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1、提纲,流行病学何谓结核病感染控制结核病感染控制策略结论,估计患病人数,估计死亡人数,180万(27/10万),940万(139/10万),15万,51.1万,所有类型结核病 亚洲患病人数最多；非洲患病率最高,耐多药结核病(MDR-TB),严重耐药结核病(XDR-TB),5万,3万,艾滋病合并结核病,140万(15%),45.6万,最新的全球结核病疫情估计 2008年,所估算的发病人数中80%都是在22个高负担国家,西太区的结核病负担,4个高负担国家：柬埔寨、中国、菲律宾和越南，占总患病人数的93%,All estimates are for 2008.Source:Global TB Cont
2、rol 2009 update(WHO),except MDR-TB estimate from M/XDR-TB 2010 Global Report on Surveillance and Response,结核病患者的区域分布,东南亚34%,西太区21%,非洲30%,美洲3%,欧洲5%,东地中海7%,结核病登记率（所有结核病类型）,Source:TB Control in the Western Pacific 2009,在绝大多数国家，结核病患者发现停滞不前 新的挑战流动人口城市贫困人群与结核病相关的危险因素老龄、吸烟、糖尿病不断增加的私营医疗机构，改变着患者的就医行为带有轻微症状的传
3、染性结核病患者并不寻求医疗服务,许多结核病患者尚未被诊断因而继续在人群中传播,涂阳结核病患者发现率,全球,西太区,流动人口及当地居民的结核病患病情况，上海，1998-2007,流动人口的结核病患病人数,当地居民的结核病登记率,结核病登记率（/10万人口）,结核病患病人数,全球 几乎50%的 MDR-TB 负担都在中国和印度,截止到2009年底，至少有一个确诊的XDR-TB病例的国家,西太区的耐多药结核病负担,Global estimate,Retreatment,New Sm+,一些国家的耐多药结核病估算数,数据来源：世界卫生组织2009年全球结核病控制报告（更新版），耐多药结核病患者估算数来
4、源于世界卫生组织2010年耐多药/严重耐药结核病监测及应对全球报告。,西太区7个高负担国家,中国,菲律宾,越南,基于目前患者发现水平的估算数（在复治患者中）,基于目前患者发现水平的估算数（在新患者中）,全球估算数（耐多药结核病报告）,世界卫生组织2010年耐多药/严重耐药结核病监测及应对全球报告,西太区12万，28%,欧洲8.1万，19%,非洲6.9万，16%,东地中海2.4万，5%,美洲0.82万，2%,东南亚13万，30%,估算的艾滋病合并结核病患病率及患病人数（2008年）,患病率（%）,患病人数,(数据来自2009年全球结核病报告 更新版）,蒙古,中国香港,新加坡,蒙古,中国香港,新加
5、坡,日本,日本,老挝,老挝,韩国,韩国,巴布亚新几内亚,巴布亚新几内亚,菲律宾,菲律宾,马来西亚,马来西亚,越南,越南,柬埔寨,柬埔寨,中国,中国,国家及地区,国家及地区,结核病患者的HIV感染率（%）,合并HIV感染的结核病患者人数（绝对数）,感染控制？,1980洗手（细菌感染）？1980血源性感染（HBV，HIV）统一的预防措施标准的预防措施2000空气传染（SARS）隔离2009大流行流感（禽流感，H1N1甲流）分诊洗手工程控制结核病的感染控制.？,TB/HIV 防止合作活动的中期政策，2004,A.建立一个合作机制在各级建立TB/HIV防治活动的协调机构在结核病人中调查HIV 患病率进
6、行TB/HIV 防治活动的联合规划开展监测和评估 B.减少艾滋病感染者的结核负担（英文以“I”开头的三个词）强化结核病人的发现开展异烟肼预防疗法在医疗机构和人群聚集的场所实施结核感染控制C.减轻结核病人的HIV 负担提供 HIV 的监测和咨询服务引进艾滋病预防措施实施CPT 预防性治疗确保为HIV/AIDS 病人提供 关怀与支持实施抗逆转录酶病毒疗法,全球 MDR-TB&XDR-TB 应对计划2007,强化 TB 和 HIV/AIDS 的基本控制 扩大 MDR/XDR-TB 的防治加强模式的实施 规模 强化实验室服务 扩大 MDR-TB 和 XDR-TB的监测制定并实施感染控制措施加强 ACS
