PCT 是什么？,正常情况下，是降钙素的前体。健康人血液中浓度非常低，0.05ng/ml。当细菌感染时
2、，PCT可生成并释放入血液循环。,PCT,PCT 的血液动力学,Brunkhorst FM et al.,Intens.Care Med(1998)24:888-892,快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值峰值最高可达1000 ng/ml半衰期:接近24 hrs不受肾功能状态的影响,体内外性状稳定,由细菌感染诱发的PCT生成和释放是高度特异性的,细菌侵入后，PCT快速升高,6-12hr达峰值,注：病毒感染时产生的细胞因子会抑制PCT的产生,PCT升高只存在于真正的细菌感染，细菌污染后不会升高,PCT升高的水平与细菌感染的程度呈正相关,PCT在体内不受肾功能的影响，体内外性状稳
3、定,PCT的理化特点,PCT 鉴别 细菌感染导致的发热（中性粒细胞性白血病患者）,发热，细菌感染,发热，病毒感染或不明原因,发热无感染,不发热，无感染,PCT,P0.001,细菌 vs FUO/病毒:PCT 2ng/ml,灵敏度:96.5%特异性:97%,Hatzistilianou M.et al.,Clin Invest Med Vol 30,no 2,April 2007,无细菌感染者伴/不伴发热:PCT 0.3 ng/ml,2,PCT的特异性和灵敏度,PCT 是儿童和新生儿感染的早期指标,结论PCT 是儿童重度全身感染的优异指标即使在新生儿，PCT也 优于 CRP 和白细胞计数,但必须
4、仔细分析结果。,脓毒症,感染性休克,脑膜炎PCT 83 100%Sensitivity 70 100%SpecificityCRP 73 88%Sensitivity 50 89%Specificity,.我们惊讶地发现，在临床诊疗中，CRP 还没有被降钙素原取代。,van Rossum AM et al,Lancet Infect Dis.2004;4:620-30,Gendrel,Pediatr Infect Dis J.1999,儿童细菌感染的鉴别诊断,全身性细菌 vs.病毒 vs.局部性细菌,PCT,CRP,IL-6,侵袭性（全身性）,局部,病毒,M Hatherill et al.A
5、rch Dis Child 1999;81:417-21,AUC PCTAll Pat.0.96 36 Months0.92,儿科ICU的脓毒症诊断,175 Children(PICU),PCT超过 0.5 ng/ml 与严重细菌感染相关,CRP 对于细菌感染的特异性低,PCT 与严重细菌感染相关(病毒感染和下尿路感染仅产生轻度 PCT 升高),Fernandez Lopez A.et al,Ped Infect Dis J,2003,22(10):895-904,诊断发热 12 hr的儿童是否存在侵袭性感染,PCT CRPArea 0.93(0.03)0.69(0.05),Fever 12
6、hours,Optimal cut-off PCT:0.69 ng/mLSensitivity:85.7%PPV:96.9%Specificity:98.5%NPV:89.7%,Optimal cut-off CRP:19 mg/LSensitivity:61.3%PPV:65.8%Specificity:80%NPV:76.5%,Fernandez Lopez A.et al,Ped Infect Dis J,2003,22(10):895-904,西班牙儿科急诊协会的多中心研究(n=445 aged 1-36 Mon),PCT:是诊断全身细菌感染的可靠的早期诊断指标!,PCT 指导脑膜炎抗
7、生素治疗,诊断为病毒性脑膜炎第4天时培养阴性IFNa 或 PCR 阳性排除细菌性脑膜炎PCT 0,5 ng/ml结果:确认病毒性的立即停止抗生素 抗生素用量减少，住院天数缩短，2个月内共节省了20.000,BDN 522 Marc et al,Arch Pdiatr.2002,PCT 早期诊断儿童肾盂肾炎,结果急性肾盂肾炎PCT 4.5 ng/ml 下尿路感染不累及肾脏的PCT 0.44 ng/ml诊断相关性PCT:83,3%Sensitivity 93,6%SpecificityCRP:94,4%Sensitivity 31,9%Specificity,Pecile P.et al.,Ped
