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1、一、心电图基本知识：,按照心脏激动的时间顺序，将体表电位的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电图。在正常情况下，每次心电周期在心电图上均可出现相应的一组波形。,心电图,心脏的传导系统,心电图机及导联,胸前导联,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,1、肢体导联包括标准导联、及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。2、胸导联包括V1V6导联。,心电图记录纸,时间:水平轴显示心率、节律和传导时间，每小格0.04s。电压:垂直轴显示电压，每小格0.1m V。,二、心电图的分析步骤,一般情况下看图，要求从头到尾，从P波
2、到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。对于危重的病人，看主要问题。,1、分析P波：,代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的异常：肥大、房颤、房扑。观察心律及心率。,心房除极，宽度不超过0.11s；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,窦性心律,（1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结，P波在、aVF、V3V6直立，aVR倒置；（2）P-R间期0.12s；,窦性P波频率60次/分.常伴有窦性心律不齐,窦性心动过缓,心率：43次/分,明显窦缓（50次/分）均应考虑有无病窦。阿托品试验：阿托品1.5mg iv后计20min内心率，若一直
3、未达90次/分，则为阳性，说明窦房结经阿托品作用仍无激动，窦房结有损害，支持病窦；但阴阳性无完全排除。阿托品试验阴性又无症状的窦缓，多考虑迷走神经功能亢进，非器质病变，,阿托品试验,窦性P波规律出现，频率为101160次/分,窦性心动过速,心率：107次/分,窦性心律不齐,II,0.68s,1.12s,同一导联P-P间期相差：1.12-0.68=0.44s,窦性P波,同一导联中最长与最短P-P间期相差0.12s,窦性停搏,正常PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，且长的PP与正常PP不成倍数关系。,右心房肥大,P波高尖，肢体导联0.25mV，胸导联0.20mV。,左心房肥大,P波增宽，0
4、.12s，常呈M型，两峰间距0.04s。V1呈先正后负，Ptfv1 0.04mm.s。,双侧心房肥大,P0.12s，P0.25mV.,P,II,V1,1.68s,1.60s,提前出现的P波与窦性P不同，P波后ORS波呈与正常QRS波相同，代偿间歇不完全。,房性早搏,1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒；2.其后代偿间歇完全。,交界性早搏,阵发性室上性心动过速的心电图,1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分,心房扑动,1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分；2.心室律不整齐。,心房颤动
5、,1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分；2.R-R间期绝对不等。,2、P-R间期的分析：,代表心房除极开始至心室开始除极的一段时间。延长：房室阻滞 缩短：预激综合征、交界性心律；P波与QRS波无关：三度房室阻滞,心房除极到心室开始除极的时间。正常为0.120.20s。,P-R间期固定延长,一般0.20秒.,度AVB,型房室传导阻滞,P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始.,型房室传导阻滞,P-R间期固定，但部分P波后无QRS波群。,房室传导阻滞,P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即
6、心房的激动不能下传到心室,QRS波可为交界性逸搏或室性逸搏。,房室传导阻滞（交界性逸搏心律）,三度房室传导阻滞,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,预激综合征 A型,胸前导联心电图均呈R型，常以V3R为最高。“波均向上。,V1 V2 V3 V4 V5 V6,aVR aVL aVF,预激综合征 B型,V1导联“”波向下，R波消失或减少，S波加深；V5、V6导联“”波向上，QRS波以R波为主。,V1 V2V6,3、分析QRS：,心室除极全过程。若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。当QRS电压异常时应考虑心室肥大；当QRS0.12s，应考虑、室性早搏、室性异位心律、完全性束支阻滞或室上性激动伴室内
7、差异性传导。,心室的除极，正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s,室性QRS与室上性QRS,左心室肥大,V1 V2 V3,V4 V5V6,右心室肥大,右心室高电压：V1R/S1，V5R/S1；RV1SV51.05mV（重症1.2mV）；RaVR 0.5mV。心电轴右偏90。ST-T改变：右胸导联（V1，V2）ST段压低，T波倒置，称右心室肥大伴劳损。,双侧心室肥大,V1 V2 V3,V4 V5V6,室性期前收缩,1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律,成对出现的室性早搏,短阵室性心动过速,室性逸搏QRS波在一个较长的间歇后出现,室性期前收缩QRS波提前出现,室
8、性心动过速,频率多在140200次/分，节律可稍不齐。QRS波群宽大畸形，时间通常0.12s。如发现P波，且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断。,扭转型室性心动过速,是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。,P-QRS-T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的 大振幅波；室性频率约为250次/min。,心室扑动,QRS-T波群完全消失,出现形状不一、大小不等、节律不整的基线摆动波形，频率约为200500次/分。,右束支传导阻滞,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态
