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1、病 例,男性，19岁，大学一年级学生。因 咳嗽、气促20余天，发现左胸壁肿物 2周，在福建省肿瘤医院住院检查发现:左胸恶性占位伴大量胸水,引流血性胸水2000ml.穿刺活检:小圆细胞恶性肿瘤.伴午后发热、盗汗、体重下降。于2006年10月31日转我院治疗。,病 例,体征：PS 3级，R 20次/分，P 105次/分，BP124/60mmHg。神清，浅表淋巴结无肿大,头面部检查正常。左侧胸壁可扪及一肿块，固定无痛，约 74cm，左肺叩诊实音，听诊呼吸音减 弱，未闻及干湿啰音。腹部正常.,外院CT会诊,左侧胸腔内不规则肿块 614cm,占据左胸腔约2/3,与纵隔血管分界不清,纵隔轻度右移,肿块侵及
2、左侧胸壁,左第7肋骨质破坏伴骨膜反应,左肺重度不张,左侧胸膜广泛增厚,可见多发结节1至3cm,伴大量胸腔积液.,血象和生化检查,血常规：WBC 21.1109/L,HGB 97.5g/L,PLT 743109/L,NEU 15.1109/L生化:LDH 686.00 U/L骨髓骨扫描胸部B超：包裹性胸积液,未做,Question 1 诊 断,A.淋巴瘤B.神经母细胞瘤C.Ewings sarcoma/PNET D.小细胞肺癌E.横纹肌肉瘤,病理诊断,胸壁肿块活检病理:小圆细胞肿瘤浸润.Vim(+),CD99(+),S100弱(+),CK(-),LCA(-),NSE(-),CgA(-),Syn(
3、-),HHF35(-),Des(-).符合骨外尤文氏肉瘤,尤 文 氏 肉 瘤（Ewing Sarcoma),来 源,1921年James Ewing，“骨的弥漫性血管内皮瘤”，可能原发于骨。1928年Oberling，“网状肉瘤”，可能源于骨髓网状细胞属于原始神经外胚叶肿瘤，与PNET、Askin瘤统称为尤文氏肉瘤家族肿瘤,尤文氏肉瘤家族,骨尤文氏肉瘤(ETB）骨外尤文氏肉瘤(EOE)原始神经外胚层瘤(PNET）Askins tumor(PNET of the chest wall)。免疫组织化学标记、细胞遗传学、分子遗传学和组织培养，提示这些细胞来源于相同的原始干细胞。临床研究显示对相同化疗
4、方案疗效相同。,EICESS 1426例患者资料分析:,高发年龄10-20岁，中位年龄15岁，50%患者是青少年男59%，女41%原发部位:,尤文氏肉瘤年龄分布,遗传学改变,9095%发生t(11;22)(q24;q12)融合基因EWS/FLI1510%发生t(21;22)(q22;q12)融合基因EWS/ERG1%发生t(7;22）、t(17;22)、t(2;22)、inv(22)EWS分别与ETV1、E1AF、ZSG等融合,临床分期,原发于骨的尤文氏肉瘤按照骨的TNM分期骨外的尤文氏肉瘤按照软组织肉瘤TNM分期分为转移性（广泛期）和非转移性（局限期）,Question 2 本病例临床分期,
5、1、期2、期3、期4、期局限期广泛期,Question 3 首次治疗选择,放弃治疗 手术 放疗 化疗,治疗现状,80%病例在诊断时有微小转移病灶单纯局部治疗（手术或放疗）只有10%生存率对化疗放疗敏感多学科综合治疗局限期患者5年生存率70%.,化疗药物选择,有效药物：Cyclophophasmide、Ifosfamide、Adrimycin、Actinomycin D、Cisplatin、Carboplatin、Etoposide、Vincrinstin、Dacarbazin、Topotecan、Paclitaxol,Question 4 化疗方案选择,1.MAID(IFO+ADM+DTIC)
6、2.CYVAIDIC(CTX+ADM+VCR+DTIC)3.VACD(VCR+Act-D+CTX+ADM)4.CAV(CTX+ADM+VCR)5.CAV/IE交替(CTX+ADM+VCR/IFO+VP-16)6.VIDE(IFO+VCR+ADM+VP-16),最佳化疗方案的选择,各种方案比较,国外研究,研究内容:Addition of Ifosfamide and Etoposide to Standard Chemotherapy for Ewings Sarcoma and Primitive Neuroectodermal Tumor of BoneINT-0091(CCG-7881 a
