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1、内容,治疗目标治疗指征抗病毒治疗药物介绍安全性耐药监测及管理选药原则患者随访、监测和管理,2,治疗目标,各国指南,1.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志 2011;5:13-242.AASLD.Hepatology,2009;50(3):p.661-23.APASL.Hepatol Int.2012;6(3):5315614.EASL.J Hepatol2012;.57(1):167-85,治疗目标,总体治疗目标总体治疗目标是通过长期、最大限度地抑制HBV而阻止疾病进展，延缓和减少失代偿期肝硬化、HCC或死亡等终点事件的发生，提高患者生活质量，
2、延长生存期。代偿期肝硬化的首要目标阻止或延缓肝功能失代偿和HCC的发生失代偿性肝硬化的首要目标维护或改善残存的肝脏功能，延缓或减少肝硬化并发症和HCC的发生以及对肝移植的需求,5,治疗指征,抗病毒治疗减少早期肝硬化患者疾病进展,6,疾病进展发生率（）,月,疾病进展发生率（）,月,安慰剂17.7%,NUCs7.8%,P=0.001,Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:1521-31.,疾病进展定义为：失代偿期、肝癌、自发性细菌性腹膜炎、食管静脉曲张、肝病引起的死亡。,下降55.6%,越早抗病毒治疗死亡风险越低,7,基线（月）,HBV相关肝硬化患者应尽早接受抗病
3、毒治疗,J Clin Gastroenterol 2011;45:818823,代偿期肝硬化抗病毒治疗指征,1.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志 2011;5:13-242.AASLD.Hepatology,2009;50(3):p.661-23.APASL.Hepatol Int.2012;6(3):5315614.EASL.J Hepatol2012;.57(1):167-85,决定是否开始治疗的唯一因素是HBV DNA水平,抗病毒治疗显著降低CTP及MELD评分,ETV与ADV治疗慢性乙肝肝硬化失代偿患者疗效（048研究）96周结果,C
4、hild-Turcotte-Pugh评分改善2 分患者比例,MELD评分改善,Liaw,et al.Poster 266 2010 APASLLiaw,et al.Poster PP13-104 2011 APASL.Hepatol Int 2011;5:3558,失代偿肝硬化抗病毒治疗指征,1.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志 2011;5:13-242.AASLD.Hepatology,2009;50(3):p.661-23.APASL.Hepatol Int.2012;6(3):5315614.EASL.J Hepatol2012;.5
5、7(1):167-85,抗病毒治疗药物介绍,目前的抗病毒药物,干扰素普通干扰素聚乙二醇干扰素-2a聚乙二醇干扰素-2b,核苷（酸）类拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定替诺福韦酯,核苷（酸）类药物治疗1年HBV DNA降幅,1.Chang T-T,et al.N Engl J Med 2006;354(10):1001-1010.2.Lai C-L,et al.N Engl J Med 2006;354(10):1011-1020.3.Marcellin P,et al.N Engl J Med 2008;359(23):2442-2455.4.Marcellin P,et al.N Engl
6、J Med2003;348:808-816.5.Hadziyannis SJ,et al.N Engl J Med 2003;348:800-807.6.Lai C-L,et al.N Engl J Med 2007;357:2576-2588.,ETV是目前最强效的核苷类药物,ETV可改善乙肝肝硬化患者组织学、逆转肝纤维化,组织学改善,Ishak 纤维化评分改善,69例患者接受ETV治疗3年以上并具有长期肝脏活检数据（中位活检时间6年）100%患者于进行长期活检时达到 HBV DNA 300 拷贝/毫升96%的患者获得组织学改善，88%的患者获得肝纤维化改善,组织学改善定义为：Knodell
7、 炎症坏死评分下降2分，并且Knodell 纤维化评分没有恶化Ishak 纤维化评分改善定义为：Ishak 纤维化评分下降1分,Chang TT,et al.Hepatol Int 2009;3:116(Abstract PE119),and poster presentation at APASL 2009.,TDF抗病毒治疗可逆转肝硬化,N=641，替诺福韦 300mg/d348名受试者有完整肝穿刺结果，且均完成240周的治疗治疗1年和5年，Knodell 评分和 Ishak 评分均明显改善,Marcellin P,et al.Lancet 2013;381:46875.,安全性,线粒体毒
