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1、病 史,患者女性,24岁，无业，未婚。,病 史,主诉：突发胸闷、胸痛2天 于2007.3.22入院,3月20日凌晨无明显诱因于睡眠中突发胸前区疼痛，呈压榨样，位于胸骨后，约手掌大小，无后背及左上肢放射痛，伴胸闷，持续约10分钟，可自行缓解，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕。此后，胸痛反复发作，性质同前，与活动无关，但呈阵发性加剧。,病 史,病 史,3月22日晨1am，胸痛再次发作，呈持续性胸骨后疼痛，较剧烈，伴气促、出汗，自服“芬必得”，疼痛不能缓解，4am与我院急诊ECG示、avF ST段抬高0.05-0.1mv，7amEKG示、avF ST段弓背向上抬高0.2-0.4mv，V2-V4 ST段抬高
2、约0.2mv，心肌酶显著升高，8am急诊行CAG示三支血管均正常，左室造影示LVEF 60%，收治CCU。,既往史及家族史：1月前有腹泻史，持续约3天左右，自行缓解。入院前1周，针灸减肥+饮食控制，1周内体重减轻5kg。否认上感史。无烟酒及毒品嗜好。其父有高血压史。,入院体征：神情，气平，体胖，Wt：95kg，平卧位，心率 60次/分，心脏各瓣膜区未及明显杂音，BP115/75mmHg，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿。未见黄疸，皮疹，出血点。,入院诊断,急性重症心肌炎心功能-级,治疗经过,3月22日:查UCG、胸片正常，予营养心肌（GIK液，果糖，万爽力，黄芪、肌苷）
3、，激素（甲强龙 40mg ivgtt qd），抗感染（头孢呋欣，阿昔洛韦），扩血管，改善心肌重构治疗，胸痛缓解。,3月23日:2pm突发心动过速（HR120次/分），伴咳嗽、低热，血气示低氧血症，氧分压 57.4mmHg，胸片示双下肺淤血，5pm予BiPAP呼吸机辅助通气，SO2%维持在91-92%之间。心电图ST段降至基线，以心动过速为主要表现。,3月24日:10am咳嗽加剧，咳淡红色泡沫痰，低氧血症进行性加重，SO2%双肺底可及湿罗音，HR 150次/分，律齐，BP 102/46mmHg，床边UCG示左室收缩活动较前明显减弱，EF降至45%。经调整Bipap参数，加强利尿，激素加量（甲强龙
4、160mg），上述症状仍无好转，6pm予以呼吸机气管插管，CMV模式，FiO2 100%-80%，吸出大量淡红色泡沫痰约1000ml，并于咪唑安定镇静，硝普钠+多巴胺减轻心脏负荷。,3月25日:患者呼吸机辅助通气中，但非常烦躁，自行将口插管拔出一段，重新插好口插管后，心电监护示HR 180次/分，BP 146/86mmHg，SO2%持续在80%左右，考虑持续低氧血症可能造成脑细胞水肿，影响神志，给于甘露醇+白蛋白治疗，并于肌松剂+咪唑安定联合治疗。低氧血症仍不能纠正。,3月26日:持续低氧，心动过速，经过呼吸机及药物治疗后，仍有恶化趋势，请中山医院肺内科会诊考虑并发肺炎及ARDS，联合心外科，
5、体外循环，医务科会诊后，入ICU 9pm行ECMO+呼吸机支持，并加强抗感染（美平/泰能），支持治疗（输血，白蛋白，血浆等），低氧血症及心动过速纠正。,3月27日-3月31日：持续ECMO辅助中，1-5天 2.6L/min流量没变化，第6天开始流量渐减。,4月1日：流量减至1L/min，观察6小时于10am停ECMO。同时发现插管侧（左侧）足背动脉搏动较对侧弱，皮温偏低。经外院血管外科会诊后考虑左下肢股浅动脉血栓，行取栓及股浅动脉结扎。4月2日：拔除口插管，停呼吸机。回CCU。,4月10日:患者病情稳定、心肌酶恢复正常出院。,最后诊断,急性重症心肌炎急性肺水肿肺部感染急性呼吸窘迫综合征,主 要
