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1、江苏省中西医结合医院,江苏省中西医结合医院,胸外按压之前，只需察看呼吸、对刺激的反应和其他生命体征，但要在10秒内完成。新指南强调了早期除颤，以及自动体外除颤（AEDs）在心脏骤停中的实际应用。,江苏省中西医结合医院,成人生存链体现四个早期：（1）早期识别、求救（2）早期CPR(3）早期电除颤（4）早期ACLS。这四环节是环环相扣的，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。,江苏省中西医结合医院,否定了经由气管插管的通气方式是复苏的“金标准”这一传统观念。选择插管通气方法应依据病人的临床情况，转运到医院急诊所需的时间和急救人员的实际经验、专业技能而定，但气囊-面罩给氧是必需熟练掌握的操作技

2、能。,江苏省中西医结合医院,1.1 呼吸骤停 原发性呼吸停止后，心脏仍可在数分钟内得到已氧合的血液供应，大脑及其它脏器也同样可得到数分钟的血供，此时，尚未出现循环停止的征象。当呼吸骤停或自主呼吸不足时，保证气道通畅，进行急救人工通气非常重要，可防止心脏发生停搏。,江苏省中西医结合医院,1.2 心跳骤停 心跳骤停早期，可出现无效的“叹息样”呼吸动作，但不能与有效的呼吸动作相混淆。1.3 自动体外除颤（AED）的应用 心跳骤停时的心律主要是心室颤动（VF）和室性心动过速（VT），最有效的治疗方法是早期电除颤,江苏省中西医结合医院,2.BLS的程序 判断、启动急救医疗服务(EMS)系统心肺复苏（CP

3、R）中的 A-(气道)B-(通气)C-(循环)D-(除颤)。,2.1 复苏程序 判断技能和支持/干预技术。患者只有经过准确的判断后，才能接受更进一步的CPR（纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压）。首先需要判断患者有无反应、呼吸和循环体征。,江苏省中西医结合医院,2.1.1 判断患者反应 急救人员在患者身旁快速判断有无损伤，是否有反应。可采取轻拍或摇动患者，并大声呼叫“您怎么了”2.1.2 气道 如果患者无反应，急救人员应判断患者有无呼吸或通气是否充分时，应使患者取仰卧位，并打开气道。,江苏省中西医结合医院,2.1.4 患者的体位 为实施CPR，判断复苏效果，须使患者仰卧在坚固的平（地）面上

4、 如果患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。,将双上肢放置身体两侧，这种体位更适于CPR 2.1.5 急救者的位置 经过训练的急救者应位于患者一侧，或两人分为两侧，适于急救时人工通气和胸外按压。,江苏省中西医结合医院,2.1.6 开放气道 患者无反应/无意识时，肌张力下降，舌体和会厌可能把咽喉部阻塞。舌又是造成呼吸道阻塞最常见的原因，因为舌附在下颌上 因此把下颏向上抬，即舌离开咽喉部，使气道打开。有自主呼吸，吸气时气道内呈负压，也可将舌、会厌或两者同时吸附到咽后壁，产生气道阻塞。,如无颈部创伤，可以采用仰头抬颏法开放气道，

5、并清除患者口中的异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物；清除固体异物时，一手按压开下颌，另手食指抠出异物,江苏省中西医结合医院,2.1.6.1 仰头抬颏法：为完成仰头动作，应把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动,勿用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌,江苏省中西医结合医院,如果患者假牙松动应取下，以防脱落阻塞气道,江苏省中西医结合医院,2.1.6.2 托颌法：把手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌。,江苏省中西医结合医院,2.2 人

6、工呼吸 2.2.1评价 检查呼吸：开放气道后 先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息 再观察胸部有无起伏动作 最后仔细听有无气流呼出的声音。,若无上述体征可确定无呼吸。判断及评价时间不得超过10秒 多数呼吸或心跳骤停患者均无呼吸，偶有患者出现异常或不规则呼吸，或有明显气道阻塞征的呼吸困难，这类患者开放气道后即可恢复有效呼吸。,江苏省中西医结合医院,开放气道后发现 无呼吸或呼吸异常时，应立即实施人工通气 如果不能确定通气是否异常，也应立即进行人工通气。如果在复苏中或之后患者恢复呼吸和循环体征（脉搏、正常呼吸、咳嗽或活动），应继续维持呼吸道通畅，此时，患者应处于恢复体位,江苏省中西医结合医院,2

