ICU内分泌急症课件精选文档.ppt

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1、,ICU应用短效胰岛素控制 血糖水平指南,初始剂量,初测血糖值（mmol/L）胰岛素用法 6.112.2 2u iv Bolus,2u/hr泵入维持 12.215.9 4u iv Bolus,4u/hr泵入维持 15.933.3 6u iv Bolus，4u/hr泵入维持 33.3 10u iv Bolus，6u/hr泵入维持,血糖监测,对于禁食病人的血糖监测，初测Qh，若连续3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之间，改为Q4h；对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以Q2h为宜，待血糖连续3-4次维持在4.4-7.7mmol/L之间，改为Q4h。,胰岛素泵入维持剂量的调整,血糖（

2、mmol/L）胰岛素泵入速率（u/hr）经典方案 加强方案2.33.3 停用*停用*3.44.4 0.5 0.14.56.1 不变*不变*6.26.7 0.1 0.56.87.7 0.5 1.07.8 1.0 2.0,*血糖2.3-3.3 mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS-50%GS 20g后，10分钟后重测血糖。*若较前次增加20%，胰岛素增加20%；若较前次降低20%，胰岛素降低20%。,内容介绍,血糖相关急症应激性高血糖糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病性低血糖症乳酸性酸中毒糖尿病合并各种急性感染肾上腺危象甲状腺危象,应激性高血糖,机 制,胰岛素,胰高血糖素,

3、生长激素,糖皮质激素,血糖,糖原分解,应 激,危重病人的高血糖状况,一是糖尿病病人的高血糖;另一是非糖尿病病人的应激性高血糖。正常血糖 70100mg/dl(3.95.6mmol/L)。(WHO)将空腹血糖浓度范围定为6.17.0mmol/L和餐后为 8.111.0mmol/L,超越此上限者为糖尿病性高血糖。应激性高血糖:入院后随机测定两次以上,其空腹血糖126mg/dl(7.1mmol/L)或随机血糖 200mg/dl(11.1mmol/L)者,即可诊断为应激性高血糖。van den Berghe:胰岛素强化治疗(intensive insulin therapy)试验的结果,当血糖浓度11

4、0mg/dl(6.1mmol/L)时当可诊断为应激性高血糖。,危重病患者中胰岛素的有益作用,降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合；促进组织对葡萄糖的摄取;抗炎作用，减少氧自由基产生；抑制胰岛素样生长因子(IGF-I）结合蛋白，提高血浆IGF-I水平,增加肌肉蛋白合成;抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复；保护缺血组织；减少缺血/再灌注损伤。,ICU面临问题,1.血糖应该控制在什么样的水平?2.如何控制血糖？3.在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项？,问题1.血糖应该控制在什么样的水平?,外科ICU病人1548例，随机分组：加强治疗组 控制血糖在4.4-6.1 mmol/L 常

5、规组 当血糖超过11.9mmol/L时加用胰岛素，血糖控制在10.0-11.1 mmol/L结果：加强治疗组显良效 ICU内死亡率从 8.0%降至 4.6%总的住院死亡率降低 34%血培养阳性降低 46%结论：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值建议当血糖浓度110mg/dl(6.1mmol/L)时当诊断为应激性高血糖,以及早干预.,van den Berghe G(N Engl J Med 2001),巴塞罗那宣言,感染性休克病人的血糖大致控制在6-8mmol/L,急性卒中高血糖常规处理,血糖的上限不应该超过13.9mmol/L(250mg/dl)对原来血糖正常的病人，理想的血糖含量范围是

6、4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl).在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在5.6mmol/l(100mg)或11.1-13.9mmol/L(200mg-250mg/dl)在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在4.2-5.6mmol/L/h(75-100mg/dl/h)，以减少渗透压急剧变化对大脑的损伤。,2006年5月份危重病南京会议 营养支持指南,糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制是110150mg/dl(6.1-8.3mmol/L)。血糖过高易导致或加重脑水肿,过低易形成发生低血糖反应而加重脑细胞的损害。,制定不同的降糖水平,差异:1.研究对象的 多病种/单病种

