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1、,儿科用药特点,小儿在体格和器官功能等方面都处于不断发育的时期,与成年人具有许多不同的生理解剖特点,其新陈代谢旺盛,循环时间短,对药物排泄较快。但肝、肾功能、中枢神经系统及某些酶系统尚未发育成熟,且幼儿病情多变,用药不当可导致不良反应的发生或中毒。因此,小儿用药必须慎重、准确、真对性强,做到安全、合理用药。,药物吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、机体情况和给药途径。新生儿早期胃酸pH较成人低，口服给药时，某些弱酸性药物服用后血药浓度高于成人。胃排空速率可影响药物吸收程度、血药浓度及达峰时间。新生儿胃排空速率一般比成人慢，且受出生后月龄、哺乳方式、食物及某些疾病等因素影响。,药物的吸收,经皮
2、肤给药时，由于婴幼儿皮肤角质层薄，体表面积大，药物较成人更易透皮吸收。由于小儿相对体表面积大，体温调节中枢发育尚不成熟，主要靠调节体温中枢而降温的药物，如解热止痛药(阿司匹林等)不适于小儿应用。,药物的吸收,药物的分布,影响药物分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙比例、药物与蛋白质结合程度等。婴幼儿脂肪含量较成人低，脂溶性药物不能 充分与之结合，血浆中游离药物浓度增高；体液及细胞外液容量大，水溶性药物在细胞外液被稀释，血浆中游离药物浓度较成人低，细胞内液浓度较高。,药物的分布,婴幼儿药物蛋白结合能力比成人低，可导致血浆中游离型药物浓度增加，可能引起毒性反应；儿童尤其是新生儿，血脑屏障尚未发育完全
3、，一些游离型药物可自由通过，一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗，另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统的损害。,药物的分布,含有氨基的退热药和维生素K可从蛋白结合位点上将胆红素置换，使游离胆红素增加，较易引起新生儿高胆红素血症，若透过血脑屏障，则可引起核黄疸。,药物的代谢,新生儿肝药酶系统发育尚未成熟，特别是早产儿肝微粒体羟化酶功能差，易导致羟基代谢的药物消除减慢，在体内蓄积，如地西泮、异戊巴比妥、苯巴比妥等。新生儿自然出血或颅内出血不宜长期使用VitK(一般不超过3d)，否则易引起高胆红素血症。,药物的排泄,儿童，尤其是新生儿肾血流量低，滤过率仅为成人的2O40，出生35个月后才可达到成人水平；
4、肾小管分泌及重吸收差，需7个月才达到成人水平；此外，肾小管泌酸能力低，尿pH 高，影响碱性药物排泄。鉴于这一生理特点，可能导致肾排泄药物(如地高辛、庆大霉素)消除减慢，易致蓄积中毒。,体重,新生儿出生后的第1年，生长发育特别快，一般情况下体重可以增加3倍。因此，小儿用药必须按每日或每月每公斤体重多少来决定用药剂量。,生理解剖特点,由于小儿呼吸道狭窄，炎症时黏膜充血水肿，渗出物增多，易出现呼吸道梗阻；因此，当小儿肺炎或剧烈咳嗽时，宜用祛痰止咳药，而忌用强力镇咳药，以免咳嗽中枢受到过度抑制而加重呼吸困难。,儿科用药要根据患儿年龄区别对待,小儿的用药并不是简单的按年龄折算剂量就行。由于小儿正处于不断
5、发育成长的时期，新陈代谢旺盛，血循环时间较短，肝肾功能尚不成熟，一般对药物排泄较快；同时随着年龄的增长，对药物的转运、分布、解毒、排泄等功能日趋完善，因此不同年龄段的儿科用药具有不同的特点。,新生儿,由于其皮肤薄，皮肤局部用药吸收较多，应注意不要引起中毒。口服药物由于肠胃吸收的差别很大，应区分使用，并且由于新生儿身体功能发育不完全，还应慎用磺胺药、氯霉素等药物，否则容易发生不良反应。,婴幼儿,该时期吞咽能力差，口服给药应注意不要误人气管；止泻剂、吗啡、杜冷丁等药物易引起中毒，一般不应使用；但该期对苯巴比妥、水合氯醛等镇静药，耐受性都较大，年龄愈大，剂量也相对偏大。,儿童,儿童正处于生长发育阶段