6、 体 征体 温,3月25,3月26,3月27,4月1,主 要 体 征心率,3月25,辅 助 检 查血常规,辅 助 检 查心肌酶,u/l,辅 助 检 查心肌酶,ng/ml,辅 助 检 查血气分析,辅 助 检 查心超,辅 助 检 查胸片,辅 助 检 查EKG,造 影 结 果,辅 助 检 查血生化,BNP：3.22 49 ng/ml；3.26 574 ng/ml；3.29 187ng/ml；柯萨奇病毒 IgM（-）Ig G（-）；甲功全套正常范围 CRP 3.23 18.5mg/l 3.27 147.5mg/l 3.28 85.8mg/l 病程中出现一过性肝损，高钠血症,患者每半年随访一次，EF稳定
7、在50%左右。,ECMO是体外膜肺氧和(extracorporeal membrane oxygenation)的英文简称,ECMO的原理ECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。,ECMO的基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。,ECMO主要分为两种方式：V-V转流与V-A转流V-V转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。V-A转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。EC
8、MO方式的选择是要参照病因、病情，灵活选择。总体来说V-V转流方法为肺替代的方式，V-A转流方法为心肺联合替代的方式。,心衰患者ECMO的适应证,心脏术后心衰急性心梗心脏骤停移植术后原发性心功能不全暴发性心肌炎产后心肌病,需要ECMO支持的参考指证,大剂量血管活性药物和IABP后出现心指数小于1.8L/min/m2左房压或PCWP20mmHg收缩压2100dyn/秒/cm5,左心衰：建议选择ECMO的流程图,ECMO决策最需要关注的问题,尽量争取在重要脏器出现不可逆的损害之前，及时开始ECMO辅助，这样才能为下一步的治疗赢得宝贵的时间ECMO始终只是一种短期的辅助过渡手段，应考虑ECMO后的治
9、疗措施“后面还能干什么？”,优点：方便、有效、有退路、可行性大,很方便的床边插管、拔管左右心室同时辅助，避免单纯左心辅助造成右心衰的可能可以心肺同时辅助（有退路）相对VAD便宜,“相对”因为ECMO技术在不断发展：有关出血问题,最初心脏术后ECMO常常因为大出血而失败，因为缺乏经验使用大剂量肝素小量抗凝，ACT 150180秒管道设计不留死角肝素涂层凝血检测的完善内科病人给我们的信心但是出血仍是ECMO的主要并发症,有关预后判断目前缺乏循证医学证据,年龄越大，预后不一定越差冠心病预后不一定优于瓣膜病开始ECMO前较高的SvO2可能预后较好开始ECMO前较低的乳酸值，开始ECMO后乳酸值能够逐渐
10、降低并维持相对正常可能预后较好,为了改善预后我们能做的事情,降低ECMO的并发症减少出血（抗凝，输血小板）尽可能降低感染（无菌观念，血培养qd）肝肾功能、血象、胸片qd监测游离血红蛋白（马上能够解决）严密观察（尽可能多的客观指标，如漂导）,请大家注意的非专业问题,人、财、物,人！,ECMO支持需多学科医师互相协作，体外循环，心内，ICU等,物！,美敦力ECMO套包（含全肝素涂层氧合器、管道、离心泵头（氧合器寿命23天）JOSTRA长效BIOLINE涂层膜肺，寿命一个月插管监测氧饱和度探头ECMO专用变温水箱，体外流量监测仪，游离血红蛋白检测仪,财！,2天内的，耗材收费约3万2天以上的需要更换氧合器，可能需要更换离心泵泵头，耗材收费累计5万,谢谢,