7、.2.2恢复体位 对无反应，但已有呼吸和循环体征的患者，应采取恢复体位。因为，如患者继续取仰卧位，患者的舌体、粘液、呕吐物有可能梗阻气道，采取侧卧位后可预防此类情况，没有哪一种体位能适用于所有患者，决定采取何种体位，可按以下6条原则：,(1),1.患者尽量取正侧位，头部侧位便于引流；2.体位应该稳定；3.避免胸部受压，以免影响呼吸；4.尽可能侧向易使患者恢复到仰卧位，并可能估计到颈部脊髓损伤；5.应易于观察通气情况，便于气道管理；6.体位本身不应造成患者进一步损伤。,江苏省中西医结合医院,江苏省中西医结合医院,2.2.3 人工呼吸 2.2.3.1 口对口呼吸：通气频率应为1012次/min。开

8、始人工通气次数拟为2-5次/min。缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生。对大多数成人，规定在2秒以上给予10 ml/kg（约7001 000 ml）潮气量，较前既可降低胃胀气危险又可提供足够的氧合。,江苏省中西医结合医院,2.2.3.2 口对鼻呼吸：2.2.3.3 口对通气防护装置呼吸：口对面罩 口对面部防护板,江苏省中西医结合医院,2.2.3.4 口对面罩呼吸：用透明有单向阀门的面罩，可将急救者呼气吹入 患者肺内，有的面 罩有氧 气接口，以便口对面罩呼 吸时同时供给氧气。用面 罩通气时双手把面罩紧贴 患者面部，闭合性好，通 气效果非常好。口对面罩 通气

9、时有两种疗法,江苏省中西医结合医院,一种是头部法，急救人员位于患者头顶部，此法可用于呼吸骤停而非心跳骤停患者，可以看到胸廓起伏，或两名急救人员在行CPR时的通气位置，托下颌时多用此法。另一方法是急救人员位于患者头侧，仰头抬颏法时多用此法，在一人CPR时比较理想，既可通气，又可行胸外按压。,江苏省中西医结合医院,2.2.3.5 球囊面罩装置：使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000 ml，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，因此，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好。双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊通气。,江苏省中西医结合医院,成人球囊面罩通气应具以下特点

10、：1.有入口阀门，允许最大氧气流量30 L/min；2.如有减压阀门，但须处于关闭状态；3.标准的15 mm/22 mm装置；4.有氧气存贮器，能保证提供高浓度氧气；5.具有非再呼吸出中阀门，而且不能被梗阻；6.正常环境及高温情况下易于操作，功能良好。,江苏省中西医结合医院,如果仅单人提供呼吸支持，急救者位于患者头顶。如果没有颈部损伤，可使患者头后仰或下填毛巾或枕头，使之处于嗅闻位，便于打开气道，一手压住面罩，一手挤压球囊，并观察通气是否充分 双人球囊-面罩通气效果更好 如还有第三人，可通气时压住环状软骨，防止气体充入胃内,江苏省中西医结合医院,2.2.3.6 环状软骨压迫法：用力压迫患者的环

11、状软骨，向环状韧带压迫，使气管后坠向后压住食道开口，以减轻胃胀气，胃内容物返流和误吸的危险，只有在患者意识丧失时才应用此法。而且，只有双人或三人CPR时才能用此法，即一人通气，一人胸外按压，一人按压环状软骨，其技术操作如下 1.食指寻找并固定甲状腺韧带（喉节）；2.食指沿甲状腺韧带茎部下滑并触及环状软骨下缘；3.用拇指和食指用中等力量把环状韧带向后压，无胸外按压的人工通气，1012次/min,江苏省中西医结合医院,23 循环支持 2.3.1 判断表1为检查脉搏的敏感性、特异性和可靠性结果。,江苏省中西医结合医院,详细结论如下：2.3.1.1急救者需要相当长时间检查脉搏，通常绝大多数人，包括非医

12、学生、医护辅助人员、医生检查颈动脉所需时间都比标准规定的510秒要长，最长达24秒。对VF患者，每延迟电除颤1分钟，死亡率增加7%-10%。按以往标准，只有15%的人能在规定时间内完成脉搏检查。,江苏省中西医结合医院,2.3.1.2 如果把颈动脉检查作为一种诊断手段，上表可得出其敏感性和特异性均较差。(1).特异性只有90%，即当检查者认为患者无脉时，仍有10%的机会，检查者认为有脉搏，那么，在100患者中，有10人被误认为有脉而失去胸外按压或除颤的机会，患者最终失去复苏机会而死亡。(2).敏感性（准确认识有脉而没有心跳骤停的患者）只有55%，即有脉搏时，急救人员认为45%的患者无脉，此时，就

13、有可能错误地进行胸外按压和除颤。,江苏省中西医结合医院,2.3.1.3 总的准确率只有65，错误率35。对非专业急救人员，在行CPR前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。因此，非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是否需要胸外按压或电除颤，而是要求检查循环体征。对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态。,江苏省中西医结合医院,2.3.2 评价 检查循环体征。评价循环体征，对专业急救人员，检查循环体征时，要一方面检查颈动脉搏动，一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况，专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸，以及心跳骤停时其它通气形式。循环体征评价时间不要超过10秒，如果不能肯定是否有循环，则应

