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1、2022病毒疣基层诊疗思路（全文）摘要病毒疣是由人乳头瘤病毒感染所致的常见皮肤病，人群总体患病率为7%12%,基层医生常为接触病毒疣患者的首诊医生。现结合病毒疣基层诊疗指南（2022年）对病毒疣的规范化诊疗作相关说明,以便读者更好地理解和应用该指南。病毒疣（viralwarts）是由人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）感染引起的皮肤和黏膜多形态的良性增生性损害。皮肤黏膜破损是HPV感染的重要前提。传播方式为多途径的直接或间接接触。HPV的感染过程与机体免疫有重要的关系，机体主要依赖于细胞介导的免疫反应抑制或清除HPV感染。HPV易感或持续的其他原因包括一些罕见的基因突
2、变，如DOcK8、EVERLEVER2和CIBl等基因突变导致病毒清除障碍，易引起多发病毒疣1o病毒疣的临床类型包括寻常疣、跖疣、丝状疣、扁平疣、疣状表皮发育不良、尖锐湿疣等。人群中病毒疣总体患病率为7%12%2,基层医生常为接触病毒疣患者的首诊医生，加强病毒疣的规范化诊疗学习，对于基层更好地管理病毒疣患者，避免误诊误治，实现规范化治疗具有重要意义。现结合病毒疣基层诊疗指南（2022年）（简称基层指南）对病毒疣的规范化诊疗作相关说明。一、理清病毒疣的诊断思路病毒疣的诊断可根据皮损部位、皮损形态和相应的辅助检查来诊断。根据基层指南中提出病毒疣的常见分类，好发于手和甲周部位的细小的丘疹或较小的扁平
3、隆起，边缘清晰，表面角化粗糙、乳头瘤样增生，皮纹破坏,可伴有毛细血管破裂出血形成的小黑点的皮损为寻常疣；发生在颈、前额、眼睑的疣体，可表现为细长突起伴顶端角化，称为丝状疣；发生于头发或趾间疣体表面参差不齐并多个指状突起，称为指状疣；发生于足底受压部位为跖疣；好发于颜面、前臂和手背部等暴露部位，皮损为大小不等的圆形、椭圆形或多角形扁平丘疹，数量多时密集融合成片为扁平疣；生殖器部位的乳头状、鸡冠状、菜花状或团块状赘生物为尖锐湿疣。疣状表皮发育不良好发于面颈、躯干及四肢，亦可泛发于全身，甚至口唇、尿道口，皮疹可类似扁平疣或寻常疣，数目众多，可以融合3,此外常伴有掌跖角化、指甲变形、雀斑状痣及智力发育
4、迟缓。根据病毒疣典型临床表现及病史一般可做出诊断。另外，尖锐湿疣大部分有明确的不洁性接触史。对于不典型皮损和特殊部位的皮损，可选择醋酸白试验（针对尖锐湿疣皮肤镜、HPV基因分型检测及组织病理等方法辅助诊断。二、培养鉴别诊断的临床思维典型的病毒疣临床诊断一般不难，但对于症状疑似、难以确诊的患者；病程迁延至少23年以上，临床表现不典型或疑似有恶变倾向，以及经过一段时间治疗临床未见好转的患者，基层医生需要提高警惕，与其他皮肤病进行鉴别。建议必要时向上级医疗机构转诊行进一步检查，以明确诊断，以免延误病情。需要与不同类型病毒疣鉴别的皮肤疾病很多，如寻常疣与日光性角化病、疣状皮肤结核、鲍温病等；扁平疣与扁
5、平苔葬、毛发上皮瘤、传染性软疣、脂溢性角化病等；跖疣与鸡眼、点状掌趾角化症、脏脏等；尖锐湿疣与阴茎癌、阴茎珍珠状丘疹、鲍温样丘疹病、扁平湿疣、皮脂腺增生、假性湿疣等；疣状表皮发育不良与疣状肢端角化症等。鉴别的要点包括病史、临床表现及必要的病理性检查。三、合理选择个性化治疗病毒疣治疗的目标是祛除可见疣体、消除疣体周围亚临床感染、预防和减少复发、提高患者生命质量4-6o治疗原则为尽快祛除可见疣体，如合并继发感染或炎症反应，应首先控制感染及炎症反应，再对疣体进行治疗7;根据疣体部位、数量、大小等因素进行个体化治疗。治疗的主要手段包括毁损性治疗（冷冻治疗、激光治疗、光动力治疗、微波治疗、高频电刀、外科
6、手术及外涂剥蚀性药物治疗等）、细胞毒性药物（鬼臼毒素、博来霉素、5氟尿嚓陡等1免疫治疗（咪嗟莫特、干扰素和微生物抗原、温热疗法中医中药，各有优点和不足。目前临床应用较广泛的方法有：液氮冷冻治疗，疗效受冻融周期、治疗次数、冷冻深度和疣体大小等因素影响8o冷冻治疗疣体清除率为31%75.7%,复发率约为19.6%,平均复发时间7.8个月9;激光治疗：如二氧化碳激光是利用高功率激光破坏局部组织。虽然清除率接近100%,但3个月复发率约为18%,1年复发率约为66%10-12;光动力治疗：局部外用光敏剂5-氨基酮戊酸，在特定波长光源照射下，通过光动力学反应产生活性单态氧选择性破坏病变组织的治疗技术，治
7、愈率可达58%95%,复发率为7.5%12.3%13-14;免疫治疗：如咪嗟莫特，对于生殖器疣有效率可达55%81%,6个月复发率为6%26%15;温热疗法为借助温热对机体局部免疫的调节作用以达到清除病毒的目的。治疗后3个月皮损清除率（包括非治疗部位的多发皮损）为43%68%16o该方法尤其适用于多发、不能耐受局部注射/有创治疗的病毒疣患者，且不受年龄、机体其他疾病状态的限制，如儿童肛周尖锐湿疣以及妊娠期尖锐湿疣的患者16-19o总之，要结合所在机构的治疗条件，以及患者疾病特点及治疗需求制定个体化治疗方案，并充分征求患者的同意。另外，联合或序贯治疗在疣体清除及减少复发中值得尝试。四、重视长期疾病管理，减少复发疣体祛除后需要定期随访，以预防和减少复发。有关随访计划缺乏共识，也缺乏推荐最佳随访规划的相关证据。由于病毒疣复发多发生在治疗后3个月，故建议患者在治疗后的最初3个月，每24周随访1次；如有特殊情况（如发现有新发皮损、治疗创面继发感染等）应随时就诊，以便得到恰当及时的处理。治疗3个月后，可根据患者的具体情况，适当延长随访间隔期，直至末次治疗后69个月。感染人类免疫缺陷病毒（HIV）或其他免疫功能低下的患者,病毒疣复发的风险更高,应延长随访时间30