7、 2.对疾病预后影响的理解 病程长短/病情严 重程度 3.治疗的个体化 学科思维的差异共同点:“降低”血糖是手段，而非目的，目的是保护重要脏器（如心、脑、肾）功能,改善死亡率和预后，故为“控制”血糖，以防治影响疾病预后事件的发生。,问题2.如何控制血糖？,A.控制方法:主要是胰岛素治疗(综合ICU)输液泵（5%G.S+胰岛素50U），胰岛素泵/皮下注射胰岛素。B.全面控制相关因素(内科ICU):配合使用其他降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血LDL、升高HDL等。,C.治疗策略:胰岛素强化治疗,1.指一日使用三次或三次以上皮下注射胰岛素2.经常监测血糖并且每天使用胰岛素泵，把

8、早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正常或接近正常的水平。,胰岛素强化治疗,3.是针对胰岛素传统治疗而提出的 传统治疗 血糖控制在一个不太高的范围内，如 1011.1mmol/L，甚至更高一点作 为血糖的目标值。强化治疗 血糖控制目标:空腹血糖4.46.1mmol/L，餐后2小时血糖 8mmol/L，清晨无 低血糖发生，糖基化血红蛋白6.2%。,D.胰岛素泵治疗分期,目标：维持血糖在一个恒定的水平步骤：建议起始剂量为4U/h,分三阶段 第一阶段：寻找合适的胰岛素剂量。必须每小时 监测末梢血糖和尿糖。第二阶段：维持初期。一般为46小时。此期2-3 小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖 第三阶段：维持

9、期。6-8小时监测末梢血糖，每2 小时监测尿糖。在第三阶段发现血糖异常，则重复上述三个步骤。,E.胰岛素治疗时机,目前尚无一致的标准van den Berghe:血糖一旦超过正常水平就应给予胰岛素治疗。,F.胰岛素的初始剂量,静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有关一般情况下0.1/kg/h,约46/h待血糖达到理想水平时,维持用量为12/h在使用胰岛素降糖治疗过程中,若静脉输入含葡萄糖的溶液,可按36g糖加1胰岛素以控制血糖降糖治疗开始后必须密切监测血糖的变化,切忌发生低血糖。,G.胰岛素治疗方案,1.van Den Berghe胰岛素强化治疗方案 BG 11.1mmol/L 以2

10、4/h开始 11.16.1 mmol/L 以12/h开始 6.1 mmol/L 每12 h测定一次 直到正常范围,van Den Berghe胰岛素强化治疗方案,7.8 mmol/L 增加12/h 6.17.8 mmol/L 增加0.51/h 接近正常范围 调整到0.10.5/h 正常 不改变 3.34.4 mmol/L 减少剂量和每1 h测定一次BG 2.23.3 mmol/L 停止输注,检查基础糖摄取和每1 h测定一次BG 2.2 mmol/L 停止输注,检查基础糖摄取和静脉注 射葡萄糖10g并每1 h测定一次BG,Iwan CC van der Horst:如将患者血糖严格控制在6.1m

11、mol/l以下而不出现低血糖必须最少每2-4小时测定血糖一次，势必大大增加医护人员的工作量，也增加了患者的不适。,问题3.持续高血糖时给予外源糖份的问题,1)糖尿病酮症:血糖降到13.9mmol/L以下,可以使用糖盐,但要加入中和量胰岛素.2)静脉营养:在三升袋中加入的RI会附在袋壁上，使得RI进量不均匀，建议把RI单独用注射泵控制。3)血液净化 用蒸馏水替代糖水，可以解决置换液引起的高血糖的问题,降血糖公式,1.过多的血糖(克)=(血糖测量值-欲控制到的血糖)(mmol/l)1.08 体重(千克)2.按比例给予胰岛素 4-6:1,小结,1.控制血糖已达成共识别 影响预后 胰岛素标准化量表治疗

12、 2.血糖控制水平未完全统一 3.控制血糖的 度 是难点,因疾病而异(外科/内科/MODS)?依据原发病对血糖的危险度分层?制定不同的血糖控制水平统一控制标准?,定义：是一种慢性、复杂的代谢紊乱性疾病，系胰岛素相对或绝对不足，或利用缺陷引起。临床特征：血糖持续升高，甚至出现糖尿。长期患有糖尿病常伴有脂类、蛋白质代谢紊乱、水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，甚至出现一系列并发症如眼、肾的微血管病变及神经病变，重者可致死亡。发病机制：1、胰腺细胞的自身免疫性损伤2、机体对胰岛素的作用产生抵抗临床表现：“三多一少”：多尿、多饮、多食、体重减轻,糖尿病（diabetis mellitus,DM),糖尿病的诊

