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1、查房目的,1.了解责任护士对患者护理措施落实情况2.了解脑出血患者的良肢摆放及功能锻炼,患者基本病史,患者：倪宝根，男，71岁，“突发右侧肢体无力伴口齿不清一小时”于2013-08-21以左侧丘脑出血破入脑收住ICU 现病史：患者一小时前无明显诱因下突发右侧肢体无力，随即倒地，右耳有撞伤，少量出血，伴口齿不清，感恶心、未呕吐，无肢体抽搐，有尿失禁，家人随即送来我院就诊，头颅CT示:“左侧丘脑可见团块状高密度影既往史：既往有“糖尿病”病史一年。有血压偏高史,20年前有“慢性支气管炎”史.,入院查体：T 36.4，P 76次/分，R 18次/分，BP 195/95mmHg，,专科检查：神志模糊，G
2、CS 12-13分，自主体位，查体合作欠佳。言语不利，双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径2.0mm，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射消失。右耳廓肿胀，青紫，伴少量出血，右上肢肌力I级，右下肢体肌力I级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力可。右侧巴彬斯基征阳性，左侧病理反射未引出。头颅CT示：左侧丘脑可见团块状高密度影，初步诊断：左侧丘脑出血破入脑,患者2013-08-24转入我科查体:T 37.0，P 90次/分，R 20次/分，BP 155/89mmHg患者体温正常，偶有咳嗽，无咳痰，无恶心呕吐，糖尿病半流质饮食，尿管在位；嗜睡，GCS 14分，双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径2.0mm，左侧瞳孔直径2
3、.0mm，对光反射迟钝。右上肢肌力I级，右下肢体肌力I级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力可。右侧巴彬斯基征阳性.复查CT提示左侧丘脑出血破入脑室，出血量较前无变化，脑水肿明显,阳性体征,心电图:房性早博伴心室内差异传导全胸片；双肺纹理增粗头颅CT示：左侧丘脑可见团块状高密度影空腹血糖；5.4mmol/l血钾:3.19mmol/l,护理诊断,头痛1意识障碍：与脑出血脑水肿有关2清理呼吸道无效:与意识障碍不能自主咳痰有关3发热：与肺部感染有关4营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢有关焦虑知识缺乏,护理诊断,5便秘：与体液丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕动缓慢有关6血糖不稳定:与
4、血糖代谢异常有关7潜在并发症：脑疝，下肢深静脉血栓,褥疮.废用综合征,护理措施,绝对卧床休息2-3周，床头抬高15-30度。保持肢体功能位，定时翻身拍背，按摩肢体受压部位，防止压疮形成。保持环境安静，避免各种刺激。给予心电监护，严密监测生命体征、神志、瞳孔的变化，观察尿量和水电解质变化并做好详细记录警惕脑疝的发生向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；正确进行鼻饲流质饮食定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值,护理措施,保持呼吸道通畅,加强雾化，翻身叩背,
5、除脱水剂其余静脉补液要慢,以防颅内压增高给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐加强患者肢体的被动与主动运动，每两小时给予翻身一次。给予腹部自右下至上向左做环行按摩，以促进肠蠕动。帮助患者建立良好的排便习惯，指导患者定时排便，并进行床上排便训练。提供患者良好的排便环境，保护患者隐私以及给予充足的时间。遵医嘱使用通便剂开塞露灌肠。定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整药物稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激，使病人心情舒畅，树立继续生活的勇气,给病人讲解脑出血的有关知识。,并发症 的预防和护理,压疮:保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足
6、跟、耳廓等骨隆突处。消瘦及高热者需每小时翻身；废用综合征:意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩。深静脉血栓:注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应 引起重视，并及时告知医生进行处理；协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并抬高下肢10-15度定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理,目前存在问题,脑组织灌注异常头痛意识障碍功能锻炼,效果评价,3827：患者呈嗜睡状态，肌力，肌张力同前,GCS 14分双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径2.0mm，左侧瞳孔直径2.0m
