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1、5.预防MODS 及SEPSIS,4.促进组织修复,3.减少机械通气时间ICU时间,2.控制血糖 减少并发症,1.降低死亡率,营养不良及导致的感染增加 ICU病人是重要死亡原因,严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失0.5-1.0kg/d,营养不良是危重患者普遍存在的现象,组织丢失后，修复再生很困难 应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象,营养摄入不足与蛋白能量负平衡直接影响病人预后,通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与组织修复的能量与代谢底物，维持组织器官正常功能，调节免疫，影响疾病转归,危重病人营养支持的重要性,创伤后病人的病理生理变化,转折阶段,急性损伤阶段,合成代谢阶段,脂肪累积阶
2、段,1-3天,4-8天,8-14天,10-14天,代谢抑制和应激,低灌注削弱屏障功能,再灌注损伤,应激性高血糖,允许性低热卡纠正负氮平衡,早期少量肠内营养，保护肠粘膜屏障,血糖控制与营养同步低糖指数配方,脂肪动员加速脂代谢异常,合理使用肠内营养制剂，注意脂肪配比,危重病人代谢和营养支持特点,脓毒症和MODS、创伤、急性肾功能衰竭、肝功能不全及肝移植围手术期、急性重症胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全,营养需求增加,胃肠道压力增大,ICU重症患者肠内营养补充面临挑战！,代谢增加,应激反应,ICU患者胃肠功能障碍高发,胃肠功能障碍：急性胃肠黏膜病变;应激性溃疡出血;腹胀,肠蠕动(即肠鸣音)减弱;中
3、毒性肠麻痹;少数病人甚至出现无结石性胆囊炎或坏死性小肠结肠炎,ICU患者胃肠功能不全发生率,ICU患者胃肠功能障碍发生率高达60.3%,时兢,等.肠外与肠内营养.2006;13(1):14-15,ICU重症患者,肠内营养支持,肠道保护,ICU重症患者肠内营养支持治疗时亟需关注胃肠道保护,保护肠粘膜屏障,减轻胃肠负担,快速恢复胃肠功能,粘膜结构消化液、粘液sIgA肠道菌群,机械屏障化学屏障免疫屏障生物屏障,屏障功能,消化、吸收内分泌功能免疫功能屏障功能,胃肠道的正常功能,化学屏障,机械屏障,生物屏障,免疫屏障,肠内营养,维持肠黏膜细胞的正常结构,有助于肠道细胞正常分泌IgA,刺激胃酸及蛋白酶分泌
4、,维持肠道固有菌丛的正常生长,肠内营养具有胃肠道保护作用“四屏障学说”,张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,应激条件下的胃肠道,早期通常认为应激条件下，胃肠道处于休眠状态1916年，“机体在应激时胃酸分泌抑制”-Nature70年代内毒素血症应激可致胃肠道分泌功能异常20世纪80年代初，肖光夏提出“肠源性感染”80年代末，细菌易位(bacterial translocation)1986年,Meakins和Marshall称”在创伤、手术后病人应激过程中，肠是中心器官之一”1988年，Douglas Wilmore“肠道是多脏器官功能衰竭的始动器官”,胃肠功能障碍的
5、定义,粘膜屏障功能障碍消化、吸收障碍动力障碍黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004，3 11（2）65-67,肠内营养支持的重要性,直接的肠道能量供应和机械刺激,肠细胞增殖和分化,血管,胰液和胆汁分泌系统,交感神经系统,肠系膜血流,内源性激素,肠内营养支持,保护胃肠屏障,免疫调节,代谢调理,药理营养素,功能支持,结构支持,早期,现代,现代,增强免疫,目标,延迟的营养支持将导致病人迅速出现营养不良.营养摄入不足 蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后.,必需手段,进入ICU 24-48小时内,及早实施,胃肠解剖及功能允许，肠内营
6、养,首选肠内,20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，30-35 kcal/kgday,允许性低热卡,危重病人营养支持的原则,适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需胃十二指肠减压的病人。减少鼻咽与上呼吸道感染并发症减少误吸风险及返流,不耐受胃喂养空肠喂养,ICU营养支持原则,危重病人常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持。危重病人的营养支持应尽早开始。危重病人的营养支持应考虑受损器官的耐受能力。危重病人维持机体水、电解质平衡为第一需要，在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应
7、考虑肠外营养，或联合应用肠内外营养。,ICU营养支持原则,危重病人应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。,ICU营养支持原则,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。对ARDS、创伤与腹部感染的危重病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。,营养支持开始的时机,危重病人肠内营养支持应尽早给与复苏、
