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1、1,第一节 小儿造血和血液特点 Features of hematopoiesis and blood in childhood,一造血特点（features of hematopoiesis）小儿造血分为胚胎期造血和生后造血。（一）胚胎期造血 首先在卵黄囊，然后在肝、脾、胸腺、淋巴结，最后在骨髓,因此,形成了三个不同的造血时期。,2,1 中胚叶造血期(mesoblastic hematopoiesis)2 肝造血期（hepatic hematopoiesis)3 骨髓造血期（medullary hematopoiesis),3,Fig.Hematopoiesis in fetal perio

2、d,yolk sac,liver,spleen,Bone marrow,lymph node,4,（二）生后造血(Hematopoiesis after birth)1 骨髓造血(medullary hematopoiesis)出生后主要是骨髓造血 黄骨髓与红骨髓的区别和意义 婴幼儿黄骨髓少，造血代偿能力小,5,2 骨髓外造血（Extramedullary hemotopoiesis）婴儿期遇到感染性贫血或溶贫等造血需要增加时,肝、脾、淋巴结可适应需要，恢复到胎儿时期的造血状态，出现肝、脾淋巴结肿大，外周血出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞。,6,二 血象特点（features of blood）

3、各年龄期不同，血象也不同,7,(一)红细胞数(RBC)和血红蛋白量(Hb)1、出生时 RBC 5101271012L Hb 150220gL 2、23月 RBC 31012L，Hb 100g L红细胞生成素减少，骨髓造血功能暂时性降低；胎儿红细胞寿命较短且破坏多（生理性溶血)婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加。3、3个月后 RBC、Hb逐渐增多，12岁达成 人水平。,8,erythrocyte and hemoglobin,7 6 5 4 3 2 1 0,12h,10d,3m,6m,1y,RBC(1012/L),Years,9,（二）白细胞数（WBC）和分类 1、白细胞数 出生时 1510 9

4、 2010 9L 生后612h 2110 9 2810 9L 1周时(7天)1210 9L 婴儿期 1010 9L 8岁以后接近成人,10,Leucocyte count,WBC109/L,9h,10d,1y,8y,1,2,3,11,2、白细胞分类 主要是中性粒细胞和淋巴细胞比例的变化,12,%,20,40,60,80,0,5d,5y,Differential count of WBC(白细胞分类计数),Lymphocyte 淋巴细胞,Granulocyte 粒细胞,13,（三）血小板数（PLT）与成人相似 15010 9 25010 9L（四）血红蛋白的种类：6种 胚胎期：3种Gower1、

5、Gower2、Portland；胎儿期：主要是HbF 成人：HbA、少量HbA2 HbF的量随年龄不同而变化。出生时 占70%，1岁时5%，2岁2%，成人2%（五）血容量：相对较成人多,14,第二节 小儿贫血概述,一贫血（anemia）的定义 指末梢血中单位容积内的红 细胞数或血红蛋白量低于正常。世界卫生组织（WHO）贫血标准：6个月6岁 Hb110gL 6岁14岁 Hb120gL 海拔每升高1000米，Hb上升4%,15,我国小儿血液学会议暂定 新生儿 Hb145gL 14个月 Hb90gL 46个月 Hb100gL,16,二 贫血的分类（一）贫血程度分类分为 轻度 中度 重度 极重度 Hb

6、(g/L)90 60 30 30新生儿Hb(g/L)144120 90 60 60,17,（二）病因分类 1 红细胞和血红蛋白生成不足：（1）特异造血因子缺乏；（2）再生障碍性贫血；（3）感染性，癌性贫血及慢性 肾脏疾病所致贫血,18,2 溶血性贫血：红细胞内在缺陷：红细胞膜结构缺陷：球红、椭圆红、口 形红、棘形红等 红细胞酶缺乏：G-6-PD 血红蛋白合成与结构异常：地中海贫血 红细胞外在因素：免疫因素非免疫因素 感染因素 物理化学,19,20,21,22,23,24,25,26,27,3 失血性贫血：（1）急性失血：创伤大出血、出血性疾病等（2）慢性失血：溃疡病、钩虫病、鲜牛奶过 敏、肠息