13、断标准,，不主张作第三次OGTT试验。,糖尿病的分类,国际糖尿病学会推荐依据糖尿病病因分成四类 1型糖尿病 2型糖尿病 特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）,糖尿病并发症和合并症,微血管病变（一般管腔直径100微米）(基底膜增厚为主）眼睛肾脏神经其他,足,高血糖,酮症酸中毒,高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,急性并发症,慢性并发症 与合并症,低血糖,大血管病变（一般管腔直径500微米）(动脉粥样硬化为主）高血压缺血性心脏病脑血管病周围血管病变,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,DKA的定义,由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电

14、解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,DKA的诱因,各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。并发或合并严重疾病,DKA的发病机理,胰岛素不足(相对或绝对),升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等,血糖升高 FFA增加,细胞外液高渗,大量酮体产生,细胞内脱水,电解质紊乱,代谢性酸中毒,DKA临床表现,DKA高血糖的病理生理,高血糖原因胰岛素的缺乏升血糖激素分泌增多脱水等高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉

15、快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状,DKA高酮血症的病理生理,原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味。,DKA酸碱平衡失代偿的病理生理,酸中毒：酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等脱水：渗透性利尿酸性代谢产物的排出入量不足等电解质紊乱：以

16、低钾为主血磷也降低,DKA的分级,按程度可分为三级：轻度：仅有酮症而无酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者,DKA的临床症状,烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐小腿肌肉痉挛精神混乱以及嗜睡，昏迷(发生率为10%),血糖的实验室检查,血糖明显升高:一般在16.7-27.7mmol/L左右27.8mmol/L可能伴有肾功能不全33.3mmol/L应同时伴有高渗状态极少数病人可达55.5mmol/L以上,血酮体的实验室检查,血酮体定性强阳性，定量5mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟

17、丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性血酮体正常0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗,血糖与血酮体的关系,血酮体（-）血酮（+）血酮明显升高血糖升高 非酮症昏迷 早期DKA DKA 糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物摄入血糖正常 空腹状态时可 DKA纠正后乙 能夜间低血糖 酰乙酸升高 DKA时胰岛素 用量过多血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷 非酮症 饥饿性酮症 非

18、糖尿病,其他实验室检查,CO2-CP和PH 下降酸中毒分度：轻度:CO2-CP 20mmol/L,pH 7.35中度:CO2-CP 15mmol/L,pH 7.20重度:CO2-CP 10mmol/L,pH 7.05HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱,以低血钾为主,DKA的诊断要点,DKA的临床症状血糖13.9mmol/L（250mg/dl）血pH 7.35阴离子间隙(AG)增大：提示为酸中毒减低：可能为酸性代谢产物增多血酮体阳性尿糖、酮体阳性,DKA的治疗原则,积极补充液体胰岛素的应用见

19、尿补钾补充镁热量的补充适当和有必要时补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理,补充液体,充分的液体补充可使血糖下降2550%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为30006000ml；头4h补充全天量的1/41/3，严重者第1h补充1000ml，前812h补充全日量的2/3液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则,胰岛素的应用肌肉注射法,适用于血糖300mg/dl或无条件静脉应用胰岛素的患者使用剂量 成人 儿童 首次剂量 20u 0.25/kg 此后剂量 510u 0.1u/h24h后，血糖

20、下降原水平的10%者，宜改用静脉滴注法,胰岛素的应用静脉滴注法,当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kg静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h）如24h后血糖下降原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：24u保持血糖在180mg/dl左右,钾的补充,当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补

21、钾补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加11.5克钾使血钾维持在3.5mmol/L以上监测血钾（心电图监测、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾,葡萄糖的补充,补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/d静脉补充葡萄糖的速度：8g/h,补充镁离子,无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足补充镁疗法可在100ml液体中加入2.55ml的50%的硫酸镁静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正,补充碱性药物

22、的指征,血气分析pH7.1时，适当和有必要时补充碱性药物常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充,对症处理,控制感染伴高热的患者要降低过高的体温注意水和电解质的平衡保持呼吸道的通畅注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂每天所需要热量的平衡,DKA的预防,血糖长期控制在允许的范围内日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖不要随意停用抗糖尿病的药物治疗糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系,高血糖高渗性非酮症 糖尿病性昏迷（HHNDC）,HHNDC的特点,老年及外科手术后多见严重脱水，