8、iatrics,8/2004,PCT 可鉴别尿道感染和肾盂肾炎CRP 特异性差!,20002002一项前瞻性研究发热和尿路感染症状儿童的诊断,PCT指导儿童尿路感染的有创诊断性检查的使用,国际VUR 程度分级标准,Leroy S et al.,J Pediatr 2007;150(1):89-95,Weiss 1992,欧洲的个国家的个中心参与此项目398 例伴发热的尿路感染儿童确认 PCT 可用于预估是否需要使用逆行肾盂造影(VUR),避免1/3-1/2 不必要的造影检查,NPV=84%for all-grade VUR,96%for grade 3 VUR,PCT 可减少不必要的造影检查,
9、!,Reflux Grade 4-5,目录,PCT的概况PCT 指导抗生素的合理使用PCT 联合CRP检测,难道非要到这个地步吗,?,欧洲呼吸道感染抗生素处方量（/1000人/天）,抗生素使用现状,抗生素滥用已经是全球性问题呼吸道感染治疗的70%处方为抗生素，而大部分实际是病毒感染,*Lancet 2004;363(9409):600-7.BDN no.756,PCT 指导抗生素的合理使用,Christ-Crain et al.,Lancet 2004,363(9409):600-607Christ-Crain M et al.Am J Respir Crit Care Med.2006 Ap
10、r 7,超过 50%患者减少了抗生素的使用 同样的临床效果,抗生素使用周期缩短613天 同样的临床效果,是否进行抗生素治疗,抗生素治疗的时间,PCT反映抗生素治疗疗效,Christ-Crain M et al.Chest 2004,126(4):708s,Days,几种临床典型抗生素使用后情况的PCT反映(n=109),PCT监测下的抗生素治疗可以节省资源,M.Christ-Crain et al.The Lancet(2004),通过监测PCT，抗生素处方量减少 47%,对照 PCT使用抗生素 83%44%疗程(天)12.8 d10.9 d每个患者费用(US$)202$96$住院天数:11.
11、2 d10.7 d死亡率 3%3%,ng/ml=ug/L,如果继续使用抗生素，624小时之后再次复查PCTPCT在第3、5、7天复查，抗生素使用标准同上当其下降90%，强烈建议停用抗生素。,目录,PCT的概况PCT 指导抗生素的合理使用PCT 联合CRP检测,PCT与CRP对比,PCT联合CRP对诊断/持续感染/治疗效果评估,李卫军.血清降钙素原与C反应蛋白联合检测在下呼吸道感染性疾病中的临床价值 J.淮海医药,2010,28(2):138-139,项目信息,标本要求：血清0.5ml报告时间：1个工作日省物价收费180元,报告单,非细菌性 PCT 升高的情况:生理性一过性峰值创伤后炎症综合症:
12、多发性创伤,大面积烧伤,大手术后(心脏,移植,腹部)使用致炎细胞因子治疗后(OKT3,注射 TNF,IL-2,抗淋巴细胞球蛋白)某些肿瘤(甲状腺髓样细胞癌,肺小细胞癌和支气管癌)长时间循环衰竭(心源性休克,出血性休克,热休克),YES!,除细菌外，是否存在其它导致PCT升高的因素？,新生儿的PCT参考范围,在刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考范围不同在刚出生的前两天内参考范围在几小时即发生改变。但是，在刚出生的48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。成年人的参考范围从出生后3天起适用。,新生儿的正常范围（覆盖所有测量值的95）
13、,脓毒症新生儿 Vs 健康的新生儿,感染早期(-6-12 小时后重复检测!)亚急性心内膜炎局部感染,YES!,是否可能存在细菌感染而PCT不升高的情况？,PCT阳性后的检测：血培养（药敏+抗生素）初始PCT水平能准确预测血培养阳性结果，可以减少血培养的次数，优化医疗资源配置。,PCT阴性后的检测：真菌抗原检测+病毒感染检测(1,3)-D-葡聚糖抗原检测（念珠菌）曲霉半乳甘露聚糖抗原检测（曲霉菌）呼吸道合胞病毒抗体等,结合每个患者的临床情况考虑到影响 PCT 水平的因素想到疾病的 动态过程(PCT水平的变化)局部感染 必须采用更敏感的方法和 更低的界限值!,解读PCT结果时的注意事项,总结,PCT 仅对细菌感染升高，能区分区分细菌感染与病毒感染PCT指导临床合理应用抗生素，减少细菌耐药PCT针对系统性（全身性）细菌感染会明显升高，能区分局部细菌感染和系统性（全身性）细菌感染PCT联合CRP对诊断/持续感染/治疗效果评估,谢谢！,
