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1、,4,目前镇痛镇静存在的争议,1,2,3,如何制定镇静目标?,选用哪些器官功能作为指标？,如何实施精准镇静？,目 录,重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步,？,一项镇痛镇静不当发生率的系统评价,Crit Care.2009;13(6):R204.,该系统评价发现，各研究中的“最佳镇静”的定义差异很大，同时”评估方法”差异也很大。,不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道20%。其中过度镇静2.8%-44%，镇静不足2-31%,Crit Care.2009;13(6):R204.,镇静过度和镇静不足的发生率都很高,镇静观念不同导致镇静目标的差异很大,到底如何制定镇静目标？何时该深，何时该浅首先要
2、更新观念，认清不足是否所有的浅镇静是最好的？,一项以浅镇静为目标的相关研究,设计：前瞻性、多中心（6个）、随机对照、非盲平行研究。患者分组：早期目标导向镇静（EGDS）组、标准镇静方案（STDS）组镇静目标：两组均为浅镇静（RASS-2-1）结论：实施早期目标导向镇静是安全可行的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求。,75%患者因各种原因被排除,Crit Care Med 2013;41:19831991,被排除患者和最终入选患者之间最大的不同器官功能不同,目前已有研究采用了器官功能相关指标决定镇静目标,根据器官功能水平制定镇静目标？,器官功能水平决定
3、镇静深度,病因不同基础状态不同病程不同治疗反应性不同疾病病理生理过程,重症患者的个体化因素,器官功能水平不同,抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，促进器官功能恢复,降低代谢和氧耗，改善氧供需平衡，实现器官保护,浅镇静,深镇静,“代偿期”,“失代偿期”,器官功能“代偿期”浅镇静可抑制躁动及降低并发症,Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757,器官功能“失代偿期”深镇静降低代谢和氧耗，实现器官功能保护,器官功能的衰竭直接影响ICU患者死亡率,Fig 2.Number of organ failure on admission and day 3.,PLoS One
4、.2015 Aug 4;10(8):e0134329.,在ICU治疗5天以上的患者n=23795，普遍存在一个或多个器官功能衰竭，发生率为51.4%。器官功能衰竭的个数越多，死亡率越高。,氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭,人体各器官对缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大脑,在缺氧4-6分钟就会出现不可逆的病变。接着是小脑、延髓、心肌细胞、肾小管细胞、肝脏、肺脏.,ICU患者耗氧量显著增加,Acta Med Indones.2008 Jul;40(3):161-70.,影响危重症患者氧供需失衡的因素,氧供,氧需氧耗,代谢水平增高,应激感染高热.,CO降低低血容量呼吸衰竭,呼吸、循环功能障碍,降低氧耗
5、的方法低温镇痛镇静机械通气防止感染肌松.,改善氧供的方法吸氧、PEEP输血、输液血管活性药物强心.,器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益，需要通过减少氧耗达到平衡,该文章指出：当器官功能“代偿期”时，增加氧供是获益的当器官功能“失代偿”后，增加氧供是不获益甚至是有害的，而需要通过降低氧耗保护器官功能。,器官功能“失代偿”时镇痛镇静的目的是降低代谢和氧耗，保护器官功能。,深度镇静更显著降低氧耗,深度镇静控制患者的基础代谢，可在一定程度缓解组织氧供需矛盾，减轻组织器官缺氧性损伤1。同时，有研究显示，随着镇静深度的增加，机体组织氧耗降低更明显2。,1.实用重症医学第1版，p8832.Crit Ca
6、re Med 2003;31:830 833,当镇静目的是降低代谢和氧耗时，需要深镇静,为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标?,选用哪些指标进行器官功能的评估,中枢神经系统ICP颅内压GCS评分格拉斯哥评评分,与氧供需平衡关系最大的三大系统,循环系统维持正常心输出量所需肾上腺素输注速度ScvO2中心静脉氧饱和度乳酸,搜索-,搜索-,搜索-,呼吸系统换气功能：PEEP呼气末正压PaO2/FiO2氧合指数通气功能：VE每分通气量？PPLAT气道平台压？,PEEP呼气末正压通气,VE每分通气量,PPLAT气道平台压,PaO2/FiO2氧合指数,举例说明,PEEP 的双刃剑效应,ARDS：塌陷肺泡复张