23、出现眼球凹陷等体征严重高血糖,通常33.3mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压350mmol/L血清钠155mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍,HHNDC的诱因,各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水摄入不足失水过多摄入过多的高糖物质某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍等,HHNDC的发生机制,HHNDC的临床表现,多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动全身脱水症状明显严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状可有伴发疾病的症状和体征,HHNDC化验检查,血糖600mg/d

24、l(33.3mmol/L)尿糖强阳性血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴 性或弱阳性血电解质：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Cr升高，轻至中度代谢性酸中毒血浆有效渗透压320mmol/L 渗透压=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/18,警惕HHNDC的发生,凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：进行性意识障碍和明显脱水表现者出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐者有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者有水摄入量不足或失水等病史者,HHNDC诊断要点,中、老年

25、人突然昏迷（高渗性）时应怀疑本病脱水明显，精神错乱、木僵等神经精神表现，也可有腹痛、呕吐，血压降低或体位性低血压、心率增快，可出现Kussmaul呼吸血糖及血浆渗透压升高尿糖阳性，尿酮体弱阳性或阴性本病应与脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相鉴别,HHNDC诊断标准,血糖600mg/dl（33.3mmol/L）血浆有效渗透压320mOsm/L血清Na+150mmol/L动脉血气分析pH 7.30尿糖强阳性尿酮体阴性,处理原则,积极补液胰岛素的应用补钾并发症的治疗原则,积极补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要液体种类确诊即输入生理盐水输入低渗液体

26、（0.45%盐水）的指征血糖600mg/dl血浆有效渗透压350mOsm/L血Na+155mmol/L,积极补液,补液量的估计按体重的1215%为第一天补充的液体量，约6-9L/d头5h补充脱水的一半，第1h至少补充1000-2000ml；812h内输入全天量1/2+尿量输液注意事项补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液心、肾功能每日保持糖分在200g左右,胰岛素的应用,首先静脉推注10U短效胰岛素此后以2-5u/h的速度静脉点滴当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/h将血糖维持在11.1mmol/L纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗为避

27、免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料,补钾,本病体内失钾相当多，可达510mmol/L脱水及输液过程中可产生血钾过低当血钾4.5mmol/L时，在开始治疗的3-4小时内静脉补钾可按2040mmol/L/或1015mmol/h口服钾者46克氯化钾/d10枸橼酸钾4060ml/d,并发症的治疗原则,并发症的治疗各种感染预防褥疮心肺功能的治疗伴发和合并疾病的治疗,DKA和HHNDC的鉴别诊断,糖尿病乳酸性酸中毒（LA）,乳酸性酸中毒,各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒发生率、诊断率低，但死亡率极高糖尿

28、病患者发生乳酸性酸中毒的诱因服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）体力过度消耗，脱水或酗酒伴有缺氧性疾病,乳酸性酸中毒分型,按是否与组织缺氧有关A型与组织缺氧有关常见于休克、贫血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等B型由系统性疾病、药物、毒素、先天性代谢异常（I型糖原累积病、丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷）等引起,乳酸性酸中毒的诱发因素,不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵糖尿病的病情控制不良糖尿病急性并发症可同时合并乳酸性酸中毒糖尿病患者同时合并重要脏器的急性疾病其他如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等均可诱发乳酸性酸中毒,乳酸性酸中毒的发病机制,糖代谢障碍肝及肾脏疾病影响乳

29、酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳 酸堆积，诱发酸中毒糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织 器官缺氧，可引起乳酸生成增加,乳酸性酸中毒的临床症状,多有服用双胍类药物的历史长期血糖控制不良乳酸性酸中毒的临床症状有Kussmaul呼吸不同程度的意识障碍呕吐非特异性的腹部疼痛,实验室主要检查,血浆乳酸测定 34 mmol/L时，死亡率50%5mmol/L时，死亡率80%血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)18HCO3-明显降低，常10mmol/L,乳酸性酸中毒的诊断,糖尿病患者大多数有服用双胍类药物史糖尿病患者出现疲乏无力、恶心、厌食 或呕吐，呼

30、吸深大，嗜睡等表现酸中毒的证据pH7.35HCO3-20mmol/L阴离子间隙18mmol/L血乳酸水平升高，一般5mmol/L,乳酸性酸中毒的治疗,补液恢复血容量补充碱性液体等渗1.3%碳酸氢钠100150ml加入生理盐水静脉滴注,总量5001500ml/14h，pH7.25时可停止补碱性药物二氯醋酸（3550mg/kg体重，4g/d）美蓝制剂（15mg/kg体重）小剂量胰岛素的应用必要时可做血液透析疗法去除诱发因素,糖尿病性低血糖症,糖尿病患者的低血糖症,低血糖症是指人体内血糖低于正常低限（一般是血糖低于50mg/dl2.8mmol/L）引起相应症状与体征的一种生理或病理状况。区别几个概念

