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1、国际糖尿病组织五项原则：,IFCC ADA EASD IDF ISPAD 1 健康教育 2 控制饮食结构 3 调整运动方式 4 确定性实验诊断项目检查 自我监测 5 药物治疗,糖 尿 病,特 征：高血糖代谢性疾病 病 因：胰岛素不足、靶细胞敏感性低 表 现：糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱失衡 损 伤：功能衰竭 分 类：原发性、继发性,发 病 率,发病率：我国约5000万、世界第二 特 点：40岁3-4 城市 农村早 期：无自觉症状 并发症：多系统、器官、致病、残、死 对 策：早诊断、预防、治疗,病 因,多种因素共同作用：遗 传:病毒感染：风疹、流行性腮腺炎、柯萨奇病毒、腺病毒、病毒性胰岛炎
2、 自家免疫：抗胰岛细胞抗体、淋巴、嗜酸细胞 浸润胰岛 继 发：肾上腺皮质功能亢进、嗜铬细胞瘤、药物 诱 因：饮食肥胖,实验室检查,一、血糖 二、空腹及餐后血糖 三、尿糖 四、糖耐量试验 五、糖化血红蛋白测定 六、胰岛素释放试验(浓度测定)七、C肽（c-p）测定 ACR 八、胰岛素泵 糖化血清蛋白测定（1、2w),血 糖,血糖测定：即刻血糖水平 动脉、小血管、静脉、差 0-20mg/L、以静脉血为准 溶血值 血浆、血清值15采血后尽快测定、密闭短期保存,空腹、餐后血糖,空腹血糖：胰岛素分泌正常、稍高、持续 7.7mmol/L(140mg/dL)可诊断 正常不排除糖尿病 餐后血糖：糖尿病监测 11
3、.1mmol/L(200mg/dl)可诊断 9.5 mmol/L(190mg/dl)+糖耐量曲线,尿 糖,肾糖阈：8.9mmol/L(160mg/dl)、尿糖+不确诊 非胰岛素依赖型：空腹尿糖、餐后3小时测 药物影响：水杨酸盐、水合氯醛、维生素C,糖耐量试验,糖耐量试验（CGTT）：先测空腹血糖、后口服葡萄糖 75g(12岁 1.75g/kg)、1、2、3小时各测一次、绘制曲线 试验前禁食、前8小时禁烟、酒、咖啡、兴奋药 安静、休息 三天前禁胰岛素类糖代谢药,糖化血红蛋白测定,反映慢性合并症发生趋势、用于糖尿 病诊断、鉴别、疗效观察、判断预后,胰岛素(Ins)释放试验,对确定治疗方案有指导意义
4、、C肽测定 变异系数大、限制应用,胰岛素测定:1.增高:非依赖型(2-型)糖尿病、胰岛b-细胞瘤、自身免疫综合征、甲低、垂体功能低、Adission氏病、应激:外伤、电击、烧伤、孕期2.减低:1-型糖尿病、2-型晚期、胰腺炎、胰外伤、胰功能缺陷、噻嗪类药、b-受体阻断剂,C-肽（c-p）测定：（不受药用影响）鉴别低血糖原因：胰岛素瘤（b-）或药用因素、胰岛素瘤切除、转移、监测,糖化血红蛋白诊断、治疗意义、控制目标,糖 化 血 红 蛋 白 Glycated hemoglobin G-Hgb,二十世纪七十年代成为血糖控制水平指标美国糖尿病协会（ADA）提出测定HbA1c、各国广泛应用 美国糖化血红
5、蛋白标准化计划指导委员会1996年完成标准化工作:糖尿病、并发症治疗、预防、统一参考标准 糖化血红蛋白:血糖控制金标准,糖化血红蛋白,葡萄糖+Hgb=糖化血红蛋白、即糖基化血红蛋白糖化血红蛋白：Hgb 总量=4-6%Hgb链 N端+糖类-非酶促反应、不可逆产物量：葡萄糖浓度成正比 血葡萄糖浓度高糖化血红蛋白含量也高、病情越重,糖化血红蛋白的特点,血糖高-G-Hgb 越高、可反映血糖控制水平G-Hgb 稳定、不分解、反映采血前2个月平均血糖水平 空腹血糖反映即时的血糖水平G-Hgb逐渐生成、（暂时血糖升高）不升高、（暂时血 糖降低）G-Hgb不下降饮食不影响测定、可餐后测定,HbA1c是G-Hg
