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1、胺碘酮抗心律失常治疗应用指南,1.简史,(1)60年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛(Vasteseager Metal Acta Cardiol,Belg.1967:22:483-500)(2)70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治疗(欧美、南非)(3)1985年美国FDA通过用于危及生命的VT/VF，也用于AF,早期药理学和药代动力学的认识,80年代已基本认识了它的电生理作用和药代动力学(1)延长心肌细胞动作电位，包括旁道，具奎尼丁样作用(2)具受体阻滞作用(3)抑制心肌收缩力低于其他AAD(4)除抑制SAN、AVN活性外，无其他电生理毒性(5)600mg/d，10天后摄取量与排量相等(
2、6)脂肪、肌肉含量1030倍于血浆量(7)血浓度与抗心律失常活性无相关性,药理与电生理作用机制-1,胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用。包括：（1）轻度阻断钠通道（类作用），与静息态和失活态钠通道亲和力较大，与激活态钠通道亲和力小，使其从失活态恢复显著延长，通道开放概率减少，表现电压和使用依赖阻滞（在较小负向钳制电压、较快除极频率时阻滞作用加强），但没有类抗心律失常药物的促心律失常作用。（2）阻断钾通道（类作用）。胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr），特别是开放状态的IKs。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IK
3、ur）和内向整流钾电流（IKl）。,药理与电生理作用机制-2,（3）阻滞L型钙通道（类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。（4）非竞争性阻断和受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。胺碘酮有类似受体阻滞剂的抗心律失常作用（类作用），但作用较弱，因此可与受体阻滞剂合用。就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反应有利于其在抗心律失常中的应用。静脉注射胺碘酮显示，、类的药理作用较快，类药理起效时间
4、较长。,胺碘酮的药理作用,抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率1）胺碘酮多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药 增加了安全性评价,胺碘酮的药理作用药代动力学,口服生物利用度平均为50，血药浓度和剂量呈线性相关。具有高度脂溶性，分布容积大主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快胺碘酮清除半衰期长
5、，终末半衰期可达13-142天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性 增加了一些药代动力学的内容,胺碘酮的吸收,高脂溶性:容易通过小肠吸收,被动吸收,不需载体运输低亲水性:吸收缓慢且不完全，生物利用度3060与食物同服可增加吸收程度和速率,临 床 应 用,在房颤和房扑中的应用-概述,房颤是最常见的心律失常，而且患病率随着年龄增长。中国房颤患者在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报道相似。房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成程度不同的症状及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可能使心
6、脏功能恶化，出现低血压、休克或心力衰竭（心衰）加重。在有危险因素的患者中易发生血栓栓塞。房颤根据发作情况分为初发性、阵发性、持续性及永久性。,在房颤和房扑中的应用-概述,房颤的药物处理策略为：（1）将房颤转复并维持窦性节律（节律控制）；（2）不转复房颤，控制心室率（室率控制）。近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施。虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况。多中心临床试
7、验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物。,1.1 用于转复房颤：已经有多项临床研究证实，胺碘酮可转复新近发生的房颤，其转复作用优于安慰剂，房颤持续时间超过48h者益处更明显。但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于多非利特、氟卡尼或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物（a类推荐、证据水平A）。需在短时间转复房颤者，可选用静脉胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。房颤已超过7d以上者，药物转复成功率降低，此时胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能
8、转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，并减少电除颤次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律。胺碘酮配合电复律为房颤复律的a类推荐、证据水平B。,1.2 用于房颤后维持窦律：目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物。由于临床试验中所选房颤的类型、年龄、心脏病等情况及病程不同，胺碘酮在房颤复律后维持窦律结果的可比性差。多项临床试验及荟萃分析显示，胺碘酮在维持窦律方面优于其他抗心律失常药物。国内研究亦显示，胺碘酮维持窦律的1年有效率为67.5%71.8%。AFFIRM亚组研究显示，在维持窦律方面，胺碘酮明显优于索他洛尔和类抗心律失常药物。虽然药物引起的不良反应比较常见，但在中途停药及促