7、nd POG-8850):1988年12月1992年11月.N Engl J Med 2003;348:694-701,治疗方法,30岁 初诊EWS、PNET 共518例患者入组可评价疗效，其中120例转移,398例局限期随机分组标准组：CTX+VCR+ADR+ACT-D（VACD)试验组：CTX+VCR+ADR+ACT-D/IFO+VP16交替(VACD/IE)局部治疗(手术或放疗）,两组局限期患者局部治疗比较,N Engl J Med 2003;348:694-701,生存分析,两组局限期患者不同肿瘤部位生存比较,两组局限期患者远期事件比较,N Engl J Med 2003;348:69
8、4-701.,结 论,IFO+Vp-16与标准化疗方案VACD联合用药对广泛期患者生存期影响不大，但是能明显改善局限期EWS、骨的PNET、骨原始肉瘤患者的生存期,大剂量短程化疗(P6方案),Long-Term Event-Free Survival After Intensive Chemotherapy for Ewings Family of Tumors in Children and Young Adults Journal of Clinical Oncology,2003:21(18):3423-3430,入选患者,68 例初诊EFTs、未接受过治疗，II期、单中心、非随机试验-
9、P6 protocol 中位年龄 18.7岁（3.7-39.9 岁）44 例局限期，24例广泛期,(B,C)event-free survival and overall survival based on the presence of metastatic disease at diagnosis,局限期患者4-y EFS 82%，OS 89%.广泛期4-y EFS 12%，OS 17.8%,结 论,提高剂量强度能够延长儿童青少年局限期EFTs的EFS、OS，但是对广泛期患者疗较 差。,目前正在进行的临床研究,EURO-EWING 99 临床研究EURO-EWING 99是多中心随机对照协
10、作研究，1999启动，主要是收集欧洲儿童和青少年肉瘤。入组患者年龄 50岁。,EURO-EWING 99 临床研究,有多个研究指标包括最佳治疗，同时评价预后影响指标(包括临床指标和分子生物学指标)。入组患者根据基线时危险因子进行分层，例如局限性或者转移性、肿瘤容积(不包括年龄),随机分层进行治疗，而进一步的分层治疗主要是依据组织对治疗的疗效进行。,VIDE方案诱导化疗,VCR 1.5 mg/m2 d1 IFO 3.0 g/m2 d1-3 Mesna 解毒 ADR 20 mg/m2 d1-3 VP16 150 mg/m2 d1-3 G-CSF支持 每21天重复,共用6个疗程.,EURO-EWIN
11、G 99 临床研究,目前安全性评估文章已发表;生存结果未发表 Safety Assessment of Intensive Induction With Vincristine,Ifosfamide,Doxorubicin,and Etoposide(VIDE)in the Treatment of Ewing Tumors in the EURO-E.W.I.N.G.99 Clinical Trial Pediatr Blood Cancer 2006;47:2229,EURO-EWING 99 临床研究,Safety data from 4,746 courses of VIDE in 8
12、51 patients less than 50 years with ETMyelosuppression and infectionswere the major adverse reactions(AR)but with appropriate supportive therapy targeted dose intensity was maintained.Five VIDE-related deaths with three due to sepsis.,EURO-EWING 99 临床研究,Conclusions.AR under VIDE remained within the
13、expected range.Some AR,for example,hematotoxicity were significantly influenced by age and gender but not by tumor volume.G-CSF did not significantly influence neutropenia-related fever and infection.,推荐化疗方案,目前美国 NCI 推荐标准诱导化疗方案:CAV与IE交替 CAV-CTX+VCR+ADR IE-IFO+VP16,本例的治疗情况,2006.11.10-2007.2.12 改良VIDE