14、立即开始胸外按压。1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及,方法是患者 仰头后，急 救人员一手 按住前额，用另一手的 食、中手指 找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉。,2.3.3 胸外按压 CPR时胸外按压是在 胸骨下提供一 系列压力，这种压力 通过增加胸内压或直 接挤压心脏产生血液流动，通过胸外按压使血液流向肺脏，并辅以适当的呼吸，就可为脑和其它重要器官提供充足的氧气以便行电除颤。,江苏省中西医结合医院,动物和人体研究表明，CPR时，按压频率80次min时血流最理想，因此，按压频率为100次min。单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，因此，按压的实际次数要略小于100

15、次min,江苏省中西医结合医院,心跳骤停期间，冠状动脉压随按压时间延长而逐渐增高，15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠状动脉压要高，在每次通气停顿以后，要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压才能达到呼吸停顿前的水平。,江苏省中西医结合医院,气道建立之前，无论是单人CPR，还是双人CPR，按压/通气都要求为152(b类)，气管插管以后，按压与通气可能不同步，此时可用51的比率。实际CPR中，按压频率可能达不到100次/min，这要求平时采取措施加强训练，尽量达到100次/min的按压要求,江苏省中西医结合医院,2.3.3.1胸外按压技术(1).固定恰当的按压位置，用手指按压在靠近急救者一侧患者

16、的胸廓下缘；(2)手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处(3)将手掌贴在患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突；,(4)无论手指是伸直，还是交叉在一起，都不应离开胸壁。,2.3.3.2有效按压的标准（1）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，有可能造成身体滚动，影响按压效果。,江苏省中西医结合医院,（2）对正常形体的患者，按压幅度为45 cm，为达到有效的按压，可根据体形大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力

17、量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。,江苏省中西医结合医院,（3）每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少直接对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折，按压频率为100次/min。（4）按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。（5）在15次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要将手从胸壁上移开，每次按压后，使胸廓重新恢复到原来的位置。,江苏省中西医结合医院,研究表明，胸外按压时，血流产生的机制基于胸泵机制和心泵机制（直接对心脏的按压）。在CPR期间，CPR的时间长短可影

18、响血流产生的机制，短时间的CPR，血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停搏时间较长或胸外按压时间较长时，心脏顺应性减低，胸泵机制则占优势。此时，胸外按压产生的心排出量明显减低。胸外按压时的心排出量仅为正常心排出量的1/3或1/4，而且，随着CPR时间延长进一步减低，只有按照标准进行按压，才能达到最理想的按压效果。,江苏省中西医结合医院,2.3.4 仅胸外按压的CPR 由于害怕传染疾病，有人行CPR时，不愿对患者行口对口呼吸，因此如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应开始即行胸外按压，而不能什么都不做。研究表明，仅单独行胸外按压，而未做口对口呼吸，也比不采取任何CPR效果要好。,2.3.

19、5 咳嗽CPR 启动自主的CPR也是可能的，但有一定临床应用限制。临床上要求监护患者，心跳骤停一定要在目击下发生，在患者意识丧失之前要能用力咳嗽，这一情况只有心跳骤停前的1015秒可行。咳嗽使患者胸内压升高，使血液向脑部继续流动，以便维持清醒的意识。,江苏省中西医结合医院,2.3.6 电除颤 大多成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动，对这些患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。室颤后每延迟电除颤一分钟，其死亡率会增加7%10%。在医院和其它医疗机构中也要早期除颤，无论在医院中的任何部位，或在救护车中，对因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员应最快采取早期电除颤（类），对大多数患者，应在心跳骤

20、停后的(31)分钟内给予除颤。在临床医疗中要定期重复训练除颤器使用。,江苏省中西医结合医院,江苏省中西医结合医院,24 单人或双人CPR 2.4.1 单人CPR 单人CPR应按下述方法操作。（1）评价：确定患者是否无反应（拍或轻摇晃患者并大声呼唤）（2）根据当地实际情况，及时启动EMS系统。,江苏省中西医结合医院,（3）呼吸道：将患者安放在适当的位置，采用仰头抬颏法或托颌法开放气道,江苏省中西医结合医院,呼吸：评价呼吸以确定是否无呼吸，还是通气不足。如患者无反应，但有呼吸，又无脊椎损伤时，将患者置于恢复体位，保持气道通畅。如患者无反应，也无呼吸，即开始人工呼吸，如人工呼吸无效，则应重新尝试,江