7、肉、肺含铁血黄素 沉着症,28,（三）形态分类：根据RBC数、Hb量、RBC压积计算出 RBC平均容积（MCV），RBC平均血红蛋白量（MCH），RBC平均血红蛋白浓度（MCHC）。,29,30,31,32,大细胞性和小细胞低色素性贫血,其红细胞数和血红蛋白量都不成比例。正常情况下，10g/L血红蛋白应有 0.331012/L个红细胞。,33,34,三 贫血的临床表现1、一般表现：皮肤粘膜苍白为突出表现。皮肤苍白主要看（面 耳轮 手掌），粘膜苍白主要看（睑结膜 口腔黏膜），重度贫血时皮肤呈蜡黄色。2、造血器官反应：出现骨髓外造血，再障很 少引起。,35,3、各系统症状（1）循环和呼吸系统（2）

8、消化系统（3）神经系统,36,四 贫血的诊断要点,必须寻找贫血的原因，才能进行合理有效的治疗。1、病史 2、体格检查 3、实验室检查,37,1 病史发病年龄病情经过及伴随症状喂养史既往史家族史,38,2 体格检查生长发育营养状况皮肤黏膜指甲毛发肝脾淋巴结肿大,39,3 辅助检查 血常规 红细胞形态 网织红细胞计数 骨髓检查 血红蛋白分析 红细胞脆性试验 特殊检查,40,去除病因 一般治疗 药物治疗 输血治疗 并发症治疗,五 治疗原则,41,第三节 营养性缺铁性贫血（nutritional iron deficiency anemia）,定义：营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏所导致血红蛋白合成减少的

9、一种贫血。临床特点：小细胞低色素贫血，血清铁蛋白减少，铁剂治疗有效。是小儿最常见的一种贫血。,42,发病率调查,以往占30%。2002年大约是20%儿童铁缺乏症（ID）和缺铁性贫血(IDA)发病率调查表年龄7-12月44.7%20.5%1-3 岁 35.9%7.8%4-7 岁 26.55 3.5%,43,一铁的代谢,（一）人体总铁含量及其分布 正常成人男性 50mgkg 女性 35mgkg 新生儿75mgkg,44,分布:64%存在于血红蛋白3.2%存在于肌红蛋白32%为贮存铁（铁蛋白、含铁血黄素）0.4%存在于含铁酶中0.4%以运转铁形式存在于血浆中,45,（二）铁的来源：1 食物 2 衰老

10、红细胞破坏释放的铁 动物性食物的铁属血红素铁，吸收率高，约1025%,如精肉，血，内脏。母乳的铁吸收率比牛乳高5倍。植物性食物的铁属非血红素铁，吸收率低，约1.7-7.9%。大豆含铁量最高，木耳，海带含量也较高。铁锅烹调食物,46,（三）铁的吸收吸收部位：十二指肠和空肠上段。肠黏膜微绒毛发挥重要作用。食物铁的吸收有两种形式：1 游离铁形式，（游离的二价铁形式）2 血红素形式。,47,肠腔内环境影响铁的吸收 酸性环境铁容易吸收。如VitC，果糖，氨基酸等，使Fe3+还原成Fe2+易于吸收。磷酸和草酸等可与铁形成不溶性盐，难以吸收。植物纤维 茶 咖啡 蛋 牛奶 抗酸药物可 抑制铁的吸收。,48,铁

11、的吸收由肠粘膜细胞和体内储存铁状况来调控。与转铁蛋白受体（TfR)合成量密切相关,49,（四）铁的转运：铁需与转铁蛋白结合进行运输血清铁:(SI)正常情况下，转铁蛋白仅1/3与铁结合。此结合铁称血清铁（serum iron,SI)。未饱和铁结合力：其余2/3转铁蛋白仍具有与铁结合能力，如在体外加入铁可使其饱和，所加的铁量。血清总铁结合力(TIBC)血清铁未饱和铁结合力转铁蛋白饱和度(TS)血清铁总铁结合力100%,50,（五）铁的储存和利用 储存形式：铁蛋白、含铁血黄素 利用：在还原酶作用下将铁蛋白的Fe3+转化成Fe2+释放，然后被氧化酶氧化成Fe3+，再与转铁蛋白结合运到需铁组织，主要是骨

