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1、深静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术,定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,右侧颈内静脉优于左侧a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管,消毒、铺巾局麻定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管,置管深度 a.男13
2、-15cm，女12-14cm，小儿5-8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.胸像确认管的位置 主动脉弓水平,封管回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴,并发症-误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,并发症-气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.5-5%表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低
3、，胸像确诊 处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,并发症-气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的71-93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,并发症-导管相关血流感染,明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培
4、养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,预防,手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性,锁骨下静脉穿刺置管,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,穿刺方法锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹
5、诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,股静脉穿刺置管,操作方法,确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐,中心静脉穿刺置管的并发症及防治,中心静脉穿刺置管的并发症,中心静脉置管术前评估,烦躁不安、不能合作的患者，颈内静脉穿刺困难增加，尤其高位穿刺更困难，以 锁骨下静脉穿刺为首选。肥胖、短颈的患者颈内静脉穿刺难度大，穿刺时机械性损伤风险也增加，可考虑其他静脉途径或采用超声引导下穿刺置管。,中心静脉置管术前评估,颈部肿物大手术及
6、放射治疗后患者，因局部解剖关系变异，静脉定位不准确，容易损伤血管、神经和胸膜顶，不宜行颈内静脉穿刺置管。肥胖、胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者，锁骨下进路锁骨下静脉穿刺时，误穿锁骨下动脉或胸膜顶的几率增加，可考虑其他进路或采用超声引导下穿刺置管。,中心静脉置管术前评估,正在进行抗凝治疗者，应评估风险-效益。血小板小于30*109/l或纤溶酶原浓度小于1.2g/l者，不宜选择锁骨下静脉或低位颈内静脉穿刺置管，必要时可选择上肢远端静脉或高位颈内静脉，一旦出血，须进行有效控制。即将行溶栓治疗者，也应慎重考虑。锁骨骨折内固定术后患者，慎用锁骨下静脉穿刺置管，一般不宜选择此进路。,中心静脉置管术前评估,合并下肢脉管炎、股静脉血栓形成和严重下肢静脉曲张患者慎用股静脉穿刺置管。查体：存在心律失常者，应与置管时引导钢丝和中心静脉导管刺激心脏引起的心律失常鉴别；注意两肺呼吸音是否正常，为中心静脉置管后进行对照，以及时发现和诊断气胸、液胸等并发症；穿刺部位的检查，是否有感染或大片瘢痕。,谢谢,