7、m，对光反射灵敏查体：8 次分次分给与鼻饲能全力维持营养需要 血糖稳定,大便已解,仍咳痰无力,有肺部感染,无其他并发症,肠内营养病人护理措施,1.保证营养液及输注用具清洁无菌 营养液要在无菌环境下配制，放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。2.保护黏膜、皮肤 长期留置鼻胃管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。3.预防误吸(1)保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。(2)测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于100ml应暂停输注。(3)观察及处理：一旦出现呛咳、咳出营养液样物，
8、发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸人物。4.防止胃肠内营养并发症(1)置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤;管道堵塞等。(2)胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，,(1)置管并发症：鼻咽食管损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症。加强监护，熟练掌握操作技术，选择直径细，质地软的喂养管。胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。鼻饲前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以减少喂养过程中因呼吸问题引起的恶心、呕吐。在喂养管末端夹加温器，有助于病人对肠内营养的耐受腹泻时应记录大便性质、排便次数和量，注意肛周皮肤的清洁。输注营养液时注意输注速度，肠内营养液新
9、鲜配制和低温保存，一旦腹泻应降低营养液浓度，减慢输注速度，在饮食中加入抗痉挛或收敛药物以控制腹泻。出现便秘时要记录24小时水的出入量，适当补充温开水和粗纤维食物。,肠内营养病人并发症的预防护理,良肢位的摆放,平卧位,健侧位,患侧位,良肢位,头枕于枕头上，躯干正面与床面保持直角。患侧上肢用枕头垫起，肩关节曲约100，上肢尽可能伸直，手指伸展开。患侧下肢用枕头垫起，保持屈髋、屈膝位，足部垫于枕头上,头部枕于枕头上，躯干平展，在患侧臀部至大腿下外侧垫放一个长枕，患侧肩胛下方放一枕头，髋关节背伸，手指伸开。患侧下肢伸展，膝下放一枕头,患侧肢体处于下方，患侧头稍前屈，躯干后倾，用枕头稳固支撑后背，患侧肩
10、前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上。患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。注意：一定要保持患侧肩处于前伸位,良肢位的摆放,患侧位,患侧肢体处于下方，患侧头稍前屈，躯干后倾，用枕头稳固支撑后背，患侧肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上。患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。注意：一定要保持患侧肩处于前伸位,良肢位的摆放,平侧位,头部枕于枕头上，躯干平展，在患侧臀部至大腿下外侧垫放一个长枕，患侧肩胛下方放一枕头，髋关节背伸，手指伸开。患侧下肢伸展，膝下放一枕头,良肢位的摆放,健侧位,头枕于枕头上，躯干正面与床面保持直角。患侧上肢用枕头垫起，肩关节曲约100，上肢尽可能伸直，手指伸展开。患侧下肢用枕头垫
11、起，保持屈髋、屈膝位，足部垫于枕头上,功能锻炼方法,患肢功能康复护理,1.改善肌力的训练 在肌力训练中可着重进行健侧肢体的肌力练习,通过健侧抗阻力促发引起的联合发射诱发患侧无力肌群的收缩,应有针对性的进行上下肢的肌力练习,并以多轴位,多关节,多组肌群参与综合肌力练习,取代单轴位.单关节,单组肌群参与的肌力练习,也可做坐站练习,上下楼练习等,肌力训练时间不宜过长,一旦出现肌肉痉挛立即停止训练.,2.改善关节活动的训练 对全瘫的病人应帮做被动训练 轻瘫的鼓励病人做主动训练 被动训练的顺序:上肢手-手腕-肘-肩关节 下肢-足趾-踝-膝-髋 被动训练的注意事项:注意活动力度起初不宜过大，时间不宜过长，
12、须逐渐增加活动力度及延长活动时注意保持各关节功能位，预防关节畸形,按摩应以轻柔，缓慢的手法进行。瘫痪肌给予按摩，揉捏。对抗肌给予安抚性按摩使其放松。锻炼时应先健侧后患侧。并由大关节开始逐渐过渡到小关节。对肘，指，踝关节要特别注意活动。掌指关节活动时注意使手指分开。锻炼时间，次数可根据自身和病人情况作适当的调整。,3.按摩:按摩前要洗净病人皮肤涂滑石粉,家属和护士应剪指甲每日定时进行一日3次 每次20分钟操作方法有三种 一:抚摩,可以帮助静脉淋巴回流,即顺着向心性从远端到近端进行抚摩二按摩:促进皮肤与皮下组织血液循环,使皮肤营养改善,可用指擦三蹂捏:小范围用手指,大范围用手掌旋转,可防止肌萎缩,