21、苏省中西医结合医院,应开始做胸外按压，以152的按压/通气率。开放气道通气时，应查找咽部是否有异物，如有异物立即取除。每次通气时确保见到患者胸廓起伏，一经实施有效通气后，即判断循环状况。,循环：检查循环体征 开始通气后，观察对最初通气的反应，检查患者的呼吸、咳嗽或运动，专业人员还应检查颈动脉搏动（不超过10秒），如无循环征象，立即开始胸外按压。,固定适当的按压位置，以100次/min的频率连续按压15次，按压幅度为45cm，每次按压后，手不离开原来位置，使胸廓恢复至按压前的状态；开放气道后，缓慢吹气2次，每次通气时间为2秒，再行胸外按压15次，完成4个152的按压/通气周期。,重新评价：行4个

22、按压/通气周期后，再检查循环体征 如仍无循环体征，重新行CPR。已有循环体征，检查有无呼吸。如有呼吸，将患者置于恢复体位，监护呼吸和循环状态；仍无呼吸，但有循环体征，则继续以1012次/min频率行人工呼吸，每隔几分钟检测一次循环；如无循环体征，继续行CPR按152的按压/通气率，无特殊情况，不得中断CPR。如果恢复充分的自主呼吸，循环体征也存在，则将患者置于恢复体位。,2.4.3 双人CPR 双人CPR时，一人位于患者身旁，按压胸部，另一人仍位于患者头旁侧，保持气道通畅，监测颈动脉搏动，评价按压效果，并进行人工通气，按压频率为100次/min，按压/通气率为152。气管插管前，每次通气时间为

23、2秒，当按压胸部者疲劳时，两人可相互对换。,双人CPR中的再评价：急救人员必须监护患者的情况，以评价急救效果，进行通气的急救人员负责监护呼吸和循环体征。为评价胸外按压的效果，一名做胸外按压期间，另一名负责检查脉搏，为确定患者是否恢复自主呼吸和循环。先行一分钟按压/通气后，停止按压进行检查，时间不超过10秒，以后，每几分钟，停10秒用于检查。,江苏省中西医结合医院,25 气道异物梗阻（FBAO）的识别和处理 气道完全梗阻是一种急症，如不及时治疗，数分钟内就可导致死亡。上呼吸道梗阻最常见的原因是意识丧失和心肺骤停时发生的舌后坠，无反应的患者可因内在因素（舌、会厌）或外在因素（异物）导致气道梗阻，舌

24、向后坠，堵塞气道开口，会厌也可阻塞气道开口，都会造成气道梗阻。头面部损伤的患者，呕吐物返流，特别是意识丧失患者，血流和呕吐物都可堵塞气道，发生气道梗阻。,江苏省中西医结合医院,2.5.1 FBAO的原因及注意事项 任何患者突然呼吸骤停都应考虑到FBAO，尤其是年轻患者，呼吸突然停止，出现紫绀，无任何原因的意识丧失。2.5.2 识别FBAO 识别气道梗阻是抢救成功的关健,江苏省中西医结合医院,鉴别以下急症：虚脱、卒中、心脏病发作、惊厥或抽搐，药物过量以及其它可能引起呼吸衰竭的急症，但治疗原则不同。异物可造成呼吸道部分或完全梗阻，部分梗阻时，患者尚能有气体交换，如果气体交换良好，患者就能用力咳嗽，

25、但在咳嗽停止时，出现喘息声。只要气体交换良好，就应鼓励患者继续咳嗽并自主呼吸。急救人员不宜干扰患者自行排除异物的努力，但应守护在患者身旁，并监护患者的情况，如果气道部分梗阻仍不能解除，就应启动EMS系统。,江苏省中西医结合医院,FBAO患者可能一开始就表现为气体交换不良，也可开始气体交换好，但逐渐发生恶化。气体交换不良的体征包括：乏力、无效咳嗽，吸气时出现高调噪音，呼吸困难加重，还可出现紫绀。要象对待完全气道梗阻一样治疗部分气道梗阻而伴气体交换不良患者，且必须马上治疗。气道完全梗阻的患者，不能讲话，不能呼吸或咳嗽，可能用双手指抓住颈部，气体交换消失，公众必须对此能明确识别,江苏省中西医结合医院

26、,如患者出现气道完全梗阻的征象，急救者要马上询问患者是否被异物噎住，如果患者点头，就询问其是否能说话，如果患者不能说话，说明存在气道完全梗阻，必须立即救治。气道完全梗阻时，由于气体不能进入肺内，患者的血氧饱和度很快下降，如果不能很快解除梗阻，患者将丧失意识，甚至很快发生死亡。,江苏省中西医结合医院,2.5.3 解除FBAO 腹部冲击法(Heimlish法)腹部冲击法可使膈肌抬高，气道压力骤然升高，促使气体从肺内排出，这种压力足以产生人为咳嗽，把异物从气管内冲击出来。虽腹部冲击法卓有成效，但也可产生合并症，如腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂，故除非必要时，一般不随便采用此法。对已行腹部冲击法治疗的患者