6、，但机体尚未成熟，对药物的反应与成人有所不同。对于镇静药、阿托品、磺胺类药、激素等的耐受性较大，而在使用酸碱类药物、利尿药、抗生素时则易发生不良反应。因此，在用药时，必须熟悉使用方法和注意事项，发生反应及时采取措施。,儿科用药常见的不良反应,对骨骼肌及牙齿的影响,影响儿童骨骼及牙齿发育，这类不良反应一般由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的vitA、肾上腺皮质激素等药物引起。,儿童锥体外系反应,儿童锥体外系反应，这类不良反应易由胃复安等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆，如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童用药。,影响凝血系统,诱发哮喘、瑞氏综合征，这类不良反应一般由阿司匹林等药物引
7、起。,影响泌尿系统系统,急性肾功能衰竭这类不良反应易由氨基糖甙类药物。儿童泌尿系统损坏，这类不良反应通常由磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物引起。听力受到损坏，这类不良反应易由氨基糖甙类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。,儿科用药常见的不良反应,对听力的影响,听力受到损坏，这类不良反应易由氨基糖甙类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。,中毒,导致中毒，这种不良反应容易由滴鼻净、大剂量的VitA引起。,生殖系统影响,主要由细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等造成。,儿科如何合理用药,细菌感染,病毒感染,鼻饲、口服（胃肠道最安全）,直肠灌肠,肌内注射,静脉滴/推注,体表面积,年龄,体重,儿童合理用药原则,药动学参
8、数,选 择 合 适 药 物,要做到明确特征，熟悉药物特性，合理选择药物，减少儿科药物不良反应的发生。对儿科药物不良反应的检测结果表明，用药品种数量与不良反应的发生率成正比，故应遵循“可用一种药物治疗时就不用两种药物”的原则。临床上抗生素的滥用，不但会增加不良反应的发生率，且易导致耐药菌株的产生，给治疗带来很大的困难。,选 择 合 适 剂 型,目前，患儿药剂型改革方向主要有:研制型口服制剂替代一些注射剂，原则上能够口服给药的就不需要进行注射治疗。开发多种口服制剂（如滴剂、混悬剂、泡腾片等）并改善口感，方便患儿使用。研制缓释试剂，减少患儿服药天数及服药次数，提高小儿药物依从性。,选 择 合 适 剂
9、 量,剂量选择不当是儿科药物不良反应发生的另一主要因素。儿科用药剂量是一个复杂的问题，儿童药物剂量计算方法包括折算法、体重法、体表面积法等，各有其优缺点，可根据具体情况及临床经验适当选用。,选 择 合 适 剂 量,剂量选择不当是儿科药物不良反应发生的另一主要因素。儿科用药剂量是一个复杂的问题，儿童药物剂量计算方法包括折算法、体重法、体表面积法等，各有其优缺点，可根据具体情况及临床经验适当选用。,选 择 给 药 途 径,给药途径由病情轻重缓急、用药目的及药物本身性质决定。正确的给药途径对保证药物的吸收并发挥作用，至关重要。一般来说：能口服或经鼻饲给药的小儿，经肠胃给药安全。有些药物如地高辛、地西
10、泮，口服较肌肉注射吸收快，应引起注意。,选 择 给 药 途 径,皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良，不适用于新生儿。地西泮溶液直肠灌注比肌肉注射吸收快，因而更适于迅速控制小儿惊厥。由于儿童皮肤结构异于成人，皮肤黏膜用药很容易被吸收，甚至可引起中毒，体外用药时应注意。,毒性反应,过敏反应,儿童不合理用药,不良反应,成人药品儿童治疗弊端大,静脉滴注,效果好,家属要求,医师认识不足,静脉炎,急性肺水肿,成本相对高,过大,过小,小儿发热药物的合理利用,由于儿童的中枢神经系统发育不够完善,常常引起发热,而发热又是儿科最常见的症状之一。有些医生以为肌肉注射比口服疗效快,故常选用安痛定,但它可引起粒细胞减