31、：低血糖症=临床症状+生化指标低血糖=生化指标低血糖反应=临床症状,低血糖症分类,低血糖症,空腹性低血糖,刺激性低血糖,反应性低血糖症,外源性低血糖症,酒精性低血糖症,半乳糖性低血糖症,餐后性低血糖症,功能性低血糖症,型糖尿病或糖耐量受损伴有的低血糖症,营养性低血糖,糖尿病患者发生低血糖原因,胰岛素水平过高,胰岛素敏感性增强,食物摄入过少,其他原因,药物剂量过高错误给药：与患者的需要或生活方式不相匹配蓄意的用药过量(虚假低血糖),胰岛素生物利用度升高胰岛素吸收加快:运动腹部注射从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少胰岛素抗体肾功能不全“蜜月期”,忘记进餐、延误进餐或者进食过少神经性厌食呕吐，包

32、括胃轻瘫哺乳饮食量不能满足运动的需要,运动即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精(抑制肝糖产生）加强磺脲类药物作用(水杨酸磺胺类药物)阻断拮抗激素分泌(非选择性阻滞剂),拮抗激素不足垂体功能低下阿狄森病甲低体重减轻运动产后,急性低血糖时的生理反应,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用促使血糖升高使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖,急性低血糖时的生理调节机制,急性低血糖时拮抗激素的代谢效应,低血糖症的病理生理,交感神经儿茶酚胺胰升糖素血糖肾上腺能受体产生症状心动过速烦躁不安血压升高脑组织缺少葡萄糖早期充血、多发性血性淤斑脑细胞

33、膜Na+-K+泵受损，Na+大量入脑细胞，导致脑水肿及点状坏死晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化,低血糖症的临床表现,交感神经兴奋多汗心悸颤抖无力饥饿神志模糊四肢发冷,中枢神经受抑制大脑皮层受抑制症状：意识朦胧或嗜睡精神失常语言障碍等皮层下中枢受抑制神志不清躁动不按心动过速瞳孔散大锥体束征阳性延脑受抑制深度昏迷血压下降瞳孔缩小,混合性表现,低血糖症的化验检查,血糖测定:50mg/dl（2.8mmol/L）血清胰岛素测定血清胰岛素/血糖0.3胰岛素释放指数（U/mg）=胰岛素(U/ml)100 血糖(mg/dl)-30胰岛素原/总胰岛素15%胰岛素抗体、胰岛素受体抗体测定5h葡萄糖耐量试验,

34、50,低血糖症的诊断标准,低血糖症的临床表现静脉血浆血糖2.8mmol/L(50mg/dl)给予糖类后症状可缓解,诊断低血糖症应注意的事项,器质性与功能性低血糖的鉴别寻找器质性低血糖的原因低血糖发生的规律性无症状性低血糖的发现注意夜间低血糖,空腹高血糖的鉴别,夜间持续的高血糖“Somogyi”效应患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰岛素的降低血糖作用，从而使患者出现了“反弹”性高血糖“黎明”现象患者夜间血糖控制尚可，但于清晨5-8 之间显著上升原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素的作用，继而血糖升高,早期糖尿病性反应性低血糖

35、,多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝产生高血糖,后期胰岛素分泌增多及高血糖又刺激 细胞引起胰岛素水平升高，在进食45小时出现低血糖反应或临床症状患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量肥胖者要减轻体重,低血糖的治疗,低血糖症的药物治疗,噻嗪类：二氮嗪、双氢克尿噻一种胰岛细胞钾离子通道激动剂，可抑制细胞内钙离子升高及抑制胰岛素释放用量二氮嗪 150-600mg/d双氢克尿噻 25mg/次钙钙离子拮抗剂异博定 60-80mg，Tidpo,低血糖治疗的注意事项,非水溶性口服葡萄糖液通常对缓解低血糖症是无效反复短期应用胰高糖素可能会失效磺脲类药物引起2型糖尿病患者的低血糖不要使用胰升糖素磺脲类