27、应仔细检查有无危及生命的合并症。为减少合并症，不应将手掌放在剑突上或肋骨下缘，手掌位置应位于腹中线，低于剑突和肋下缘而高于脐部。即使手法正确，仍有可能发生某些合并症，如胃内容物返流后造成误吸。,江苏省中西医结合医院,腹部冲击法用于立位或坐 位有意识的患者时，急救 者站在患者身后，双臂环 绕着患者腰部，一手握拳 握拳手的拇指侧紧抵患者 腹部，位置处于剑突下脐 上腹中线部位，用另一手 抓紧拳头，用力快速向内 向上冲击，用力将拳头压 向腹部，反复冲击腹部，直到把异物从气道内排出来。如患者出现意识丧失，也不能停下来，每次冲击要干脆、明确，争取把异物排出来。,江苏省中西医结合医院,2.5.3.3 对无意

28、识FBAO患者的解除方法 只有专业急救人员才能用手指法清除异物,如果患者仍有反应或正处于抽搐时，则不应用手指清除异物。在患者面部朝上时，用托颌法可将舌从咽后壁及异物存留处拉开，单应用此法足以解除梗阻。,江苏省中西医结合医院,也可沿患者颊内，一 手食指在另只手下面 探入患者咽部，直达 舌根，用食指把噎住 的异物钩出来。有时无法直接将异物 取出来，只能先用食指把异物顶在咽侧壁，然后再将异物挪动并取出来，取异物时避免用力过猛，以免将异物直接推入气道。,江苏省中西医结合医院,2.5.3.5先有反应后发展为无反应的FBAO患者解除方法 如果你发现患者倒地，又识别是因FBAO引起的，建议采取下列方法：在C

29、PR过程中，如有第2名急救人员在场，让其启动EMS系统，始终监护患者，确保患者平卧 用舌-上颌上提法开放气道，并用手指清除口咽部异物；开放气道，尝试通气，如通气时患者胸部无起伏，重新安置头部位置，再尝试通气；如果反复尝试后仍不能进行有效通气，则应考虑FBAO。此时，骑跨在患者膝部，实施腹部冲击法（可连续冲击5次）；,江苏省中西医结合医院,在异物清除前，如果通气仍不能使胸廓起伏，或还未进一步行抢救措施（如Kelly钳，Magilla镊，环甲膜切开术）建立通畅的气道；如FBAO已取除，气道已清理干净，则应检查呼吸，如果患者仍无呼吸，就行缓慢的通气。然后，检查循环体征（检查脉搏及自主呼吸、咳嗽和运动

30、），如果没有循环体征，即开始胸外按压。,江苏省中西医结合医院,实施腹部冲击法时，急 救人员必须骑跨在患者 的膝部，把一只手掌根 部顶在患者腹部，位置 在剑下与脐上之间，腹 中线的位置，另一只手 压在前只手背上，双手快速用力向内、向上冲击，如果位置正确，身体正好处于腹中部正上方，那么，你冲击到的部位也不会发生偏差，操作时，可借助身体重量实施冲击。,江苏省中西医结合医院,有两类钳子或镊子可用来取除异物，即Kelly钳和Magill镊。只有在直视下才能用钳子取异物，咽喉镜或电筒都可用作照明工具。而环甲膜切开术只有专业医生才能完成。,江苏省中西医结合医院,2.5.3.6 解除无反应FBAO患者 如果发

31、现患者仍处于无反应状态，原因还不清楚，建议采取如下措施：开放气道，尝试人工呼吸，如果通气时胸廓无起伏，重新开放气道，再次尝试通气；重新开放气道后，仍不能成功地实施通气，此时，应骑跨在患者膝部，实施腹部冲击法；行5次腹部冲击后，用舌-上颌上提法开放气道，用手指清除口咽部异物；反复尝试通气，腹部冲击法，舌-上颌上提及手指清除异物法，直到把异物清除或换用更高级的方法（钳夹术或环甲膜切开术），建立通畅的气道；如FBAO已解除，气道清理干净，便检查呼吸。患者仍无呼吸，即提供2次缓慢通气，然后检查循环体征（脉搏及呼吸、咳嗽或运动的征象），如果没有循环体征，开始胸部按压。,江苏省中西医结合医院,2.6.2

32、BLS易发生的问题和合并症 如果CPR措施得当，可为患者提供生命支持，可是即使正确实施CPR，也可能出现合并症，但不能因为害怕出现合并症，而不最大限度地进行CPR。,江苏省中西医结合医院,2.6.2.1人工呼吸的合并症 急救人工呼吸时，由于过度通气和通气流量过快，都易发生胃扩张，尤其是儿童更易发生胃扩张，建议缓慢行人工呼吸，在呼气和吸气过程中，要确保气道通畅，也可进一步减轻胃扩张。单人CPR不易做到，而双人CPR可达到以上要求。如有可能，另一人应在急救呼吸时压迫环状韧带，也可以减少胃扩张。明显的胃扩张可引发胃内容物返流，而且，由于胃扩张，膈肌抬高，使肺容量降低。如果急救人工通气期间发生胃膨胀，