6、b的主要成分、与葡萄糖缩合糖尿病人含量较正常人高控制血糖约60天、HbA1c可降至正常,G-Hgb的生物特点,正常血糖水平、形成正常HbA1 HbA1a 1%HbA1 约占6%HbA1b HbA1c 5%HbA1c 为主、占 80%糖化血红蛋白：HbA1c,测 定 原 理,检测Hgb+葡萄糖非酶促反应=稳定部分 合成速率红细胞环境糖浓度正比积累、持续RBC120天寿期葡萄糖渗透RBC血G-Hgb反应前120天平均血糖,G-Hgb检测方法,一类：G-Hgb、Hgb电荷不同：如离子交换色谱、电泳和等电聚焦另类：血红蛋白上糖化基团结构特征：如亲和层析和免疫 实验 正确操作和解释、方法间可以有较好相关
7、、为临床提供有益信息,HbA1c测定结果,测定结果以百分率表示、指葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白比例HbA1c正常值为4.0-6.3我国糖尿病患者HbA1c的控制标准 6.5,G-Hgb、空腹、餐后血糖、区别,空腹、餐后2小时血糖是诊断标准之一空腹、餐后血糖：即时血糖水平、易受进食和 糖代谢影响 HbA1c是血糖控制水平标准 HbA1c反映检测前120天平均血糖水平、不受抽 血时间、空腹、胰岛素等影响,G-Hbg、空腹、餐后血糖相关,HbA1c由空腹、餐后血糖决定 HbA1c 8.5、空腹血糖测定更重要,G-Hgb提示对糖尿病的治疗措施,HbA1c水平很高、需要控制空腹血糖 HbA1c在7
8、%8%者、干预餐后血糖 控制HbA1c、减少低血糖反应提示：HbA1c 8%、控制空腹血糖和餐后血糖药 HbA1c 8%改善餐后血糖,G-Hgb与OGTT的关系,葡萄糖耐量试验（OGTT）虽然是临床上常用的糖尿病的直接诊断和监测指标、多次采血 通过试验，HbA1c测定与OGTT符合率很高。Peters等的研究表明：HbA1c 7%、不管OGTT诊断是糖耐量减退、糖尿病，均药物治疗HbA1c 7%:采用饮食、运动疗法 糖化血红蛋白的测定提供糖尿病治疗方式。,应 用,监测血糖:评价疗效、调节饮食、血糖控制血、尿糖、酮体测定、即日信息、未评价血糖控制水平 HbA1c定量:过去数月、数星期的血糖平均水
9、平 完善糖尿病实验室检测方法糖尿病人需要周期性地测定HbA1c、建议2-3个月检测一次HbA1c,HbA1c与血糖的控制情况,HbA1c 4%-6%：血糖控制正常。HbA1c 6%-7%：血糖控制比较理想。HbA1c 7%-8%：血糖控制一般。HbA1c 8%-9%:控制不理想，调整治疗方案 HbA1c 9%:可引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障 酮症酸中毒,在糖尿病管理中的作用,HbA1c控制目标 6.5%以糖化血红蛋白变化为评价治疗效果临床医生了解HbA1c、血糖控制水平、对评价疗效、并发症控制有益,G-Hgb、糖尿病并发症意义,糖尿病时蛋白质功能变化-机体代谢紊乱-糖尿病并发症HbA1c
10、检测可对糖尿病疗效判定HbA1c检测利于糖尿病、并发症早期发现、预防,HbA1c水平降低1%可获效果,1977年-1997年英国23个临床中心对5102例2型糖尿病患者研究发现:糖尿病并发症发生降低21%糖尿病相关死亡降低25%糖尿病总死亡率降低17%糖尿病患者心肌梗死降低18%糖尿病脑卒中降低15%糖尿病眼和肾继发性疾病降低35%。,G-Hgb的增高,HbA1c增高对人体影响：改变红细胞、氧亲和力-组织、细胞缺氧-心脑血管并发症 HbA1c 9%、持续性高血糖-糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障、可出现酮症酸中毒等急性合并症,糖尿病心肌病,HbAIc升高、加重心脏微血管病变、心肌代谢紊乱-心肌广
