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1、主要内容,ACEI在心血管疾病治疗中的地位高血压冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI药理学特点比较ACEI临床应用中存在的误区,危险因素(高血压血脂异常糖尿病),动脉粥样硬化,冠状动脉斑块形成,MI,心力衰竭,左室功能紊乱,心室重构,内皮功能紊乱,CONSENSUS-1987V-HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991,SOLVD prevention 1991,ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995,死亡,斑块破裂,QUIET 2001HOPE 2000EUROPA 2003PEACE
2、2004,ACCOMPLISH 2008 ASCOT ADVANCE,ACEI全面干预心血管事件链,ACE抑制剂：囊括全部 六项强适应证,The JNC 8 Report,ACEI在心血管疾病中的地位,高血压一线用药伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者首选各类冠心病首选 急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者心衰治疗的基石每一阶段都推荐应用的药物。需要长期地终生使用，除非有禁忌证或不能耐受,ACEI 在高血压治疗中的应用,多项指南推荐ACEI 是在高血压起始治疗
3、优选药物,中国高血压防治指南（2010年修订版）CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。,2013ESH/ESC高血压指南利尿剂、受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB均可作为高血压初始和维持治疗的药物，单用或联合用药都可。,美国2014成人高血压管理指南（JNC 8）对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB,中国高血压指南2010ACEI的适用人群扩展至10个,A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞
4、剂；F：低剂量固定复方制剂,2010中国高血压防治指南,ACEI是高血压起始或联合治疗的基础用药,ACEI适合与 CCB或HCTZ 联合应用,2010中国高血压防治指南,ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CCB:钙拮抗剂,中国高血压防治指南2010推荐的优选联合降压方案包括：,ACEI 在冠心病治疗中的应用,ACEI 是冠心病伴高血压优选用药,中国高血压防治指南2010高血压伴冠心病治疗建议：伴稳定性心绞痛:ACEI或ARB可改善此类患者预后伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死：伴前壁心肌梗死、未控制的高血压或左室功能障碍的患者应加用ACEI或ARB 伴ST段抬
5、高心肌梗死:早期应用ACEI或ARB可显著降低发病率和病死率，尤其适合于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。,ACEI 在心血管病中应用的专家共识推荐：ACEI应用于各类冠心病患者,急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者,2.Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106,ACEI在AMI患者中的临床应用建议,类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过24
6、h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）a类适应证：AMI最初24 h内的所有患者（A）,2.Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106,ACEI治疗AMI患者的临床建议,尽早口服使用ACEI 应在发病24h内开始应用。若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用。AMI早期24h内不应静脉注射ACEI 长期用药 大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用 从小剂量开始，逐渐增加剂量 24-48小时内用到足量,2.Chin J Cardiol 2007;35(2):97-1
7、06,AIRE研究结果显示ACEI显著降低MI后全因死亡风险达27%,“雷米普利能够显著并持久降低全因死亡其疗效在早期30天即出现”,Lancet 1993；342:821-28,雷米普利,“平均59个月随访中，雷米普利组的绝对生存率比安慰剂组高11.4%”,100908070600,012345,雷米普利,安慰剂,随访(年),累计生存(%),AIREX结果显示：长期用药5年后，ACEI显著降低MI患者全因死亡风险达36%,Lancet 1997;349:1493-97,36%（P=0.002）,ACEI在NSTEMI患者中的临床应用建议,类适应证：伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸
8、甘油和B受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI（B）伴有糖尿病的NSTEMI患者（B）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI 患者出院时带药及出院后长期使用（A）a类适应证：所有NSTEMI患者（A）所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（B）,2.Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106,ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议,类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A）a 类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的