33、要重新检查并重新开放气道，并观察在通气时胸廓是否有起伏。避免导致气道压力升高因素（快速呼吸、缩短吸气时间、用力通气），如果发生胃扩张，应继续缓慢通气，别试图排除胃内容物，经验表明，如果想用手按压患者上腹部解除胃扩张，常可导致胃内容物返流。如果出现胃内容物返流，将患者安置侧位，清除口内返流物后，再使患者平卧位，继续CPR,江苏省中西医结合医院,2.6.2.2胸外按压的合并症 正确的CPR技术可减少合并症。在成人患即使胸外按压动作得当，也可造成肋骨骨折，但婴儿和儿童，却很少发生肋骨骨折。胸外按压的其它合并症包括：肋骨骨折、肋骨从胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓子。按压过程中，手的位

34、置要正确，用力要均匀有力，虽然有时可避免一些合并症，但不能完全避免。,江苏省中西医结合医院,二、自动体外除颤与除颤,江苏省中西医结合医院,现场急救人员行早期电除颤的目标是，在医院任何地方或救护车内发生的心脏骤停，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动，而终止室颤最有效的方法就是电除颤，成功除颤的机会转瞬即逝，不进行除颤数分钟后就可能转为心脏停搏。,江苏省中西医结合医院,如果能在发生心脏骤停后610分钟内行电除颤，许多成人患者可无神经系统损害，若同时进行CPR，复苏成功率更高。及时的CPR虽可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律

35、。所以除颤的时机是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降710。,江苏省中西医结合医院,成功电除颤取决从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间。除时间因素，仍需选择适 当的能量。传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第二次和第三次除颤能量可仍是200J或者提高到360J，经过3次连续除颤后即可达到99的除颤成功率。,江苏省中西医结合医院,1.1 室性心动过速 对于无反应，无循环体征的患者，无论是室上速，室速还是室颤都有除颤指征,江苏省中西医结合医院,1.2 除颤波形和能量水平 目前AEDs包括二种除颤波形：单项和双项波，不同的波形对能量的需求有所不同。一般建议单项波形电除颤：首次电击能量2

36、00J，第二次200-300J，第三次360J。早期临床试验表明，使用150J有阻抗补偿双相波除颤可有效终止院前发生的室颤。,江苏省中西医结合医院,1.3 除颤效果的评价 近年的研究表明，电击后5秒钟心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停止时间应为5秒钟，临床比较易于监测。第一次电除颤后，在给予药物和其它高级生命支持措施前，监测5秒钟，可对除颤效果提供最有价值的依据；监测电击后第一分钟的心律可提供其它信息，如是否恢复规则的心律，包括室上性节律和室性自主节律，以及是否为再灌注心律,江苏省中西医结合医院,2.1 AEDs的操作程

37、序 患者仰卧，AED放在患者耳旁，在患者左侧进行除颤操作，这样方便安放电极，同时可另有人在患者右侧实施CPR。AED的4步操作法：第一步 接通电源：打开电源开关，方法是按下电源开关或掀开显示器的盖子，仪器发出语音提示，指导操作者进行以下步骤。,江苏省中西医结合医院,第二步 安放电极：迅速把电极片粘贴 在患者的胸部，一 个电极放在患者右 上胸壁(锁骨下方)另一个放在心尖区 左乳头外侧，上缘 距腋窝7cm左右，在粘贴电极片前停止CPR。若患者出汗较多，应事先用衣服或毛巾擦干皮肤。若患者胸毛较多，会妨碍电极与皮肤的有效接触，可用力压紧电极。,江苏省中西医结合医院,第三步 分析心律：急救人员和旁观者应

38、确保不与患者接触，避免影响仪器分析心律。心律分析需要5-15秒。第四步 电击除颤：按“电击”键前必须确定已无人接触病人，或大声宣布“离开”。以3次除颤为1组的目的是尽快判别，并治疗致死性心律失常。完成1组3次的除颤后，再进行CPR。因此，3次除颤后，应检查患者的循环并进行1分钟的胸外按压和人工呼吸。,江苏省中西医结合医院,2.2 电击指征 重新出现室颤，3次除颤后，患者的循环仍未恢复，复苏者应立即实施1分钟的CPR，若心律仍为室颤，则再行1组3次的电除颤，然后再行1分钟的CPR，直至仪器出现“无电击指征”信息或行高级生命支持(ACLS)。不要在一组3次除颤中检查循环情况，因为这会耽搁仪器的分析