11、少,或再生障碍性贫血；还有一些医生惯用阿司匹林和双氯芬酸钠,由于小儿胃内酸度低,胃排出迟缓,药物吸收慢,含阿司匹林的药物对胃刺激性强,可致胃出血,双氯芬酸钠对胃也有刺激性,儿童应慎用。,布洛芬,为非甾体类抗炎药，具有明显的解热镇痛作用，副作用少，本品可以代替肌肉注射退热药，适用于感染性疾病所致高热患儿使用。剂量为每公斤体重510毫克，每68小时一次。代表药为小儿美林糖浆、托恩口服溶液。,对乙酰氨基酚,又名对氨基乙酰酚，是一种安全的退热药，其退热效果与剂量成正比，但剂量过大会引起肝肾功能损害，因此，使用时应严格遵守剂量，不能过量。剂量为每公斤体重1015毫克，46小时一次。代表药如小儿百服宁、泰
12、诺林、退热栓等，其成分一样，要特别注意不要重复使用不同品牌的药物，造成药物过量。,最后需要指出：退热的同时要注意着重针对病因的治疗。儿童发热多具自限性，无生命威胁，因此选用退热药主要依据是其疗效及副作用。研究表明，退热药的强度依次是布洛芬、对氨基乙酰酚、安乃近、复方氨基比林和阿司匹林，前两种退热药短期使用常规剂量副作用轻微，可作为首选退热药。半岁以内婴儿发热时不宜用退热药来降低体温，而应选用物理降温，如松开包被，洗温水澡等。不同的退热药最好不要同时使用。,小儿腹泻的合理用药,水样便腹泻患者约占70%，多为病毒或产毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，预防脱水纠正脱水，患者多可自愈。如
13、伴有明显中毒症状不能用脱水解释者可选用抗生素治疗。但对大多数病例来说，抗生素不会对胃肠炎的整个病程起很大的作用。针对一定的生物体，参考药物敏感试验，选用某种特效抗生素，可以减轻疾病的严重程度，减少排便次数，减少生物体的传播。,黏液、脓血便患者约占30%，伴腹痛或里急后重，多为侵袭性细菌感染，粪便镜检有较多白细胞和吞噬细胞，可根据临床和药敏试验结果，选用下列一种抗菌药物治疗。,消化道黏膜保护剂,思密达 用法：每包3g，212个月龄每次13包，每日3次；12岁每次12包，每日3次；23岁每次12包，每日4次；3岁每次1包，每天3次；每包溶于3050ml液体中口服。,止 泻 药 物,1、抗动力药：抗
14、胆碱药(如颠茄、阿托品及654-2等)。2、阿片受体激动剂：复方樟脑酊、可待因，可减少肠蠕动及减少肠分泌，曾用于治疗迁延性腹泻，但对中枢神经有抑制作用，并可成瘾。苯乙哌啶及氯苯哌酰(易蒙停)，均可作用于肠道阿片受体，也具有抗肠蠕动及分泌作用，但其不易通过血脑屏障，故认为不易产生阿片类不良反应。,抗 分 泌 药,阿司匹林、消炎痛、氯丙嗪、异丙嗪。用阿司匹林和消炎痛通过其抑制前列腺素E合成，减少肠液分泌，达到止泻目的。,吸 附 收 敛 剂,次碳酸铋、鞣酸蛋白等。在急性腹泻恢复期大便次数仍较多者，可适当选用。次碳酸铋有保护胃肠黏膜及收敛止泻作用，口服剂量每次0.3g，每日3次。鞣酸蛋白口服后胃内不分
15、解，到小肠分解出鞣酸使蛋白凝固，有收敛止泻作用。剂量每次0.30.9g，每日3次。,微 生 态 疗 法,注意调服时水温40C。还可加入到牛奶、饮料、幼儿食品中服用。饭后服用可以减少胃酸对益生菌的破坏；但要注意不能和抗生素及思密达等同时服用。常用的有妈咪爱、双歧杆菌活菌散剂等。,儿科抗菌药物的合理用药,根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物,体液分布的影响：新生儿总体液量占体重的80%,水溶性药物在细胞外液稀释后浓度降低,排出也较慢。早产儿的卡那霉素分布容积较成熟儿小,因而血药峰浓度较成熟儿高,因此早产儿和新生儿更容易造成卡那霉素中毒,对听神经和肾功能造成更严重的影响。,根据小儿不同阶
16、段的生理、病理特征合理选用抗菌药物,酶的影响：新生儿肝脏酶系统发育尚不成熟和完备,延长了药物的半衰期,加大了药物的血药浓度及毒性作用。如氯霉素在体内可与肝内葡萄糖醛酸酶结合后排出,但新生儿和婴幼儿肝脏葡萄糖醛酸含量少,使体内呈游离态的氯霉素较多而导致氯霉素积蓄中毒,可引起灰婴综合症,甚至导致循环衰竭而死亡。,根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物,膜通透性：新生儿和婴幼儿膜通透性较高,特别是血脑屏障不完善,药物易于通过。四环素服用后能使婴幼儿脑脊液液压力增高,可使婴幼儿囟门饱满隆起。另外,四环素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄,棕色色素永久性沉着,抑制婴幼儿骨骼生长,8岁以下儿童禁