12、髓。,51,（六）铁的排泄和需要 排泄：小儿每日排铁约1 需要：小儿需要较多，成熟儿自生后4 个月至3岁，每天需铁1mgkg，早产儿约2mgkg。各年龄小儿 每天摄入总量不宜超过15mg。,52,（七）胎儿和儿童期铁代谢特点1、胎儿期铁代谢特点：孕后期3个月从母 体获得铁最多，足月儿够生后45个月所需。早产儿从母体获得的铁较少，孕母严重缺铁可影响胎儿的铁供应。2、婴儿期铁代谢特点：4个月前很少发生 缺铁，以后生长发育快，需要量多，易 发生缺铁。,53,3、儿童期和青春期铁代谢特点：一般情况下较少出现贫血，缺铁的原因是偏食，食物搭配不合理；肠道慢性失血。青春期缺铁的原因是生长发育迅速，少女月经过

13、多。,54,二 病因（Etiology）1、先天储铁不足 2、铁摄入量不足 3、生长发育快 4、铁吸收障碍 5、铁丢失过多,55,三发病机制（pathogenesis）,铁的主要功能有：合成血红蛋白，合成肌红蛋白，构成人体内必需的酶，因此，缺铁时对多系统造成影响。,56,（一）、缺铁对血液的影响：铁是合成血红蛋白的原料 铁 原卟啉 血红素 珠蛋白 血红蛋白 存在于红细胞胞浆中当铁 血红素 血红蛋白 红细胞体积变小，浆少 小细胞低色素贫血,57,当铁不足时，首先动用储存铁，所以缺铁早期无贫血表现。临床上出现缺铁性贫血需经过3个阶段（1）铁减少期或铁缺乏期（ID）储铁减少（2）红细胞生成缺铁期（I

14、DE）储铁进 一步耗竭，红细胞生成所需铁也不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少。（3）缺铁性贫血期（IDA）此期出现低色 素小细胞贫血和一些非血液系统症状。,58,（二）、缺铁对其他系统的影响：（1）影响肌红蛋白合成；（2）使含铁酶活性降低，造成细胞功能紊乱，尤其是单胺氧化酶的活性降低，出现非造血系统症状如易疲劳，注意力不集中，智力减低等；（3）引起组织器官的异常，如出现口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸缺乏、脂肪吸收不良反甲等。（4）引起细胞免疫功能低下,易引起感染。,59,四 临床表现 6月2岁最常见（一）一般表现：皮肤粘膜逐渐苍白（二）髓外造血表现：肝脾轻度肿大，年龄愈小，病程愈久，贫血愈重，肝

15、脾肿大愈明显。（三）非造血系统症状：1、消化系统症状 异食癖 2、神经系统症状 3、心血管系统症状 4、细胞免疫功能低下，常合并感染,60,五 实验室检查（一）血象：血红蛋白降低比红细胞减 少明显，呈小细胞低色素 性贫血。MCV80fl MCH26pg MCHC0.31,61,62,Smear of Blood,normal,The patient,63,64,65,66,（二）骨髓象：幼红细胞增生活跃，以中晚幼红 细胞增生为主，各期红细胞均小，胞浆量少，边缘不规则，染色偏蓝，胞浆成熟度落后于胞核。粒系和巨核系正常。,67,68,69,Bone marrow,70,（三）有关铁代谢的检查1、血