9、相似，但前者QRS波时限0.12s。,QRS0.12s QRS0.12s,V1,V1,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12s，后者0.12s。,QRS0.12s QRS0.12s,V5,V5,左束支传导阻滞,4、分析Q波、ST段和T波,ST段和T波：心室复极全过程，故其异常亦多为心室的问题。Q波：判断有无心肌梗死。心肌梗死时可出现缺血型T波改变、损伤性ST段改变和坏死型Q波；多导联出现：两个或两个以上相邻导联更有临床意义。,病理性Q波（异常Q波）,1）时间0.04S2）振幅同导1/4R波。,ST段,QRS
10、综合波之后位于基线上的一个平段。,波：,由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致，不能小于主波1/10。,U波,由心室复极化形成，T波后0.020.04s出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低,T波改变,低平：对于主波向上的导联，只要T波振幅同导R波1/10就叫T波低平。倒置：主波向上的导联T波倒了;主波向下的T波向上.,ST段压低、抬高,在任一导联只要下移0.05mV（半细小格）就是“ST段压低”；V1-V2上抬0.3mV、V30.5mV、其余导联0.1mV则为“ST段抬高”。,典型急性心梗ECG：,1）病理性Q波2）ST段明显抬高特别是弓背型3）T波改变（倒
11、置或与ST融合成单向曲线）。,Q波型心肌梗死的图形演变过程（分期）,Qr型,A.梗死前 B.梗死发生（急性期）,QS型,C.梗死发生 D.梗死发生（亚急性期）（陈旧期）,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A.急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B.心肌梗死发生后24h,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C.心肌梗死发生后3w,aVF,V1 V2V3V5,心肌梗死的定位诊断,定位前 间 壁
12、：V1V3 前 壁：V3V5 广泛前壁：V1V5，6后 壁：V7V9，V1V2 R波高耸 下 壁：、aVF侧 壁：、aVL、V5、V6,不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同,心肌梗死的定位,前侧壁梗死：V5V6、出现坏死型Q波,V5V6,急性广泛前壁心肌梗死,V1 V2,V4 V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性下壁心肌梗死,aVF,心肌梗死发生后1h,V1 V2V3V5,V1 V2V3V5,高钾血症,血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。,V5 V6,V3 V4,V1 V2,aVRaVL aVF,高钾血症,血钾7.58.0mmo
13、l/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。,室性心动过速,高钾血症,血钾进一步升高，ST段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。,室性心动过速心室颤动,低钾血症,血钾3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，ST段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。,aVR aVL aVF,V1 V3 V5 V6,8、结合临床,心电图检查毕竟只是一项辅助检查，在很多疾病的诊断方面不能作为确认的依据，而只能起到提示作用，确诊需要临床症状和体征以及其他辅助检查结果的支持，因此
14、结合临床是非常必要的。,有一类病例单看心电图不须病史就能直接诊断的，主要是各类心律失常，例如心房心室颤动扑动、异位心律、预激综合征、传导阻滞。,有一类病例必须依赖临床资料,心电图检查只能辅助疾病诊断:主要是解剖、病理生理诊断,如心房心室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等。对于一份左室高电压的ECG，必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断“左室肥大”。但若无，只能诊断“左室高电压”。,心肌梗死,对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。临床诊断急性心梗主要
15、依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。,实际上ECG诊断心梗的价值是有限的。1、一些有症状和心肌坏死标志物升高而ECG无很明显改变的病人，冠脉造影表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞。2、对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告可以：异常Q波、ST-T改变，请结合临床，也可以写考虑急性心梗可能，请结合临床。3、非ST段抬高型心梗。,不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗,典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型（3）T波改变
16、（倒置或与ST融合成单向曲线）。若出现如此典型ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。（4）只要有心梗均应常规做18导心电图检查。,不能依靠ECG来发现高钾血症、低钾血症,高钾血症患者的ECG并不典型也复杂，若想单靠ECG来发现高钾血症，并不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现T波高尖对称，基底变窄，甚至QRS增宽，则要高度谨慎高血钾。通过ECG来发现低血钾也不现实，有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，在T波后再出现一个与T波同向的u波，或QTc间期延长，应注意有无低血钾。不过实际上很多低血钾ECG并无此表现，而ECG如此表现的却不低钾。,谢谢！THE END,