14、方案诱导化疗6程 VCR 2mg iv d1 IFO 2g iv d1-5 EPI 50 mg iv d1-2 VP-16 100mg iv d1-5 疗效评价:PR,6 程后,Question 4 下一步治疗,1、继续化疗2、手术切除肿瘤3、残留病灶放疗4、停治疗观察5、生物治疗6、手术切除肿瘤后行局部放疗,局部治疗选择,手术?放疗?手术联合放疗?,Pediatr Blood Cancer 2004;42:465-470,局部治疗方法对局部和远处失败率的影响,Pediatr Blood Cancer 2004;42:465-470,临床研究,Local therapy in localize
15、d Ewing tumors:results of 1058 patients treated in the CESS 81,CESS 86,and EICESS 92 trials Int J Radiat Oncol Biol Phys.2003;55(1):168-77.,治疗计划,Efficacy of Combined Surgery and Irradiation for Localized Ewings Sarcoma Family of Tumors Pediatr Blood Cancer 2004;43:229,手术联合放疗,St.Jude Children Researc
16、h Hospital39例局限型尤文氏肉瘤化疗（CAV/IE)局部治疗手术+放疗中位随访8.7年5年OS 89.25.4%8年OS 82.87.3%,手术联合放疗作为局部治疗模式,局部治疗,包括手术切除和放射治疗治疗原则：最大限度切除肿瘤，保护功能手术治疗或放疗局控率约53%93%放疗更多用于需要保留功能的部位，术后残留，大的盆腔肿瘤等。哪种局部治疗方法局控率更优尚缺乏随机对照试验.手术联合放疗疗效更好。,病人治疗情况,2007年3月2日在我院胸科手术 切除胸腔内肿瘤+第 6、7、8 肋骨 取人工胸膜覆盖胸壁缺损部位 人工肋骨补肋骨缺损部位,术后病理,术中冰冻:未见肿瘤手术标本:左胸壁肿物及3
17、条肋骨，肿块大小 974.5cm,边界清楚,侵犯肿物下方一条肋骨.送检纤维组织中见小圆细胞或卵圆细胞浸润,并见大片坏死,病变符合尤文氏肉瘤侵犯肋骨.胸壁结节直径2cm一个,大片出血坏死,纤维组织增生.胸膜:镜下组织可见小血管增生含铁血红素沉着.胸膜结节：大小321cm,横纹肌及纤维结缔组织,未见肿瘤.切口疤痕未见肿瘤.,术后病理,免疫组化 CD99+,CD56弱+,Syn弱+,NSE-,S100弱+LCA-,CK-,HHF35-,Ki67 5%+,病人术后处理,2007.4.9-4.30 CAV/IE交替化疗2疗程CR2007.5.20-6.21 左胸壁放疗 60Gy（X1 8cm,X2 8c
18、m,Y 10cm)定期随访至今仍无病存活，正常读书,治疗结束时,治疗结束时,PET/CT对其诊断及随访价值,PET/CT对疗效评价作用,PET/CT对EWS预后预测,PET/CT的价值,PET/CT可以评价新辅助化疗的组织细胞对化疗的疗效.SUV22.5是独立于分期的EWS预后评价指标,ETB预后因素,术前化疗疗效因素,预后好-术前化疗无肉眼残留或微小残留.术前化疗肿瘤组织大量坏死,组织反应好.化疗后PET/CT摄取下降预后差-术前化疗无效或组织学反应差。化疗后PET/CT摄取无变化。,化疗疗效对生存的影响,Prognostic factors in localized Ewings tumo
19、urs and peripheral neuroectodermal tumours:the third study of the French Society of Paediatric Oncology(EW88 study).Br J Cancer.2001 Nov 30;85(11):1646-54.,化疗疗效对生存的影响,P 0.0001.,Br J Cancer.2001 Nov 30;85(11):1646-54.,总 结,尤文氏肉瘤是一种全身性疾病预后评价指标:原发灶大小、术前组织对化疗的疗效、LDH以及融合基因类型、发病部位、年龄等治疗：化疗+手术和/或放疗+化疗的多学科综合治疗能明显提高EFS、OS,谢谢！,