16、清铁蛋白（serum ferritin SF）能灵敏反应体内储铁情况，在ID期即 降低，其它期更明显。是诊断铁缺乏期（ID）的敏感指标。低于12gL为 铁缺乏。2、红细胞内碱性铁蛋白（EF）能正确反映体内铁储存情况，在ID期就减少，很少受其他因素影响，认为是检测缺铁较敏感而可靠的指标。,71,3、红细胞游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin FEP）红细胞缺铁时，原卟啉合成增多。FEP500gL。这是红细胞内缺铁的证据。如果SF降低，FEP升高而不贫血是IDE期的典型表现。4、血清转铁蛋白受体（S-TfR）增加，8mg/L 为IDE期的指标。,72,5血清铁

17、（Serum Iron SI）降低 总铁结合力（TIBC）增高 转铁蛋白饱和度（TS）15%，有诊 断意义。这三项是反映血浆中铁含 量，在IDA期才出现异常。6骨髓可染铁：骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，缺铁时细胞外铁减少，铁粒幼细胞减少，低于15%，这是反应体内储存铁敏感而可靠的指标。,73,74,75,76,77,Iron study,78,六 诊断（diagnosis）根据喂养史、临床表现、血象特点可作出初步诊断。必要时作骨髓检查、铁代谢生化检查有确诊意义，用铁剂治疗有效可证实诊断。,79,七鉴别诊断主要与小细胞低色素性贫血相鉴别（一）地中海贫血：是血红蛋白合成异常性疾病 特点是：1、有家族

18、史，地区性明显 2、特殊面容 3、肝脾肿大明显 4、血红蛋白电泳，胎儿型Hb 5、治疗：（1）高量输血（2）脾切除（3）造血干细胞移植,80,（二）肺含铁血黄素沉着症 是一组肺泡毛细血管出血性疾病，铁异 常积累于肺脏。主要在儿童期发病。特点：1、发作性苍白、无力、咳嗽、痰中带血 2、痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞 3、胸片示肺野中可见网点状阴影 4、治疗：激素,81,（三）铁粒幼细胞性贫血 由于血红素合成障碍和铁利用不良引 起的一种贫血综合征。特点是：1、低色素贫血 2、血清铁增多 3、骨髓铁染色出现环状铁粒幼细胞 4、铁治疗无效 5、维生素B6治疗有效（维生素B6转化后 是原卟啉合成的辅酶）

19、,82,83,84,（四）铅中毒 可影响血红素合成，出现血中原卟啉明显增多，尿中也增多，血清铅增高。,85,八 预防prevention 主要措施1、提倡母乳喂养，2、做好喂养指导，及时添加含铁丰富饮食。如血，肉，鱼，肝类，鲜牛奶必须加热，合理搭配患儿的饮食。3、婴幼儿食品可加入适当铁剂进行强化。4 对早产儿、尤其是低体重儿宜自1-2个月 左右给予铁剂预防。,86,九 治疗（therapy）原则是：去除病因，给予铁剂（一）铁剂治疗 1、口服铁剂：二价铁易吸收 常用的有硫酸亚铁（含铁20%）富马酸铁（含铁30%）葡萄糖酸亚铁（含铁11%）目前较好的是琥珀酸亚铁（速力菲），每片含元素铁35%，多糖

20、铁化合物（力蜚能），每粒含元素铁46%。,87,口服剂量以元素铁计算，每次12mgkg，每日23次，二餐之间服用与Vitc同服。近年来采用每周1-2次服药法，疗效肯定，小儿对口服铁剂顺应性增加。疗程：血红蛋白正常后再服用铁剂6-8周。,88,2、注射铁剂：较少应用，易出现不良反应。适应证是：诊断肯定但口服无治疗反应，口服后胃肠反应严重，胃肠手术后不能应用口服制剂。常用的有右旋糖苷铁等，可肌注。需铁量（mg）体重（kg）需要提高的血红蛋白（gd l）2.5 数日内注射完，要求深部肌肉注射，每日总量2ml,89,铁剂的治疗反应：,铁剂治疗后的反应：口服后12-24小时细胞内含铁酶开始恢复，临床症状