11、泛性坏死、心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死=糖尿病心肌病HbAIc升高、使血粘度增高-心脑血管病发生 HbAIc测定可作预测心血管疾病的指标,增高-微循环变化,HbA1c增高：组织缺氧-小血管扩张、病变毛细血管脆性增加-皮下出血和瘀斑小动脉病变致供血不足可足部、下肢各关节疼痛溃疡不愈合、常合并感染HbA1c增高：肾小球基底膜增厚-通透性增加-肾小球硬化是1型糖尿病患者主要死因导致组织缺氧、血浆外渗、血粘度增加-红细胞变形能力，差-凝聚增高血小板被糖化后凝聚力增加，促发血栓形成。,病人的准备 1.饮食对标本的影响 血液生化，采血前12小时禁食，因脂肪食物吸 收入血，脂血对检验中的光学检测有干
12、扰。食物成分影响血液成分，如血脂检查，便隐 血检查要求患者素食3天。,2.标本采集时间的影响 同一时间采集标本，减少时间造成结果的波动。例如：白细胞计数，早晨低，下午高，血 清铁和胆红素在早晨最低，血钙在中午最低。3.体力活动对结果的影响 轻度活动后，血中葡萄糖含量会升高，CK，LDH，AST不同程度升高；剧烈运动后，血中 白细胞，尿素，肌酐，乳酸会升高。要求采血前静坐5分钟。,4.药物的影响 药物对血液成分有影响。例如胆盐，氯丙嗪可使胆固醇升高，肝素，甲状腺素使胆固醇降低。大量青霉素使血中AST，CK，肌酐，总蛋白升高。要求采血前应根据药物的特性停药数天或数周。如病情不允许停药，也要在下一次
13、用药前取标本。,5.标本采集时的体位 体位对检查结果有影响。例如：站位时，总蛋白，白蛋白，血脂，胆固醇，ALP，ALT，血清铁会增加5%。由站位变为坐位，15到30分钟内儿茶酚胺，醛固酮，抗利尿激素会增加数倍。静脉采血止血带压迫时间不宜过长，如超过1分钟，血浆白蛋白可增加6%，压迫3分钟后，胆固醇，胆红素，AST，ALP会升高5%或更多。,HbA1c测定临床应用,为糖尿病普查和健康体检妊娠期性糖尿病治疗、监控 孕妇的常规检查项目、早期发现孕妇糖尿病 预防糖尿病孕妇巨大胎儿、畸形胎、死胎、急、慢性并发症HbA1c特别增高者，警惕酸中毒等急性并发症病因不明昏迷、输注葡萄糖抢救者、急查糖化血红蛋白可
14、鉴别、诊断持续性高血糖，可以出现糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症。HbA1c作监测、预防糖尿病并发症发生、发展HbA1c对糖尿病诊断、控制、治疗、观察疗效,CRP的检测,在临床上的应用,CRP的概念,CRP是人类急性反应蛋白。这种蛋白能与肺炎链球菌C多糖体起反应。CRP是由于炎性淋巴因子（白介素-6、白介素-1、肿瘤坏死因子）刺激肝脏和上皮细胞所产生的急性相蛋白，是非特异性免疫机制的一部分。CRP存在于人的血清、脑脊液、胸腹水等多种体液中。1930年被Tillett和Francis学者命名为CRP,CRP的结构,CRP是一种能和肺炎链球菌的荚膜C多糖结合，由5个相同的亚单位，以非共价键聚集
15、形成的环状五聚体蛋白。分子量为115 KD。,CRP生物学特性,血清CRP由肝脏合成。白细胞介素1b、6以及肿瘤坏死因子是其合成的最重要的调节因子。CRP不耐热，66度30分钟即可被破坏。半寿期为19h。,CRP的合成与清除,CRP是在肝脏中合成。在炎症及外界侵袭因子的作用下，CRP的浓度在6-12小时开始上升，24-48小时达到高峰。反复的炎症刺激可使CRP的水平持续上升。CRP半衰期为19小时。正常每天的清除率为20-70%，即清除其一半的量需要1-3.5天。清除的半衰期还与CRP是否有继续合成有关。,CRP主要生物学功能,CRP和磷酸胆碱及半乳糖残基结合，激活补体系统，起到调理素的作用。