17、用四环素类抗生素。,根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物,肝、肾功能不全者：肝肾功能不全者,药物排泄较慢,半衰期延长,可导致药物体内蓄积,使药物作用增强,甚致产生毒性反应。氨基糖苷类抗生素主要损害肾脏的近曲小管细胞,有不同程度的急性肾小管坏死,但不损害肾小球。可出现蛋白尿,管性尿,继而出现红细胞尿。肾毒性可能与其在肾上腺皮质有关。甲氧苄啶大剂量或长期应用因干扰叶酸代谢可能出现可逆血象变化,如粒细胞减少,血小板减少,巨幼红细胞性贫血等,必要使可注射四氢叶酸。肝、肾功能不全者,2个月以下婴儿禁用。,根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物,肝、肾功能不全者：儿科禁用、慎用的抗菌
18、药物有氯霉素、四环素、卡那霉素、新霉素、链霉素。尽管喹诺酮类抗菌药物具有良好的抗菌活性,但动物实验中发现该类药物对幼龄动物的关节软骨有影响,在儿童中引起关节痛及肿胀。国外有的经典性评价书籍明确指出喹诺酮类药物禁用于12岁以下儿童。而我国是规定不能用于18岁以下的儿童。,根据病原菌合理选用抗菌药物,儿童期易患感染性疾病,但各年龄阶段、不同季节易感的病原菌不同,另外,发病季节及当时流行疾病状况对临床诊断亦有很大作用。分析致病菌病并根据其对药物的敏感程度合理选用抗菌药物。抗生素的使用原则是能用窄谱的就不用广谱,能用低级的就不用高级的,用一种能够治疗的就不联合用药,轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。
19、在对病原菌不明确时,可选用广谱抗生素。如果明确了致病微生物,最好使用窄谱抗生素。严格按照抗生素的分级管理制度合理的使用抗生素。否则容易产生细菌对抗生素的耐药性。,根据病原菌合理选用抗菌药物,大肠杆菌感染:选用小诺米星、氨苄西林或羧苄西林等;胎儿空肠弯曲菌感染:选用红霉素或氨苄西林等;化脓性扁桃体炎感染:选用磺胺类或青霉素等;支气管炎:选用磺胺类、青霉素或其他广谱抗生素等;支气管肺炎及衣原体肺炎:首选红霉素;金黄色葡萄球菌感染:选用苯甲异恶唑青霉素、氯唑西林或双氯西林等;化脓性脑膜炎:选用头孢三嗪或头孢噻肟。,按作用机理合理选用抗生素,青霉素类、头孢菌素类破坏细菌细胞分裂繁殖期细胞壁的合成,属繁
20、殖期杀菌剂。氨基苷类抗生素在静止期与细菌核蛋白体形成不可逆结合,从而破坏细菌蛋白质的合成,故对静止期的细菌有较大的作用。大环内酯类和林可霉素类与细菌的核蛋白体形成可逆的结合,从而抑制细菌蛋白质的合成。快效杀菌剂包括青霉素族和头孢菌素族;快效抑菌剂包括四环素族、氯霉素类、大环内酯类、林可霉素类;慢效杀菌剂包括氨基苷类;慢效抑菌剂包括磺胺类。,按作用机理合理选用抗生素,在临床使用上,应首选杀菌性抗生素,次选抑菌性抗生素。首选快效的,次选慢效的。因此,临床上应用抗生素的主流是青霉素族抗生素,头孢菌素族抗生素。除大环内酯类,高浓度杀菌,低浓度抑菌外,其他杀菌剂就是杀菌剂,抑菌剂就是抑菌剂。,按作用机理
21、合理选用抗生素,繁殖期或速效杀菌剂与静止期杀菌剂联合应用可使作用增强,如青霉素与庆大霉素合用。作用机制相同的同一类药物的合用疗效并不增强,而可能相互增加毒性,如氨基糖苷类间此不合用。如合用大环内酯类、林可霉素类,因作用机制相似,均竞争细菌同一靶位,而出现拮抗作用。还要注意,联合用药可能使药物毒性相加或极大增强,如单用万古霉素肾毒性一般较低,但若与氨基糖苷类合用时,可使氨基糖苷类毒性增大。,儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,目前主要存在的用药不合理现象包括:儿童用药成人化;选药不当,用药起点高;剂量不当,不足或过量;病原菌产生耐药后继续用药;感染控制多日而不及时停药;产生耐药菌二重感染时未改用其