39、和电击，快速连续电击可部分减少胸部阻抗，提高除颤效果。,江苏省中西医结合医院,(1)无循环体征：检查患者的循环体征，如循环仍未恢复，继续行CPR。3个“无除颤指征”信息提示成功除颤的可能性很小。因此，行1-2分钟的CPR后，需再次行心律分析。心律分析时，停止CPR。,江苏省中西医结合医院,(2)循环体征恢复：如果循环体征恢复，检查患者呼吸 如无自主呼吸，即给予人工通气，10-12次分：若有呼吸，将患者置于恢复体位,江苏省中西医结合医院,4 心血管急救系统与AED 心血管急救(ECC)系统可用“生存链概括，包括四个环节：(1)早期启动EMS系统；(2)早期CPR；(3)早期电除颤；(4)早期高级

40、生命支持。,江苏省中西医结合医院,临床和流行病学研究证实，无论在院内还是院前，建立高效的心血管急救体系，要求每个环节间紧密相连，环环相扣。四个环节中早期电除颤是抢救患者生命的关键一环。,江苏省中西医结合医院,4.2 院内使用AEDs 回顾以往的抢救记录，发现在非监护病房、门诊等处，患者发生心脏骤停后，首次除颤时间往往在发病后510分钟。患者发病后，需要等待医院中心急救组携除颤器赶到现场，连接仪器后再除颤，这一般需要数分钟或更长时间。人们多强调复苏人员赶到现场的时间，而忽视了首次除颤的时间。与院前抢救相同，院内救治也必须把抢救的重点放在CPR上。BLS应包括：CPR和电除颤二部分,江苏省中西医结

41、合医院,5 电除颤的方法 对一个心室颤动患者来说，能否给予成功地电除颤，使被抢救者存活，决定从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间。除时间因素，标准除颤器的使用，需选择适当的能量，以能产生足够穿过心脏(心肌)的电流，而达到除颤的效果。,江苏省中西医结合医院,5.1 双相波除颤 低能量双相波除颤器虽释放的能量无法递增，却能达到与可递增能量单相波除颤器相同的临床效果。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定，首次双相波电除颤在200J的固定能量，再连续双相波电除颤均无效患者比率亦不清楚。,江苏省中西医结合医院,5.2 除颤能量 传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第二次和第三次除颤能量可仍是200J或者提

42、高到360J。即使一种能量水平的除颤治疗暂时失败，仍可能通过简单的重复，在下一次电除颤时获得成功。临床上并不能因为首次除颤失败，就马上提高电除颤的能量。相同能量水平的重复除颤，能增加成功除颤的可能性。经过3次连续除颤后即可达到99的除颤成功率，固定能量的除颤器本身就是一种单独干预的手段。,江苏省中西医结合医院,应用相同的能量，在随后的除颤过程中将会形成更强的电流，因为在重复除颤中经胸电阻抗值下降，这一结论也说明在前一次除颤后，室颤即使还持续，仍可以使用相同的能量再次行电除颤。当除颤能量增加时，电流增加更为显著，因此第二次除颤肯定比首次的能量更大。如果两次单相波电除颤均不成功，则应增加电流电压，

43、并立即给予360J的能量，如果室颤终止后随后再出现，则给予此前成功电除颤的能量水平。,江苏省中西医结合医院,目前还不能明确推荐首次除颤或随后的非递增双相波除颤能量标准。有研究已表明，200J的双相波除颤能量是安全和有效的。尽管现在有能量递增型和固定能量型两种除颤器，但还没有充分的证据说明哪一个类型更好，至今任何关于孰忧孰劣的讨论都缺乏足够论据支持。,江苏省中西医结合医院,5.3 心律转复（1）心房颤动转复的推荐能量为100-200J单相波除颤，房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低，首次电复律能量通常为50-100J单相波已足够，如除颤不成功，再逐渐增加能量。最近有对照试验显示，经胸行心房颤动

44、电转复时，应用低能量(120J)、直线形、首次脉冲双相波效果优于200J单相波。双相波已应用于心律转复，但对其疗效还需要更多的研究予以证实。,江苏省中西医结合医院,（2）室性心动过速转复的能量大小依赖于室速波形特征和心率减慢。单形性室性心动过速（其形态及节律规则）对首次100J单相波除颤治疗反应良好。多形性室速（形态及节律均不规则）类似于室颤，首次应选择200J单相波行转复，如果首次未成功，再逐渐增加能量。,江苏省中西医结合医院,5.6 电极位置 电极放置位置应能产生最大的经心脏电流。标准的部位是一个电极置于胸骨右缘锁骨下方，另一个电极置于乳头的左侧，电极的中心在腋中线上。另一种电极放置方法是