7、M（宣传、沟通和社会动员）尽可能动员更多的资源促进新工具的研发,遏止结核战略 2009 版,1.实现高质量的 DOTS 扩张与改进a.确保获得政治承诺，有充足且可持续的资金支持，b.确保通过有 质量保证的细菌学检测手段对病人早发现，早治疗c.在监督下并在病人的配合下开展标准化的治疗d.确保有效的药品供应与管理 e.监测并评估绩效与影响2.解决 TB-HIV 双重感染 和 MDR-TB问题，努力满足贫困与弱势人群的需求 a.扩大TB/HIV 防止活动之间的合作b.扩大耐多药结核的预防和管理c.尽力满足结核病人接触者，贫困与弱势人群的需求3.以初级医疗为基础，促进医疗体系的改进a.协助改进医疗政策
8、，人力资源的开发，投资，物资供给，服务的提供和信息 b.加强在医疗服务机构、其他人口聚集场所及家庭的感染控制c.强化实验室网络，采用务实的方法来促进肺部健康（PAL）d.借用其他领域和部门的一些方法，促进实施一些有助于影响健康的社会决定因素的行动4.与所有的医疗服务的提供方鼎力合作a.通过公-私并举的形式让所有的公立、自愿型、法人组织和私营服务机构都参与进来b.促进结核病国际治疗指南的使用5.通过合作伙伴关系赋予结核病人及社区更多的权利a.强化倡导、沟通和社会动员b.促进社区参与结核病的防治和健康促进c.鼓励结核病治疗中病人权利宪章的使用6.为研究创造条件并促进研究的开展a.开展立足于项目的实
9、施性研究，引入新的实践工具。b.鼓励并参加开发新的诊断工具，药品和疫苗的研究。,平均估算值（以普通人群为参照）,*包含异常值,LMICs:中低收入国家（世界银行排序）HICs:高收入国家（世界银行排序）,世界卫生组织结核病感染控制政策，2009,各层次的管理活动国家/次国家级医疗机构确定一个协调机构医疗机构的设计 开展监测倡导、沟通和社会动员监测&评估研究管理控制 优先就诊和分开就诊咳嗽礼仪尽量缩短在医疗机构停留时间环境控制通风系统 紫外线照射杀菌个人呼吸道防护医用防护口罩卫生医疗机构，人群聚集场所和患者家,17,何谓管理活动？,项目管理者所采取的活动旨在支持和促进结核病感染控制措施在国家级、
10、省级及医疗机构的实施运行、维护 和评估,18,国家级与省级的管理活动（1）,明确或加强负责感染控制的协调机构；确保医疗机构的设计、建造和使用是得当的；在医务工作者中开展结核病监测和风险评估,19,国家级与省级的管理活动（2）,进行倡导、沟通和社会动员对感染控制措施进行监控和评估为研究创造条件并组织开展实施性研究,医疗机构中的感染预防与控制,感染预防与控制,HIV,结核,大流行性流感,注射剂,谁对此负责？,耐多药,耐多药菌,是否有一个管理结构？,感染控制委员会,废弃物的管理,管理活动,环境控制,建立感染控制环境,每位医务工作者在为所有病人服务时都应该这么做,感染预防和控制FP结核病FP,个人防护
11、用品,试验室支持,消毒,21,1.确定协调机构：,采取全国结核病感染控制政策（在审查现有的规范和政策之后）评估医疗机构和人口聚集场所的结核病传播风险制定包括下述内容的全国结核病感染控制规划：反应规划实施费用的预算 人力资源能力建设计划,22,2.医疗机构的设计、建造、翻修及使用,确定医疗机构中容易发生结核病感染的地方拥挤的结核病、耐多药结核病病房通风较差的封闭式门诊候诊区专门用于风险较高，会产生气溶胶的操作的区域（痰样收集，支气管镜检室，尸体解剖室）考虑空间的重新设计或用途的重新调整以降低传播风险,空间的利用：降低拥挤程度,98人暴露 对应 9+9=18人暴露,23,在一个大的诊室，如有2例患
12、者则会导致98人暴露于传染源；如分为10个小诊室，2例患者则只导致18人暴露于传染源，这样就使80人得到了保护。,患者与工作人员混杂,24,患者/诊室,行政管理,辅助人员/办公室,患者与工作人员分开,25,26,3.评估结核病感染风险,在哪些地方传染性结核病患者可能会使他人面临感染风险？医疗机构其他人群聚集场所：流浪汉收容所，监狱，难民营，宿舍，军营 确定易感场所,27,监测,研究结核病的流行病学结核病的患病率耐药结核的情况结核/艾滋双重感染的患病率 在医务工作者中开展结核病的流行病学监测确定有关职责建立登记表,28,优先关注有以下情形的场所：,耐药结核（耐多药，严重耐药）有很大人群都面临暴露