9、低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B）类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B）,2.Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106,SECURE研究雷米普利有效延缓动脉粥样硬化进展,Circulation.2001;103:919-925,雷米普利10mg/天显著延缓动脉粥样硬化，效果呈剂量依赖,安慰剂,雷米普利5mg/天,雷米普利10mg/天,主要终点事件相对危险性降低(%)所有差异 p 0.001,雷米普利-HOPE 研究,N Engl J Med 2000;342:14
10、5-53,The HOPE and HOPE-TOO Investigators.Circulation 2005;112:1339-46.,试验结束时BP:136/76 mmHg(雷米普利);139/77 mmHg(安慰剂)延伸结束时BP:136/74 mmHg(雷米普利);136/74 mmHg(安慰剂),HOPE TOO主要结果：尽早使用雷米普利，显著降低心血管事件风险17%,The HOPE and HOPE-TOO Investigators.Circulation 2005;112:1339-46.,HOPE TOO结果：长期使用雷米普利降低新发糖尿病风险达31%,雷米普利安慰剂R
11、R结果n(%)n(%)(95%CI)仅延伸期间 N 2,317 2,211联合终点220(7.9)225(8.4)0.91(0.76-1.10)心梗146(5.1)169(6.1)0.81(0.65-1.01)卒中59(2.0)56(1.9)1.01(0.70-1.45)心血管死亡133(4.4)126(4.2)1.02(0.80-1.30)血管成形术235(9.1)259(10.5)0.84(0.70-0.99)新发糖尿病48(2.7)70(4.0)0.66(0.46-0.95)研究期间和延伸期间联合 n 3,393 3,393联合终点699(20.6)820(24.2)0.83(0.75-
12、0.91)心梗485(14.3)581(17.1)0.81(0.72-0.92)卒中174(5.1)215(6.3)0.79(0.65-0.97)心血管死亡327(9.6)374(11.0)0.86(0.74-1.00)血管成形术767(22.6)880(25.9)0.84(0.76-0.92)新发糖尿病152(7.3)216(10.3)0.69(0.56-0.85),The HOPE and HOPE-TOO Investigators.Circulation 2005;112:1339-46.,HOPE TOO结果：雷米普利长期治疗，更多心血管和代谢获益,ACEI 在冠心病心衰治疗中的应用
13、,ACEI在心力衰竭治疗中的应用,ACEI是第一类被证明能降低心衰的死亡率药物ACEI是心衰治疗的基石Cornerstone ACEI是每一阶段都推荐应用的药物从阶段A【前心衰 阶段】D（难治性心衰需特殊干预者）,E.Braunwald M.Bristow 1991,2000,ACEI对心衰获益的39项试验荟萃分析,ACEI组降低24 P0.001,ACEI组降低35 P 0.001,因心力衰竭 住院或死亡,总死亡率,JAMA,May 10,1995;273(18):1450-6,Pharmacological Therapy for Stage C HFrEF,Copyright Ameri
14、can Heart Association,Inc.All rights reserved.,心力衰竭指南2013 ACCF/AHA,Endpoint雷米普利安慰剂RRP value(n=4645)(n=46532)次级终点-%再灌注治疗率16.018.60.840.001 因UA导致的再入院12.212.40.980.68 糖尿病并发症6.27.40.840.03 因心衰再入院 3.33.80.870.19其他结局终点-%心衰 9.211.70.770.001 心跳骤停0.81.20.630.03 心绞痛恶化23.826.20.890.003 新发糖尿病 3.75.30.680.002心电图
15、异常的UA 3.94.00.960.72,UA=不稳定心绞痛,N Engl J Med 2000;342:145-53,HOPE 结果显示，雷米普利显著降低心衰发生率达33%,主要内容,ACEI在心血管疾病治疗中的地位高血压冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI药理学特点比较ACEI临床应用中存在的误区,常用ACEI 的药理学特性,*肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min时*也可将每日剂量等分成两次服用,中国高血压防治指南2010,喹那普利贝那普利雷米普利培垛普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利,高,低,1.Dzau VJ.et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl)
16、:1-20,羧基ACEI的组织亲和力较高其中喹那普利、贝那普利、雷米普利的组织亲和力最高巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低,各种ACEI的组织亲和力,ACEI亲和力与循证研究结果,HOPE Study Investigators.N Engl J Med.2000;342:145-53.EUROPA Investigators.Lancet.2003;362:782-8.PEACE Trial Investigators.N Engl J Med.2004;351:2058-68.,雷米普利：药代能力优异,瑞泰说明书2013年版,100 80 60 40 20 0,0.1 1 10 100
17、1000,心肌ACE活性的抑制(%),雷米普利,卡托普利,赖诺普利,依那普利,浓度(mol/L),1.Am J Cardiol 1993;72:25H,雷米普利以较低的ACEI血浆浓度实现心肌保护,雷米普利心肌内的浓度远远高于其它ACEI心脏保护更胜一筹,月份,Pilote L et al.Ann Intern Med.2004;141:102-12.,雷米普利长期治疗，MI患者生存率更高,主要内容,ACEI在心血管疾病治疗中的地位高血压冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI药理学特点比较ACEI临床应用中存在的误区,1.使用不充分,来自全国12家医院;共1301例ACS患者,中华心血病杂志，2005年，33（9）：789-792,北京、上海30家三级甲等医院,共3308例AMI患者,2.剂量不足,临床试验证实的有效剂量在心力衰竭、冠心病患者中需滴定至靶剂量或最大耐受剂量,3.干咳,干咳(过早）停药或换药,谢 谢,