7、 纠正低氧血症COPD：对抗内源性的PEEP,肺泡过度膨胀呼吸机相关性肺炎,颅内压 血压 门静脉回流受阻消化系充血 肺血管阻力和右心后负荷,使胸内压增高,当PEEP大于低拐点时，对机体产生不利影响,Volume(ml),Pressure(cm H2O),With little or no change in VT,NormalAbnormal,Inspiration吸气,Expiration 呼气,若是加用等于或略高于低拐点的压力水平的PEEP 812cmH2O，可显著减少V/Q分流而不影响血流动力学；如果继续增加PEEP，高于15cmH2O时，虽可进一步减少分流，但可影响血流动力学稳定，并引
8、起呼吸机相关性肺炎。,P-V曲线,深镇静降低氧耗从而降低患者对PEEP的需求，从而减少肺损伤,中国新生儿科杂志 2009年第 24卷第 5期,PEEP与镇静镇痛深度之间存在较好的相关性，可作为镇静镇痛时呼吸系统功能评估的指标之一,ICP颅内压,GCS评分格拉斯哥评评分,ICP越高，不良预后发生率越高,JOURNAL OF NEUROTRAUMA.Volume 19,Number 7,2002,颅内压增高（ICP20mmHg）意味着脑代偿极限的到来！继发脑损伤将随之到来！,根据器官功能水平制定镇静目标,当满足任意一项？视为呼吸、循环和中枢神经系统已经有器官处于失代偿状态，需要深镇静。,这个阶段患
9、者实施深度镇痛镇静策略,目的是降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态，从而实现器官保护,这个阶段患者应降低镇静深度，实施轻度镇痛镇静策略，目的是抑制躁动，减少不良事件的发生，减少感染，促进器官功能恢复。,器官功能“失代偿”期/急性重症期 器官功能“代偿期”/恢复期,根据器官功能水平进行“精准镇静”的 目标设定,不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同，因此需要根据患者器官功能水平制定相应的镇静目标。同时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇静药物进行配伍，从而实现精准镇静，以加速患者康复，改善预后。,何为精准镇静？,选药原则 配伍 贯序 经济,撤药时机 撤药步骤,每4小时重新评估，调
10、整,器官功能：循环、呼吸、CNS 镇痛镇静评估,浅镇静 深镇静,根据器官功能水平决定镇静目标且不断评估器官功能，动态调整镇静目标,根据器官功能评估进行药物选择,器官功能评估,处于“代偿期”目标：浅镇静,处于“失代偿期”目标：深镇静,首选：咪达唑仑,首选：右美托咪定,失代偿期患者器官功能处于衰竭边缘，应进行持续深镇静，使患者处于“休眠”状态，为器官功能改善赢得时间，因此不需要每日唤醒,应该选用容易达到深镇静、适合中长期应用，循环影响小、不良反应少的药物。,代偿期患者，需要抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，同时要早期进行功能锻炼，以促进器官功能恢复,应该选用容易达到浅镇静，易唤醒，没有呼吸抑制，使
11、患者能配合诊疗，可早期进行功能锻炼的药物。,你的目标达到了吗？,排除或纠正可逆转的原因非药物治疗 改善环境,调整或减量以维持目标,评估疼痛,设定镇痛目标,首选瑞芬太尼,首选右美托咪定,首选咪达唑仑,评估谵妄,设定谵妄控制目标,氟哌啶醇等,是,否,精准镇痛精准镇静路径,浅镇静RASS=0-2SAS=34或BIS=7090,深镇静RASS=35SAS=12或BIS=4070,每4h评估器官功能,大剂量治疗大于一周监测戒断反应并考虑撤药：每日按10%25%剂量递减,代偿期,失代偿期,小结,镇静理念的发展中依然存在很多争议，其中主要集中在镇静目标如何确定。轻度镇静是指南倡导的，但深度镇静可保护器官、降低氧耗和改善氧供。强调轻度镇静不利于个体化医疗和精准镇静。器官功能衰竭是ICU患者死亡的主要原因，而氧供需失衡可导致器官功能衰竭。深镇静可以降低氧耗改善氧供需平衡，因此可以根据器官功能水平决定镇痛镇静目标。,Thank you for your attention！,precise sedation,精准镇静,precise sedation,