45、将心尖电极放于心前区左侧，另一个电极（胸骨电极）放在心脏后面、右肩胛下角区。必须注意电极应该很好地分隔开，其间的导电胶等物质不能在胸壁上流出接触，因为这样可能会形成一个经胸壁的电流，而不流经心脏。,江苏省中西医结合医院,对安有永久性起搏器或ICDs的患者行电转复或除颤，电极勿靠近起搏器，因为除颤会造成其功能障碍。起搏器或ICDs装置可以阻止除颤过程中一些电流到达心脏，使到达心脏的能量少于最佳数值。最后，由于一些除颤电流流经起搏器导联，因此应在电治疗后重新评估起搏阈值，ICD功能也应评价。,江苏省中西医结合医院,5.7 同步与非同步电复律 电复律时电流应与QRS波群相同步，从而减少诱发室颤的可能

46、性，如果电复律时正好处在心动周期的相对不应期，则可能形成室颤。在转复一些血液动力学状态稳定的心动过速时，如室上性心动过速、房颤和房扑，同步除颤可避免这种并发症的发生。室颤则应用非同步模式。值得注意，在室速时同步除颤非常困难，因为综合波的形态和心律失常的变化很大。室速时患者如无脉搏、意识丧失、低血压或严重的肺水肿，则应立即行非同步电复律，应该避免因试图用同步方式而延误治疗。发现室颤或无脉性室速应在数秒钟内给予电除颤。,江苏省中西医结合医院,5.8 盲目除颤 在无心电监护或心电图诊断的情况下，实施的除颤称为“盲目”除颤。目前盲目除颤的必要性已不大。现用除颤器的手握式电极带有quicklook监护设

47、备，并且被广泛应用。自动体外除颤器可依靠计算机程序来鉴别室颤。,江苏省中西医结合医院,5.9“潜伏”室颤 对已经停跳的心脏行除颤并无好处，然而在少数患者，一些导联有粗大的室颤波形，而与其相对导联则仅有极微细的颤动，称为“潜伏”室颤，可能会出现一条直线类似于心脏停搏，在2个导联上检查心律有助于鉴别这种现象。更重要的是，有研究提出“误导”心脏停搏，由于技术错误出现心搏呈现直线(如无电源、未接导联、参数设置错误、导联选择不正确)，这种情况大大多于潜伏的室颤。,江苏省中西医结合医院,三 呼吸与循环的支持方法 1 气道管理 1.1供氧 基本生命支持(BLS)和高级心脏生命支持(ACLS)时推荐吸入纯氧，

48、高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度，进而加大身体氧的输送（心排血量血氧浓度），短时内吸入纯氧治疗有益无害，而只有长时间吸高浓度氧才会产生氧中毒。在急性心肌梗死(AMI)患者中，氧支持疗法可改善心电图ST段改变的幅度和范围。推荐疑有急性冠状动脉综合征的患者在最初23小时内，经鼻导管吸氧4 L/min。对于持续或反复心肌缺血或伴充血性心力衰竭、心律失常的复杂心肌梗死者，给予吸氧36小时，直到患者低氧血症纠正，临床上病情稳定。,江苏省中西医结合医院,1.2 人工通气 1.2.1 面罩通气 1.2.2 球囊-瓣装置通气 球囊-瓣装置由球囊与阀瓣组成，可连用在面罩、气管导管以及其它可选择气道连接装置。

49、最常用的是球囊-面罩，可每次提供通气容量约1,600 ml，但这远远超过CPR所要的潮气量（10 ml/kg，700-1000 ml）。如过度通气会引起胃膨胀，其次是反流与误吸。几项研究显示，急救人员可用球囊-阀装置或面罩，在非气管插管情况下调整适当的潮气量（6-7 ml/kg，500 ml）。,江苏省中西医结合医院,为最恰当地使用球囊-瓣与球囊-面罩，复苏人员必须位于患者的头侧，一般应使用经口气道，假如没有颈部损伤，可将患者的头部抬高，保持适当位置。吹入一次潮气量的时间一般不少于2秒。缓慢、均匀供气可最大限度地避免胃膨胀的可能性。球囊-阀装置也可与任何其它气道连接。如气管插管、吼罩气道、食管

50、-气道通气道。恰当的使用需要训练、实践与理论提高。1.4 辅助气道 1.4.1 口咽气道 1.4.2 鼻咽气道,江苏省中西医结合医院,1.4.3 可选择的气道 1.4.3.1 ETC1.4.3.2 LMA 喉罩 1.4.3.3 PTL PTL是一种双腔管结构。1.4.3.4 充气口咽道通气(COPA)。,江苏省中西医结合医院,1.5 气管插管 在缺乏气道保护的复苏时，尽可能进行气管插管。气管插管前应先给患者吸氧。如果患者存在自主呼吸，应先让患者吸高浓度氧3分钟。如自主呼吸不足，应使用球-面罩辅助呼吸。近年来，气管插管在通气时常被选择是因为它可保证通气，便于吸痰，保证吸入高浓度氧，提供一种给药途