8、血流动力学稳定后，是营养支持的时机，一般在入住ICU72小时内对于血流动力学稳定的患者，肠内营养应该在24小时以内烧伤病人入住ICU后6小时即可以开始EN,允许性低热卡,合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25kcal/kgday，第二周增至40 kcal/kgday 创伤患者第一周为30kcal/kgday，第二周可高达55 kcal/kgday。应激早期，伴有全身炎症反应的急危重病人，能量供给在2025kcal/kg/day（低热卡喂养），避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等,If gut is working,use it,胃肠道功能存在（或部
9、分存在），但不能经口正常摄食的危重病人，优先考虑给予肠内营养。通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。,肠内营养选择,病人能经口进食吗?,肠外营养,膳食纤维配方,低血糖？,高蛋白配方,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,是,是,有,无,否,胃肠是否有功能？,进食(能摄入80以上的营养),否,否,否,否,能,否,肠道功能问题？（腹泻便秘）,EN 路经选择经鼻胃经鼻十二指肠 经鼻空肠胃造口空
10、肠造口,临床营养支持路途的选择,头高位可减少误吸及相关肺部感染可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%vs 23%）。经胃营养病人应检查胃腔残留量，每6小时抽吸一次，如潴留量200ml，可维持原速度；如潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr；如残留量200ml，应暂停止输注或降低输注速度。对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，改善胃肠动力功能；肠内营养液浓度由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。,注意点,对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。接受肾替代治疗的急性肾功能
11、衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。三种营养素提供热量为：蛋白质17%，脂肪55%，碳水化合物28%，可改善病人的血气指标，并显著改善肺功能（FEV1）。,重症急性胰腺炎,SAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，要求将空肠管置于曲氏韧带以远30-60cm处。胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。SAP的常见并发症，如胰性腹水、胰漏和液体积聚等不是肠内营养禁忌症。部分病人因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受或部分不耐受肠内营养时，可由肠外营养替代或补充。重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。,ARDS,尽
12、早实施营养支持可减少上机时间，缩短ICU住院时间，如病人肠道功能允许，早期给予肠内营养。并避免返流和误吸。有关急性肺损伤和ARDS病人的2项研究显示：营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等。,心功能不全,心衰病人经肠内营养可促进肠道运动、消化和吸收，改善肠粘膜细胞营养。行肠外营养时需加用抑酸剂，并监测心脏功能及肝脏功能指标。采用高热量密度(1.01.5kcal/ml)营养配方。提供2030kcal/kg.d。糖：脂比例通常选择7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，热氮比一般为100150:1。中长链混合脂肪乳剂、充
13、足的维生素和微量元素有益于心功能不全病人。,危重病人EN的并发症,国外文献1929例患者的统计Adam et al,Crit Care Med 1997,国内状况缺乏文献缺乏数据可能比例比国外高，特别是腹泻问题！,肠内营养禁忌症,肠梗阻、肠道缺血；严重腹胀或腹腔间室综合症对严重腹胀、腹泻，出血经处理无改善的病人，暂时停用肠内营养。,肠外营养,肠内营养无法耐受或摄入不足创伤、休克、SIRS急性期避免输注途径：深静脉、PICC“全和一”配置营养液,肠外营养成份,脂肪乳剂(长链、中长链、鱼油)：占3050氨基酸(平衡型、肝病、肾病、谷氨酰胺)：0.81.2g/kg.d，恢复期12g/kg.d碳水化合物：总量300400g/d维生素、微量元素、电解质：需求量水：20002500ml/d,肠外营养注意点,停用：肠内营养可满足脂肪乳剂：淤胆、高甘油三脂胰岛素最后加入，尽量单独使用三升袋不加入营养之外药物,肠内外营养监测,临床观察：生命体征、黄疸、液体平衡、胃潴留、排便、腹部体征检验监测：血常规、血糖、肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能等,溃疡性结肠炎术后，低蛋白血症、低钾，CPR，肠瘘，感染性休克，MOF,危重病人的营养支持,MODS,谢谢！,