16、增强条理作用，增强吞噬细胞吞噬。调节炎症和防御感染性疾病。可以恒定不变地显示有炎症存在，不仅是炎症标志物，本身直接参与炎症过程。与血小板激活因子结合，降低炎症反应。与染色体结合，消除坏死组织里的细胞DNA。,急性时相检测的指标,白血球 血沉 CRP,与急时相检测指标血沉比较,血沉(ESR)：可间接测量纤维蛋白的水平，但变化范围在病人与健康人之间交叉较大，因而对其结果的制定受到影响，并且它对急性炎症的反应较慢，一般2-3天才开始升高，尽管经积极有效地治疗，ESR几周后仍不降至正常，ESR无论是在出现还是消退时间上，都较CRP差，ESR还受到年龄、性别、贫血等因素的影响。,CRP是一种非特异性反应
17、,病毒或细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤。在组织损伤的急性期，肝脏合成的血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急性时相蛋白，其中CRP是急性时相蛋白中变化最显著的一种。CRP浓度的增高是机体的非特异性反应，对疾病的诊断、鉴别及疗效观察均有一定的参考意义。CRP浓度变化与组织损伤后，修复程度有密切关系。可作为疾病恢复期的衡量指标。CRP不受个体差异、机体状态和治疗药物的影响。,CRP是急性时相反应蛋白,CRP是急性时相反应蛋白，正常人CRP的浓度很低(0.068-8.2mg/L)，但在组织损伤、急性感染发生后6-8h开始升高，24-48h达峰值，比正常值高几百倍，远早于体温、白细
18、胞计数、血沉等的改变。升高与感染的程度成正比。炎症治愈后其含量急速下降，一周内可恢复正常。CRP持续增高提示机体存在慢性炎症或自身免疫疾病。病毒感染时，CRP不增高。是鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标。用于自身免疫性及感染性疾病的诊断和监测。抗生素疗效观察。CRP的检测优于其它急性期的反应物的检测。,血清中CRP的含量,正常人血清中CRP含量极微。一般新生儿血清CRP2mg/L，大于此值即与细菌感染的严重程度有关。儿童和成人10mg/L。1099 mg/L提示局灶性或浅表性感染。100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染。,CRP在临床上的应用,炎症的诊断。诊断细菌还是病毒感染。监测疾病的
19、活动情况和严重程度。治疗效果观察，特别是对抗生素的合理应用有提示性作用。疾病的预后。广泛应用于疾病的早期诊断及鉴别诊断,CRP对感染性疾病的意义,感染性疾病：CRP是感染的急性期反应物。组织炎症时，由巨噬细胞释放白细胞介素(IL)等刺激肝细胞合成CRP参与机体反应，尤其是细菌感染其阳性率可高达96%，并随着感染的加重而升高。同时它还有助于细菌、病毒感染的早期诊断与鉴别。抗生素疗效的观察。,CRP与冠心病的关系,CRP的浓度越高，证明炎症范围越大，冠状动脉损伤越重，冠心病病变程度越高，恶性急性心律失常及心脏事件的发生也越多。有报道血清CRP与动脉粥样硬化形成的严重程度相关，可能是冠心病新的危险因
20、子。CRP含量的测定有助于不同类型的冠心病（CHD）病情分析，若含量显著增高则提示发生急性心肌梗死（AMI）或不稳定型心绞痛（UAP）的可能性越大，且病情预后不良。,对心内膜炎、脑炎、骨髓炎,CRP水平较高，可达150-200mg/L。CRP迅速下降，则证明病情好转及药物有效。成人患细菌性脑膜炎时，症状超过12小时，CRP极少数低于50mg/L，而症状少于12小时，CRP可能会正常。几小时后就会产生高浓度的CRP值。,CRP对泌尿系统感染,CRP对于鉴别膀胱炎、肾盂肾炎，预测严重肾损害的危险性有一定指导意义。膀胱炎CRP水平30-50mg/L。肾盂肾炎CRP水平10-20mg/L，中值75mg
