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1、背景,冠脉支架术明显降低PCI 术后再狭窄及靶病变血运重建率，被誉为冠脉介入史的里程碑式进展成功、无并发症的PCI是冠心病介入治疗良好预后的关键，也是介入医生主要关注的问题围手术期抗血栓治疗是治疗成功的保证,抗血栓治疗包括：抗血小板和抗凝治疗抗血小板：血小板血栓素TxA2抑制剂：阿司匹林血小板ADP抑制剂：噻氯匹定、氯吡格雷环磷酸腺苷系统：潘生丁和西唑他唑血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂：阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽抗凝治疗：UFH 和LMWH,不同抗血栓药物作用靶点位置,Intrinsic PathwayExtrinsic Pathway,Plasma clottingcascade,P
2、rothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,Thrombus,Platelet aggregation,Conformational activation of GPIIb/IIIa,Platelet Agonists,Thromboxane A2,ADP,AT III,FactorXa,凝血瀑布,血小板聚集,PCI术前双联抗血小板治疗，必要时联合抗凝治疗；术中需要抗凝治疗的策略的有效性、安全性已明确PCI术后继续抗血小板治疗是必要的，但是充分吗？继续联合抗凝治疗（低分子肝素、普通肝素）需要吗？,Post-PCI应用UFH的RCT 试验：,in-hospital
3、 ischemic complications:acute closure,AMI,TVR and death,N,Sample size Hep,event rate for heparin treated arms Ctrl,event rate for control arms,bleeding complications,结论,成功的PCI术后应用UFH不能显著降低缺血性心血管事件发生率增加出血发生率、延迟鞘管拔出时间、增加病人住院时间和医疗费用 成功的PCI术后不需要常规应用UFH,对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用UFH(I类推荐，证据水平A),LMWH为普通肝素裂解和纯化的
4、低分子量肝素(200010000d)组成的混合物，具有较强的抗Xa 活性，而抗IIa 的活性则明显减弱出血副作用较UFH明显减少较UFH诱导血小板减少症的发生率低使用方便、安全，无须特别监测,LMWH vs.UFH,PCI术前、中的LMWH应用,Elkelboom et al.Lancet 2000;355:1936-42,在死亡或MI发生率,Gurfinkel et al(那屈肝素)FRIC(达肝素)FRAXIS(那屈肝素)研究汇总,n=1380.130.02-0.97n=14821.090.641.87n=34680.950.631.44n=121710.880.690.12,低分子量肝素
5、较好,普通肝素较好,1.0,10.0,0.1,RR,95%CI,死亡或MI,n,OR,95%CI,Enoxaparin trials 30-day death,JAMA 2004;292:89-96;ESC 2005,Enox better UFH better,LMWH可以替代UFH应用于PCI术前和术中,PCI术后的LMWH应用？,结论：支持PCI 术后应用LMWH，目前，华法令不再用于PCI术后，结果不能指导当前临床治疗,ENTICES Trial,James P.Zidar，Am J Cardiol 1998;82:29L32L,612 patients were randomized
6、 between UFH/placebo and LMWH reviparinpre-PTCA:given intravenouslypost-PTCA:subcutaneously twice daily for 28 days,REDUCE Trial,Primary end-point:occurrence of death,MI,or repeat revascularization.,结论：支持PCI 术后应用LMWH，但两组均没有应用噻吩吡啶类药物，结果也不能指导当前临床治疗,Eur Heart J 1998;19:12321238,FRISC II研究,FRISC II Inve
7、stigators.Lancet 1999;354:708-15.,FRISC II Investigators.Lancet 1999;354:708-15.,FRISC II研究：PCI术后双联抗血小板治疗联合使用LMWH并没带来额外获益，增加出血风险，不推荐PCI术后使用。,ATLAST Trial,A Randomized,Placebo-Controlled Trial After PCI 1,102 patients with clinical,angiographic or ultrasonographic features associated with an increase
8、d risk of ST Enoxaparin or placebo for 14 days post-PCI.All patients received aspirin and ticlopidine.The primary end point:30-day MACE:death,MI or UR,30-day MACE,UR：urgent revasculariztaion,ATLAST 研究：PCI术后口服双联抗血小板治疗对大部分患者预防血栓是足够的，联合使用LMWH可降低MI发生率，可选择性应用,Amin Daoulah,Cardiovascular Radiation Medicin
9、e 2003：182 185,结论：支架内血栓形成高危患者，PCI术后口服联合 LMWH是安全和有效的,结 论,对大部分患者，成功干预和没有并发症PCI术后双联抗血小板治疗足够，联合LMWH 并没带来额外获益，增加出血风险对高危患者，PCI术后双联抗血小板治疗是必要的，联合LMWH是有效的和安全的,PCI术后 GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合LMWH,GPIIb/IIIa受体拮抗剂应用：,安全性：TIMI主要出血,有效性：缺血性事件,PCI中应用,ACC/AHA PCI 2007 If clopidogrel is given at the time of procedure,supplem
10、entation with GP IIb/IIIa receptor antagonists can be beneficial(IIa-B),中国PCI指南 2009择期PCI的高危患者或高危病变，可应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂(a-B),ESC PCI 2007行PCI高危患者，给予血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂（I-A）GP IIb/IIIa受体拮抗剂必须与抗凝剂合用（I-A）,GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中应用,GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合抗凝剂LMWH&UFH,A to Z trial,First randomized trial of LMWH+G
11、P IIb/IIIa in high-risk ACS patients randomized to enoxaparin(1 mg/kg every 12 hours)or UFH60%went to Cath Lab,Conclusions,Conclusion,Enoxaparin improves outcomes(both bleeding and efficacy)compared with UFH in patients with ACS with aspirin and eptifibatide,Study Design,At least 2 of 3 required:Age
12、 60ST(transient)or(+)CK-MB or Troponin,Enoxaparin,IV Heparin,Primary endpoint:Death or MI at 30 days,Randomize(n=10,000),Early invasive strategyOther therapy per AHA/ACC Guidelines(ASA,-blocker,ACE,clopidogrel,GP IIb/IIIa),60 U/kg 12 U/kg/hr(aPTT 50-70 sec),1 mg/kg SC Q12H,56%GP IIb/IIIa98%Angiograp
13、hy 48%PCI,High-RiskACS Patients,PCI术后LMWH能安全与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合LMWH同UFH一样有效,结 论,总 结,PCI术后不推荐常规应用LMWH；对大部分患者，成功干预和没有并发症PCI术后双联抗血小板治疗足够，联合LMWH并没带来额外获益，增加出血风险，可能有画蛇添足嫌疑；对高危患者，PCI术后双联抗血小板治疗是必要的，联合LMWH是有效的和安全的，起到画龙点睛作用；PCI术后GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合LMWH 与UFH一样有效和安全，但LMWH使用方便、安全，无须特别监测，联合LMWH 更有优势。,谢 谢,