22、他有效药物;给药途径不正确;不正确的联合用药等。重点分析如下。,儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,儿童用药成人化现象：长期以来,儿科用药主要根据儿童体质量、年龄或体表面积与成人的比例进行计算。这是一种经验用药,实际则把儿童当作比例缩小的成人,未充分考虑儿童生理特点。临床实验又把儿童排除在外,没有经过临床研究来证明儿童的具体用法、用量,其处方剂量是根据成人实验推算出的,大多药品说明简单描述为“儿童酌减”或“儿童用量遵医嘱”。,儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,不合理选药：儿童上呼吸道感染100%使用抗生素,甚至很多医师直接就用三代头孢菌素,这有悖抗菌药物临床应用指导原则。上呼吸道感染是最常见的社
23、区获得性感染,病原体90%以上是病毒,病程有自限性,一般不需用抗菌药物,其对杀灭病毒无效。少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染,此时可予以抗菌药物治疗。大量的儿童普通感冒应用抗菌药治疗研究表明,其不能改善感冒的病程和预后及细菌并发症,反而易导致细菌耐药。,儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,不合理选药：肺炎支原体感染在儿童呼吸道感染中占有很重要的比重,肺炎支原体所导致肺炎占儿童肺炎的20%,很多医师选用青霉素头孢菌素是不对症的。儿童急性腹泻,夏季以感染性腹泻为主,秋季以病毒居多有63%为轮状病毒和产毒肠杆菌感染,应用抗菌药物不能缩短病程,减轻腹泻症状,反而导致耐药菌株和二重感染
24、的发生。,儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,不合理的用药方法、给药途径及联合用药：阿奇霉素静脉制剂的不良反应明显高于口服制剂,以葡萄糖液体为溶媒,在酸性环境中药效易被破坏或减低。除非病情需要时,为保持其稳定性和疗效应在中性溶液状态下,配生理盐水或葡萄糖溶液+碳酸氢钠,并且避免静脉滴注速度过快、浓度过高。静脉滴注速度一般每100 mL时间60 min(30滴/min),浓度2.0 mg/mL。,儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,不合理的用药方法、给药途径及联合用药：万古霉素对耐药金葡球菌敏感,儿童使用因其耳肾毒性受到很大限制。重症监护室新生儿获得性肺炎42例,应用万古霉素60 min缓慢点滴治疗
25、,未出现肾功能不全及变态反应,说明改善药物用法可减少药物不良反应,增加疗效。,儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,临床常见的不合理联合用药,如青霉素+头孢霉素类,二者作用机制和作用靶点相同,均为抑制细胞壁的合成,可增加药物的毒性反应,甚至因共同竞争靶位而出现拮抗现象;庆大霉素+红霉素,可增加耳神经毒性;复方磺胺甲唑与维生素、复方阿司匹林片等酸性药物配伍,可致结晶尿和血尿;红霉素与氨茶碱配伍,可抑制氨茶碱代谢,毒性反应增强;氟哌酸与非甾体消炎药配伍,可诱发痉挛等。,儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,临床常见的不合理联合用药,如青霉素+头孢霉素类,二者作用机制和作用靶点相同,均为抑制细胞壁的合成,可
26、增加药物的毒性反应,甚至因共同竞争靶位而出现拮抗现象;庆大霉素+红霉素,可增加耳神经毒性;复方磺胺甲唑与维生素、复方阿司匹林片等酸性药物配伍,可致结晶尿和血尿;红霉素与氨茶碱配伍,可抑制氨茶碱代谢,毒性反应增强;氟哌酸与非甾体消炎药配伍,可诱发痉挛等。,社会因素,抗菌药物选择,其他因素,医师,抗菌药物不合理使用,抗菌药物药理作用不明确,无病原学,习惯性用药,未按照说明书使用,无指症用药,药物选择不当,没有执行抗菌药物使用原则,药品使用价格,执行抗菌药物分级管理制度,药厂药商促销,家属要求,应用起点较高,乱用现象,用药时间较长,给药途径不当,联合用药指征不明确,THANKS,FOR YOUR WATCHING,