9、心律失常方面，胺碘酮少于类抗心律失常药物。房颤复律后是否长期用胺碘酮维持窦律，取决于多种因素。房颤频发者或不用药物不能保持窦律者，需长期用胺碘酮。对于初发房颤，不论自发终止或复律终止，都不主张加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多，长期应用应先进行效益风险评估。胺碘酮不用于房颤的一级预防。,1.3 用于控制房颤心室率：房颤不能转复为窦律或无需转复时，应该将心室率控制到合理范围。在无禁忌证患者，急性期首选的药物是静脉受体阻滞剂或钙拮抗剂。伴有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。静脉应用胺碘酮控制房颤心室率与地尔硫卓疗效相当，低血压发生率较少。在其他药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘
10、酮为a类推荐。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤的室率控制。如果受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛（单独或联合应用）无效，房室结消融加起搏器也可选择。口服胺碘酮，虽然也可以降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用，因此在欧美及我国处理房颤的建议中，实际推荐类别仅为a。,1.4 在预激综合征伴房颤中的应用：小规模研究表明，静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道。由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限。此时电复律应作为首选。胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情判断和介入治疗决策的选择。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病且不宜行射频消融或其他措
11、施无效时。血流动力学稳定的经旁路前传的房颤患者应用胺碘酮为b类推荐。,1.5 在慢性心衰伴房颤中的应用：胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善，产生促心律失常作用较其他药物小。慢性心衰抗心律失常生存研究亚组分析（CHFSTAT）评价了胺碘酮对慢性心衰患者房颤的作用，胺碘酮治疗组房颤转复较对照组更多见，房颤未转复者心室率明显减慢。接受胺碘酮治疗转复为窦律组的生存改善。基线为窦律者应用胺碘酮可减少新发房颤的出现。慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮行节律控制，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例，对于重症患者可静脉给药。慢性心衰合并无症状的房颤，衡量效益风险比，应选择控制心室率的策略。,1.6
12、 在急性心肌梗死伴房颤中的应用：房颤可并发于急性心肌梗死，心室率多较快。原有房颤者发生急性心肌梗死，因交感兴奋和心功能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治疗。此时心肌对洋地黄较敏感，应慎用洋地黄控制心室率，仅作为a类推荐，而此时静脉应用胺碘酮减慢心室率为类推荐。,1.7 与受体阻滞剂联合在房颤中的应用：胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心律失常及猝死的相对危险均可能较单用其一者低。用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而更明显，但应监测心率变化。已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂。,1.8 与血管紧张素受体拮抗剂联合在房颤中的应用：临床试验发
13、现，胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦合用，可使维持窦律者明显增多，房颤未复发者的生存率明显高于复发者。其他血管紧张素受体拮抗剂也应有类似的效应。1.9 在房扑中的应用：房扑和房颤常合并存在，典型（型）房扑是大折返性房性心律失常，心房率为250350次/min，常呈2：1房室传导。房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂联用。几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦律的有效性和安全性，但治疗的病例有限。治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其他抗心律失常药物。,几项小规模的临床研究提示，胺碘酮可终止多源性房速。成人及儿童中已证实，胺碘酮可终止加速性交界区自主心律。也可
14、终止慢性持续性房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能。胺碘酮终止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物。长期治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治。,在其他快速室上性心律失常中的应用,在快速室性心律失常的应用,3.1.1 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速治疗中应作为首选。在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低。虽然有报道，胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律。本药的主要功效是预