8、性是核苷（酸）类的共同安全隐患,1.Ha NB,et al.Hepatology 2009;50:1-8;2.Van Bommel F,et al.AASLD 2009;3.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;5:13-244.Vigan M,et al.AASLD 2010.Poster 414.,耐药监测及管理,核苷（酸）类药物的耐药累积发生率,EASL Clinical Practice Guidelines.J Hepatol 2009;50:227-242Tenney D.J.et al.J Hepatol 2009;50(s
9、uppl1):s10,耐药者疾病进展风险更高,随机化后的时间(月),疾病进展终点:HCC,肝脏失代偿 或死亡,1.Liaw Y-F,et al.NEJM 2004;351:1521-1531,疾病进展(患者的%),耐药者HCC风险增高，有效挽救也难降低风险,1.George V.Papatheodoridis,et al.Journal of Hepatology 2010;53:348356,耐药患者的生存率显著低于无耐药者,P=0.001,持续病毒抑制,YMDD突变,无病毒抑制,无疾病生存率,P=0.001 N=59,1.Di Marco V et al.Antivir Ther.2005
10、;10(3):431-9,抗病毒耐药的挽救治疗,1.庄辉.中国病毒病杂志2013，3（1）：1-11.,选药原则,抗病毒治疗药物选择,干扰素在代偿期肝硬化患者尚存有争议。选择干扰素时时应十分慎重，建议治疗前全面评估可能的风险/获益。禁用于失代偿患者。核苷（酸）类药物无论代偿期或失代偿期患者均可选择条件许可，建议首选或优选高效、低耐药的药物如ETV、TDF单药长期治疗，以最大程度地降低长期治疗中耐药发生的风险。,Lai CJ.Gastroenterol Clin North Am.2004;33(3):629-654.,代偿期患者的抗病毒治疗药物,1.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝
11、防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志 2011;5:13-242.AASLD.Hepatology,2009;50(3):p.661-23.APASL.Hepatol Int.2012;6(3):5315614.EASL.J Hepatol2012;.57(1):167-85,失代偿期患者的抗病毒治疗药物,1.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志 2011;5:13-242.AASLD.Hepatology,2009;50(3):p.661-23.APASL.Hepatol Int.2012;6(3):5315614.EASL.J Hepat
12、ol2012;.57(1):167-85,选择强效、低耐药、安全性高的核苷类似物,LAM=拉米夫定,ADV=阿德福韦,ETV=恩替卡韦,TBV=替比夫定,1.AASLD.Hepatology,2009;50(3):p.661-2,关于肝肾功能不全患者的治疗,肝功能不全患者目前无证据显示已上市核苷类药物需进行剂量调整肾功能不全患者应进行剂量或给药间隔调整轻度肾功能受损者，每2-3个月一次检测血清肌酐和血磷；中重度肾功能受损者，每月检测一次尽可能避免使用其他肾毒性药物对长期使用阿德福韦或替诺福韦的患者，应每3个月一次监测血清肌酐和血磷水平。如肌酐水平超过基线值0.5 mg/dL以上，或者血磷水平低
13、于2.0 mg/dL，如肾功能受损，优先考虑换用其他核苷（酸）类似物，否则需根据eGFR对剂量或给药时间间隔进行调整,肾功能不全时的剂量调整,患者随访、监测和管理,患者随访、监测和管理,HBV相关肝硬化临床诊断、评估、抗病毒治疗流程图,HBsAg阳性6月，目前HBsAg和/或HBV DNA仍为阳性,携带者,慢性乙型肝炎,隐匿性慢性乙型肝炎,临床表现、实验室检查、肝组织活检、影像学检查等证实存在肝硬化,代偿期肝硬化,失代偿期肝硬化,可检测到HBV,HBV DNA 104cp/ml或103cp/ml,核苷（酸）类似物，干扰素禁用,核苷（酸）类似物，干扰素慎用,HBV DNA：初始治疗后1-3月检测
14、1次，以后每3-6月1次。血清学指标适时检测。根据病情定期检测生化指标，应用Child-Pugh和MELD模型等定期评估肝脏功能。定期监测、评估肝硬化并发症，并进行HCC筛查。定期监测CPK、肾功能、血磷、淀粉酶等检查，以及早发现不良反应。,感染,组织或临床提示存在肝硬化,治疗指征（HBV DNA水平）,抗病毒治疗药物选择,疗效及安全性监测,患者随访、监测和管理,接上图,评估治疗过程中的HBV DNA,完全病毒应答,部分病毒应答,原发无应答,耐药检测及管理,继续单药治疗,继续观察，加药或换药并检测耐药,加药或换药并检测耐药,HBV DNA：初始治疗后1-3月检测1次，以后每3-6月1次。血清学指标适时检测。根据病情定期检测生化指标，应用Child-Pugh和MELD模型等定期评估肝脏功能。定期监测、评估肝硬化并发症，并进行HCC筛查。定期监测CPK、肾功能、血磷、淀粉酶等检查，以及早发现不良反应。,疗效及安全性监测,谢谢！,