21、好转，食欲增加。网织红细胞计数升高。3-4周后血红蛋白恢复正常。,90,（二）一般治疗（三）去因治疗（四）输血治疗 最好用浓缩红细胞，也可用全血，输血量510 ml（kg次）适应证1贫血严重，尤其是发生心力衰竭者；2合并感染者；3急需外科手术者。,91,Case 1,患儿，男，10个月，面色和口唇逐渐苍白4个月，无发热及出血。患儿为孕33周早产，目前只喂母乳，未添加辅食。查体：面色和口唇苍白，皮肤无出血点及黄染，颌下可触及两个0.6cm0.7cm的淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区可闻及级 收缩期杂音，心率110次/分，肝在肋缘下3cm，脾在肋缘下2cm。,92,Blood rou

22、tine test,WBC 4.0109/L Lym2.4(60%)109/L Gran1.6(40%)109/LRBC 2.18 1012/L Hb47g/L MCV70.4fl MCH22.4pg MCHC26.8%PLT 194 109/L,93,问题 1 是否存在贫血？2 属于那种贫血？3 病因是什么？1参照贫血的诊断标准及分度标准进行判 断，为重度贫血。2 为小细胞低色素性贫血。3 缺铁此病例的缺铁病因是早产和单纯母乳喂养。,94,营养性巨幼红细胞性贫血（nutritional megaloblastic anemia）,定义 营养性巨幼红细胞性贫血是由于缺乏维生素B12和/或叶酸所

23、致的一种大细胞性贫血。临床特点是贫血，神经精神症状，红细胞胞体变大，骨髓中出现巨幼红细胞，维生素B12和/或叶酸治疗有效。,95,一 病因（一）维生素B12缺乏的原因 1储存和摄入量不足：2 吸收和运输障碍 3 需要量增多,96,（二）叶酸缺乏的原因 1摄入量不足 孕母缺乏；羊奶喂 养；偏食 2药物作用：广谱抗菌素，抗叶酸 制剂，抗癫痫药 3吸收代谢障碍：慢性腹泻，先天 性叶酸代谢障碍。：,97,二 发病机制 叶酸 四氢叶酸 是合成DNA必 需辅酶 因此叶酸或B12导致DNA细胞分裂增殖时间幼红细胞内DNA红细胞分裂增殖时间细胞核发育落后于胞浆，红细胞胞体增大形成巨幼红细胞。,入人体,叶酸还原

24、酶 VitB12催化剂,98,99,（1）由于红细胞生成速度减慢（2）胞体大易破坏（骨髓内）形成贫血（3）此红细胞寿命较短 粒细胞核DNA成熟障碍巨大幼粒 细胞中性粒细胞核分叶过多巨核细胞也出现核发育障碍，致核分叶过多,100,101,102,维生素B12与神经髓鞘中脂蛋白形成有关，因而能保持中枢和外周有髓鞘神经纤维的完整功能。缺乏B12可引起：1、导致中枢和外周神经髓鞘受累，从而 出现神经精神症状；2、中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后杀 灭作用减弱；3、结核易感性增高。,103,三 临床表现（一）一般表现：虚胖或面部轻度浮肿，毛发稀黄，严重病例有皮肤出血点或瘀斑。（二）贫血表现：面色苍黄，乏力

25、，常有肝脾肿大。（三）精神神经症状：烦燥不安，易怒。,104,缺乏B12时出现：1、表情呆滞，嗜睡，对外界反应迟 钝，不认亲人,少哭不笑。2、智力动作发育落后，甚至退步。3、震颤，甚至抽搐，共济失调，踝阵 挛，巴氏征阳性。（四）消化系统症状：食欲不振，呕吐，腹 泻，舌炎。,105,四 实验室检查（一）血象：呈大细胞性贫血，红细胞减少比血红蛋白更明显。血涂片：红细胞大小不等，以大细胞为主，中央淡染区不明显，嗜多色细胞易见，有巨幼变的有核红细胞。中性粒细胞变大，核分叶过多，这种现象出现最早，因此有早期诊断意义。,106,Smear of blood,patient,normal,107,108,（