15、防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到。当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急者，可行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量。,3.1.2 在心脏骤停中的应用：在电复律及注射肾上腺素无效的院外发生的心脏骤停患者中，胺碘酮已被证明可以改善电除颤效果，从而改善心肺复苏患者的入院存活率。胺碘酮的此种作用优于利多卡因。但现在还没有改善出院存活率的证据。在无脉性室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在坚持进行心肺复苏的前提下应首选静脉注射胺碘酮，然后再次电复律。,3.1.3 在“电风
16、暴”中的应用：“电风暴”指持续室速或室颤、24h内发作2次，通常需要电转复。这种顽固的心律失常不但危及患者的生命，而且可使已置入的起搏除颤器（ICD）频繁工作，造成电源快速耗竭和患者的痛苦。小规模非随机研究证实，胺碘酮对于其他药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效。对心肌梗死后患者的电风暴，在应用交感神经阻滞剂之后使用胺碘酮比使用其他抗心律失常药物更能降低短期病死率。尽管研究病例有限，但胺碘酮合用受体阻滞剂被认为是治疗电风暴最有效的方法。,3.2 在缺血性及非缺血性心脏病心脏性猝死一级预防中的应用 对有器质性心脏病同时伴有频发室性早搏（室早）和短阵室速的患者，特别是复杂室早伴有心功能不
17、全者是发生猝死的高危人群。荟萃分析显示，胺碘酮可使总病死率明显下降，但临床试验没有证实胺碘酮能够减少这类患者的总病死率，但可明显减少心律失常死亡。心肌梗死后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限。但有研究显示，受体阻滞剂能降低猝死及心肌梗死后总病死率，故预防用药首选受体阻滞剂。在缺血性心脏病猝死一级预防几项前瞻性临床研究中比较了ICD与抗心律失常药物的应用。在非缺血性心肌病猝死一级预防中也进行了几项研究。以上研究均证实，在降低总死亡率方面，ICD明确优于抗心律失常药物。发生于器质性心脏病患者的非持续性室速，如果患者有明显左心功能不全或电生理检查诱发出伴有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首
18、选ICD。没有条件置入ICD者用药物治疗，首选胺碘酮。如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因。在此基础上，应用受体阻滞剂有助于改善症状和预后。对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可用胺碘酮预防或减少发作。,3.3 在心脏性猝死二级预防中的应用 在一项早期的临床试验中，心脏骤停幸存者经验性应用胺碘酮与电生理试验指导的传统抗心律失常药物减少室性心律失常的复发，改善院外发生心脏骤停后存活患者的长期生存。但后来进行的AVID研究显示，ICD较其他抗心律失常药物显著降低总死亡率。对于已经有恶性室性心律失常（无脉性室速、室颤）病史的患者，目前已明确心脏性猝死的二级预防应该首
19、选ICD。在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂。即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮有可能使室速的频率明显减慢，变为血流动力学可以耐受的室速。,3.4 作为ICD的辅助治疗 置入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD反复放电，应该辅以药物控制。有指征有条件的患者也可考虑导管射频消融。类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用。胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效。关于胺碘酮对ICD除颤阈值的作用，见“药物不良反应”节。,在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用,急性冠状动脉综合
20、征时，由于缺血性心电不稳定可出现室早、室速、室颤或加速性室性自搏心律，也可出现各种室上性心律失常，胺碘酮是基本的选择。心衰时由于交感张力上升，肾素血管紧张素醛固酮系统活动增加，导致心电活动不稳定，因此发生房颤、室速或室颤的概率上升。如有心律失常发作，胺碘酮也是首选的药物，其安全性高于其他抗心律失常药物。但要注意胺碘酮与某些抗心衰的药物合用，尤其与利尿剂、洋地黄联合应用，有可能表现出促心律失常作用，甚至发生尖端扭转型室速。因此在心衰中应用胺碘酮要严观察、勤随访，尤应避免发生低钾血症。,在心脏围手术期的应用,心脏手术（尤其是冠状动脉旁路术）后，房颤发生率达20%50%，多发生于术后23d。近年有临
21、床试验在手术前后用胺碘酮可减少房颤或房扑、快速室性心律失常、脑卒中的发生，并减少住院天数。大规模随机对照临床试验发现，胺碘酮明显降低术后快速房性心律失常。由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的。若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应，在术后612周应停用胺碘酮。,使用方法与剂量的建议,国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为该药的个体反应差异很大。年龄（老年用量小）、性别（女性用量小）、体重（体重轻用量小）、疾病（重症心衰耐量小）、心律失常类型（室上速、房颤用量小）及个体（相同条件的个体反应不同）均有差异，反映在使用剂量上也有差异。过去