13、风险（拥挤）没有怀疑有人可能患了结核暴露时间较长（呆在医疗机构的时间，诊断延误）缺乏感染控制措施暴露于致病菌的人群非常脆弱,29,拥挤的监狱,Baussano和Scano，即将发表在Plos Medicine杂志上.每年结核菌潜伏感染率和结核病发病率的平均估算比值分别为34.7和24.1。,30,医疗机构中结核病感染风险较高的区域,结核病或内科病房急诊室接受转诊的确诊或是疑似传染性结核病人的诊所生成气溶胶的医疗操作痰样收集支气管镜检在肺部外科手术或尸检过程中使用高速手术器械实验室进行结核菌培养时,Excess occupational risk,32,4.（倡导，沟通和社会动员）健康促进,33
14、,倡导、沟通和社会动员计划应该包括：,针对多种目标人群的行为改变策略政策制定者捐助方医疗工作者病人家属以病人为主导的信息，要平衡个人利益与更广泛的社区利益,34,5.监控与评估,开发感染控制绩效指标督导时使用这些指标哪些地方做得好，应该进一步加强并推广到其他地方？哪些地方需要改进，如何来弥补不足？不同项目间的合作,35,感染控制指标举例,有识别并隔离咳嗽病人的书面操作程序的门诊的数量及比例在特定时间段内感染了结核病的医疗工作者的人数和比例,36,6.实施性研究,可以帮助评估具体的感染控制措施或各类措施组合的效果可以评估有关措施的效果能够确定需要着手解决的问题领域需要在全国计划的框架下进行规划、
15、按优先顺序排序并制定预算,37,结核病感染控制干预措施的优先排序,按风险大小来组织各种措施的实施：影响最大、费用最低的干预措施最优先考虑 风险较低-及为中等风险水平的场所：行政控制措施和选定的环境控制措施高风险场所：行政控制措施，强化环境控制措施，及呼吸防护,38,气管镜室,39,DOT室,医疗机构,医疗机构层面的管理活动行政控制环境控制个人防护用品,管理控制,1)分诊2)分离3)咳嗽礼仪4)将他们在医疗机构停留的时间最小化,42,隔离或分离,隔离 传染性结核病人，让他们都呆在一个负压病房内，这样传染性空气不会流出隔离室 如果没有办法隔离，一个比较实际的做法就是：分离 传染性病人，让他们在一个
16、单独的区域、房间、建筑或是病房，与其他病人分开,住院病人分离方法举例,普通病房 涂阴HIV 阳性 或,TB 病房涂阳HIV 阴性,6 间隔离病房涂阳，且 HIV 阳性,呼吸道卫生/咳嗽礼仪,教育呼吸道传染病患者：咳嗽时掩住口鼻将用过的纸巾丢在废物容器中如果有的话，咳嗽时佩戴外科口罩接触呼吸分泌物后，立即清洗手与他人至少保持3英尺的距离,环境控制&个人防护用品,环境控制10.使用通风系统使用紫外线灭菌照射装置，至少在无 法进行充分通风时使用。个人防护用品12.使用微粒过滤防护口罩,Moro et al.Effectiveness of infection control measures in
17、controlling a nosocomial outbreak of multidrug-resistant tuberculosis among HIV patients in Italy.International Journal of Tuberculosis and Lung Disease,2000,4:6168.,环境控制措施的应用,个人防护用品,医用防护口罩能够保护医务工作者使用外科口罩不能防止医疗工作者、其他人员、病人或 探访者吸入结核菌,47,结核病感染控制措施的优先排序,基于对结核病感染控制需求的评价疾病的流行病学特点，气候特点及社会经济发展状况 针对患病率较高的场所及
18、耐多药和广泛耐多药结核的具体建议,优先实施的感染控制措施,49,人群聚集场所,监狱、拘留所、军营、流浪汉收容所、难民营、宿舍和疗养院每种机构人群的类型不同，且这些人居住时间的长短也各异,人群聚集场所,避免过渡拥挤要关注 DOT在监狱里的实施须作为全国感染控制规划以及对各类机构的感染风险评估的部分内容要因地制宜地实施所提出的建议 有关医疗服务的建议，与医疗机构的相同人群聚集场所感染控制的建议没有医疗机构的那么具体呆的时间较长的地方（监狱），呆的时间较短的地方（拘留所）,家庭,病人早期发现及对结核患者接触者进行调查的重要性重点强调旨在于改变涂阳/菌阳患者及其家人的行为的教育活动重视咳嗽礼仪和呼吸道卫生，尽最大可能在户外活动医疗工作者在特定情况下要使用医用防护口罩对耐多药结核和广泛耐多药结核病人的住房进行翻修,结语,结核病感染控制措施的实施涉及到多个利益相关方结核病感染控制确实是跨学科的活动结核病防治规划不可能涉及方方面面耐多药结核病促使结核病防治项目与医疗系统合作，把扩大结核病感染控制力度作为一个首要任务,