21、/L，最高230mg/L。当高度怀疑细菌性泌尿系感染时，经积极抗生素治疗后，CRP迅速下降，或有下降的趋势。可评价泌尿系统感染的严重程度。CRP检测对不能表达症状的病人（婴儿、昏迷、痴呆）可起到早期检查出感染与治疗效果的提示。,CRP对骨及关节感染,CRP和发热一起被用于决定关节炎积液时，是否需要关节穿刺的指征。急性血源性骨髓炎，经治疗后，升高的CRP在一周内可降至正常。ESR亦有相似的改变，但它出现的时间及下降的时间要比CRP晚，而白细胞计数则反应不敏感。如果CRP再度升高，可能是败血症性骨炎或关节炎复发的指征。,CRP对类风湿的意义,类风湿早期或急性期，血清中可达50mg/L，其阳性率为8
22、090。CRP的临床意义与血沉相同，但CRP不受红细胞、Hb、脂质和年龄等因素的影响，是感染和疗效的指标。类风湿活动期明显增多，与血沉增快相平行，但比血沉增快出现的早、消失也快。CRP含量愈多，表明病变活动度愈高。炎症恢复过程中，若CRP阳性，表明病变又继续活动，预示将出现临床症状。停药后已转阴的CRP又阳性时，表明病变活动又再继续。炎症缓解和用药后，转阴或消失比血沉快，且在贫血和心力衰竭时不象血沉那样易受影响。CRP与r球蛋白和RF呈平行关系。CRP和后二者都是阴性而ASO升高时，表明机体免疫功能良好；三者都是阳性且含量高，而ASO降低时，表明机体免疫功能低下。,妇科疾病与孕妇,CRP可区分
23、感染与非感染，前者高后者正常。孕妇的CRP水平从怀孕时6mg/L，分娩时上升到20mg/L。顺产24小时后升到60mg/L，24小时减到25mg/L。剖腹产48小时平均升到150mg/L。如果水平超过上述的数据，则表示感染。,婴儿、儿童感染,婴儿时期，严重感染临床往往模糊不清。CRP的增高对感染有很好的敏感性。连续CRP检测对诊断与治疗具有很好的价值。发热患儿如果症状持续大于12小时，CRP 20mg/L 水平，临床上不能诊断细菌感染，可怀疑病毒感染。或间隔8-12小时再次检测CRP的水平，帮助确诊。,对急性阑尾炎,发病少于12小时，CRP可能正常。几小时后就会升高许多，具有诊断价值。和WBC
24、计数综合分析是诊断的最佳指标。CRP与WBC均正常，可根据临床症状进行保守治疗，可多次、定时检测CRP与WBC。如有一项指标高，则可再考虑手术。,手术造成的组织损伤,术后6天或6天后CRP 75mg/L时，提示有并发症的可能。术后每天进行CRP测定动态观察，对监测感染很有价值。提示：肝功能减退的病人，蛋白合成障碍，会低于正常。评估CRP水平应考虑肝功能的影响。,对恶性疾病的临床意义,肿瘤周边区的巨噬细胞作用，使得CRP合成会增加。最高可达300mg/L，尤其出现在转移或并发细菌感染时。,CRP指导抗生素的应用,CRP用于监测对治疗中是否有合并症出现。在临床疑似细菌性感染中，监测中性白细胞的比例
25、、白细胞计数及CRP值可指导抗生素的应用。若上述各值在发病后24小时内仍正常，则可以不用抗生素；若升高的CRP下降后又出现第二次升高，则应考虑加大抗生素剂量。,CRP对治疗上的意义,不论细菌或是病毒感染，滥用抗菌素治疗。使用不规范的时间、用量用药，造成菌群失调。缺乏在药敏指导下，使用抗菌素。不必要、无针对性的使用高档抗菌素。CRP检测可以区分细菌或病毒感染，有针对性地使用抗菌素，预防耐药细菌的产生，节约药费，减少开支，缩短病期。,CRP检测可列为常规项目,各科室、各种疾病的感染鉴别。各种疾病的治疗中的观察。各种疾病感染的治疗预后。尤其对于常见病、多发病（例如：感冒、气管炎等）可及时了解患者的病情信息，及时处理，减轻患者的痛苦，缩短病期。CRP可以与WBC同时检测，应用于临床给临床与患者及时提供有用的信息。,CRP对其它病种的意义,CRP阳性，亦可见于肺炎、肾炎、恶性肿瘤及急性感染、外伤和组织坏死、心肌梗死、心功能不全、多发性骨髓瘤、白血病、胆石症、肝炎、痢疾、风湿热、结节性多动脉炎、SLE、结核和菌苗接种等。病毒感染时通常为阴性或弱阳性，故可作为细菌感染与病毒感染的鉴别指标。,谢谢,