22、曾经使用较大的口服剂量（维持量在400600mg/d），现在多偏向小剂量，以100300mg/d维持，但在具体患者的治疗中仍可调整。维持治疗中没有特殊的原因不要过于频繁地调整剂量，每次调整需要较长（甚至达数月）的观察时间才能确定疗效和安全性。,静脉胺碘酮的使用剂量和方法也要因人而异。不同患者的剂量可有很大的差别，应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。静脉胺碘酮的使用最好不要超过34d，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用。大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗
23、。目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法。原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量起始。如果患者的情况不允许（如气管插管、意识不清等）可以延长静脉的使用时间直至具备口服的条件。,室颤或无脉室速的抢救,在心肺复苏中，如23次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍无效可于1015min后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），用法同前。注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维
24、持量。在初始6h以内以1mg/min速度给药；随后18h以0.5mg/min速度给药；第一个24h内用药总量（包括静脉首次注射、追加用量及维持用药）一般控制在2.02.2g以内。第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。,持续性室速,对于血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速和未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂静脉用药150mg，用5%葡萄糖稀释后推注10min。首剂用药1015min后如仍不见转复可重复追加静脉150mg再负荷，用法同前。若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复，应考虑电复律。此种持续室速有反复发作的可能，一般需要静脉维持用药，方法同前述室颤或无脉性室速。,恶性
25、室性心律失常的预防,用于无可逆原因引起的室颤或室速，在复律后、受体阻滞剂无效的非持续性室速、置入ICD后均需应用胺碘酮预防复发。起始负荷量8001600mg/d分次服用、共23周，宜在住院期内开始应用，也可参考房颤的治疗用量。维持量一般不宜超过400mg/d，女性或低体重者可减至200300mg/d维持。有恶性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不应过分强调小剂量。对已置入ICD者，合并应用小剂量胺碘酮（200mg/d）可以减少室颤或室速发作次数，降低室速的频率，使发作时的血流动力学变化易于耐受,房颤的治疗与预防复发,胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.21.8g/d分次口服，直至总量10
26、g。院外患者600800mg/d分次口服，直至总量10g。静脉用量，57mg/kg静脉注射3060min，然后以1.21.8g/d持续静脉滴注或分次口服，直至总量达10g。口服预防阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备，可用较慢的负荷方法，如600mg分次服用、共7d，400mg分次服用、共7d，必要时增加剂量或延长负荷时间。电复律可在1周左右进行。口服维持量一般为200mg，可根据病情减至100mg/d或200mg/d、每周服药5d。胺碘酮控制房颤心室率时的静脉用量方法与上述相似。,药物不良反应,用药随访,静脉使用胺碘酮时，应注意观察疗效和可能出现的副作用，并做好详细的使用记录，内容包括当日静
27、脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量（从使用胺碘酮第一天开始累加的剂量）、血压、心率、心电图的重要指标（PR、QRS、QT、QTc间期等）以及一些重要的病情和实验室检查资料。定期进行各种化验室检查，特别注意复查肝功能。,对于服用胺碘酮的患者，应进行合理的长期随访，进行效益风险比的评价。注意发现和预防严重副作用，出现副作用后要积极处理并加强随访。药物的副作用有一定程度的剂量相关性，且随用药时间的延长而增加。由于胺碘酮清除很慢，长期口服胺碘酮后若出现副作用，消失的时间也比较长。服药第一年应3个月随访一次，评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生；此后每6个月就诊一次。,1观察病情：,2体格检查
28、,记录生命体征、皮肤颜色及其变化、脉搏节律性、甲状腺有无肿大、肺啰音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神经系统表现（震颤、书写困难或异常步态）。如有视觉变化，应请眼科医生进行包括裂隙灯在内的全面检查。,3常规实验室检查,用药前要进行基线检查，并在以后的随访中定期复查。基本的实验室检查包括血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时加肺功能检查。随访内容应包括心电图，至少每半年摄1次X线胸片、查1次甲状腺功能和肝功能。,4非常规的实验室检查,如果出现提示某一器官系统毒性作用的症状，应当进行相关的实验室检查。发生新的心律失常时，进行远程心电图或Holter监测。如果临床情况有变化，需测试ICD或起搏器的阈值有无变化。服用胺碘酮的患者出现如腹泻、呕吐、大量利尿、饮食减少等情况应及时检查电解质，以免发生低血钾促发尖端扭转型室速。,转诊给专科医生,在心律失常得以稳定控制之前，可能需要专科医生进行监护和电生理检查、行消融治疗、置入ICD或起搏器、进行程控等。如果经治医生掌握胺碘酮的用量、副作用和随访的专门知识，并不一定需要心律失常专科医生随访。随访中将患者转诊给心律失常专科医生的主要的指征是心律失常恶化，其次是出现胺碘酮的毒性作用、需要调整剂量或停药。,