36、药物引起的低血糖症应该观察较长的时间,糖尿病合并各种感染,各种感染,皮肤的细菌和霉菌感染，如疖、痈、癣、以及毛霉菌病等泌尿系统：急、慢性肾盂肾炎，肾乳头坏死等败血症，以革兰氏阴性杆菌感染为多见反复呼吸道感染，且不易愈合糖尿病易合并肺结核，多为渗出性干酪样肺炎，易形成空洞易合并其他部位的感染，如胆囊炎、牙周炎、副鼻窦炎等,糖尿病急性并发症的鉴别诊断,HG DKA HHNDC LA 病史+-/+起病 急 急或慢 慢或急 较急 症状 明显 较明显 较明显 较不明显 体征 呼吸 正常 深大 正常 深大 皮肤 多汗 干燥 干燥 可正常 反射 亢进 迟钝 亢或消 迟钝,糖尿病急性并发症的鉴别诊断,化验 H

37、G DKA HHNDC LAA 尿糖+尿酮+血糖 低下 升高 升高 轻度升高 血Na+正常 低 升高 正常 血pH 正常 降低 降低 降低 渗透压 正常 升高 升高 正常 乳酸 正常 可高 正常 升高,肾上腺危象,定 义,指机体在各种应激状态下，由于体内糖皮质激素活性绝对地或相对地供给急速不足，机体表现以循环衰竭为主征的危象状态称为急性肾上腺皮质功能不全或肾上腺危象。,临床表现,发热多见，可有高热达40以上，有时体温可低于正常。消化系统厌食、恶心、呕吐等常为早期症状，也可有腹痛、腹泻等症状。神经系统软弱、萎靡、无欲、淡漠、嗜睡、极度衰弱状，也可表现为烦躁不安、谵妄、神志模糊，甚至昏迷。循环系统

38、心率快速，可达160次/min，四肢厥冷，循环虚脱、血压下降，陷入休克。脱水征象常不同程度存在。,诊 断,有某种病因或一定的诱发因素:CAH或Addison+各种应激诱发；长期大剂量肾上腺皮质激素治疗者，突然停药或减量快；急性肾上腺皮质出血-流脑、严重烧伤、急性胰腺炎等，新生儿肾上腺出血症-男婴多见，与难产有关；垂体或双侧肾上腺全切除或大部分切除术后，替代治疗不及时或替代治疗剂量不足，在应激情况下可诱发危象。,治 疗,肾上腺皮质激素 全身支持疗法：1、给氧 2、降温：物理降温药物降温 3、补液及纠正电解质紊乱 4、有心力衰竭时要适当控制输液速度，可用 洋地黄制剂 5、积极寻找并去除病因，及时处

39、理并发症。,甲状腺危象,定 义,甲状腺危象（thyroid storm or thyroid crisis）是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生在甲亢未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤或突然停药后，出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕泻、意识障碍等为特征的临床综合征。,诊断标准,有甲亢病史和体征（突眼、甲状腺肿大等），有上述病因或诱因存在；原有甲亢症状加重或突然出现下述临床表现：1、高热，一般退热方法无效。患儿大汗淋漓、皮肤潮红，继而脱水汗闭、皮肤苍白、紫绀、休克；2、心动过速，心率160次/分或心律失常、心力衰竭；3、纳差、恶心、呕吐、腹泻、体重减轻、甚至黄疸；4、极度烦躁、

40、焦虑、谵妄、嗜睡以至昏迷；5、少数谈漠型：嗜睡、低体温和慢心率伴全身衰竭。,诊断标准,实验室检查：1、131I摄取率升高，高峰前移；2、血清TT3、TT4或 FT3、FT4升高；3、心电图可有快速型心律失常表现；4、血胆固醇降低或肝功能异常。,治 疗,抑制甲状腺激素的合成：首选PTU(丙基硫氧嘧啶）抑制已合成的甲状腺激素释放：复方碘溶液迅速降低周围组织对甲状腺激素-儿茶酚胺的反应 1、心得安 2、利血平 3、胍乙啶迅速减少血循环中甲状腺激素：1、血液透析或腹膜透析 2、血浆置换或换血疗法,疗效与预后判断,好转：患儿神志及重要生命体征恢复正常，其他临床症状基本好转，血T3、T4、TSH较前明显恢复。预后：本病来势凶猛，如抢救不及时，常于3天内死亡，病死率50%以上，伴有高血压、心脏病、电解质紊乱或黄疸者死亡率较高。,谢 谢！,