26、二）骨髓象：骨髓增生明显活跃，以红细胞增生为主。各期幼红细胞巨幼变，胞体大，核染色质疏松，细胞核发育落后于胞浆，可见到大的中性粒细胞，巨核细胞核有过度分叶现象。,109,110,（三）血清维生素B12和叶酸测定 1 血清维生素B12测定 正常值200800ngL 100ngL 提示缺乏B12 2血清叶酸测定 正常值56gL；3gL 提示缺乏 3 其他：LDH活力，血清胆红素中等量。尿甲基丙二酸排泄量，是B12缺乏的一个 可靠而敏感的指标，,111,五 诊断 1、有贫血表现 2、外周血及骨髓有巨幼红细胞即可 诊为巨幼红细胞性贫血。,112,七预防：,此病是完全可以预防的营养性疾病。应避免引起B1

27、2和叶酸缺乏的原因。改善乳母的营养，婴儿及时添加辅食，及时治疗肠道疾病，合理应用抗叶酸药物。,113,六鉴别诊断（一）大脑发育不全：是先天性疾病，生后逐渐出现精神和神经发育落后，血常规检查红细胞和血红蛋白正常。（二）两种巨幼红细胞贫血的鉴别：病因不同，临床表现不同，血清B12和叶酸含量不同。,114,六 治疗（一）一般治疗（二）去因治疗（三）维生素B12和叶酸治疗 肌注B12 剂量100g 23次周 连用数周 吸收缺陷者 长期肌注B12 1mg月 有神经系统受累 肌注B12 1mg周 连续至少2周。单纯缺乏B12不要用叶酸，以免加重神经精神症状。,115,口服叶酸，每次5mg，每日3次，连用数

28、周至临床症状好转，血象恢复正常为止。同时口服维生素C有助于叶酸的吸收。先天性叶酸吸收障碍者，应每日服用叶酸15-50mg，使用抗叶酸药物致病者，可用四氢叶酸钙治疗。,116,用B12和叶酸后1-2天，骨髓内巨幼红细胞转为正常，2-4天精神症状好转，网织红细胞增多，4-7天达高峰，2-6周红细胞和血红蛋白恢复正常。精神神经症状恢复较慢。,117,早期治疗效果：看网织红细胞计数。（四）红细胞输注 重度贫血者要输红细胞,118,Case 2患儿，男，8个月，面色和口唇逐渐苍白2个月，每天睡20小时，原来会笑，会抬头现在已不会，无发热及出血。目前只喂母乳，未添加辅食。查体：表情呆滞，面色和口唇苍白，皮

29、肤无出血点及黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区可闻及级 收缩期杂音，心率110次/分，肝在肋缘下3cm，脾在肋缘下2cm。,119,Blood routine test,BeforeAfter normal levelsWBC3.18.6(4.010.0)109/L LYM83.066.0(50 70)%GRAN17.032(30 50)%RBC1.982.93(3.5 5.5)1012/L Hb6989(110 160)g/L MCV103.388.0(82 92)fl MCH34.827.0(27 34)pg MCHC337307(320 360)g/LPLT80644(100

30、300)109/L,120,问题：（一）有无贫血（二）属于何种类型贫血？结合贫血诊断标准、分度标准及细胞形态学分类法分析为此病例为中度贫血，大细胞性贫血。,121,小结,1 营养性贫血是婴幼儿时期最常见的疾病。2 病因主要是摄入不足，与未及时添加辅 食密切相关。3 早期临床表现：缺铁性贫血，以苍白，乏力为特征；,122,巨幼红细胞性贫血以苍黄，虚肿为特点；智力和运动的倒退现象及震颤为B12缺乏的特异性表现；髓外造血为婴幼儿贫血的特殊现象。,123,4 实验室检查：外周血确定有无贫血；红细胞形态和形态分类有助于于查清病因；有关铁代谢检查有助于缺铁阶段分析；骨髓各期红细胞巨幼变对巨幼红细胞性贫血诊断有决定性意义。,124,5 营养性贫血是可以预防的疾病；治疗需要足疗程；早期疗效评定看网织红细胞计数。,