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1、2022肝硬化胃食管静脉曲张破裂出血的中西医结合诊疗进展(全文)肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，门静脉高压既是肝硬化的结果，也是肝硬化并发症腹水、胃食管静脉曲张(GoV)出血和脑病等的最主要原因。肝静脉压力梯度(HVPG)是诊断门静脉高压症的金标准，根据nBavenoVH一门静脉高压症的更新共识(以下简称BavenoVn)，HVPG5mmHg提示窦性门静脉高症；在病毒性和酒精性肝硬化患者中，HVPG10mmHg被定义为具有临床意义的门静脉高压症,可出现食管静脉曲张(EV)、腹水、肝功能失代偿等。LeSmana等认为当HVPG12mmHg时,即可出现静脉曲张出血；当HVPG16mmHg时，病
2、死率增加；当HVPG20mmHg时，易发生早期再出血或无法控制的出血。但在原发性胆汁性胆管炎患者中可能存在窦前因素，因此，HVPG可能会低估原发性胆汁性胆管炎患者门静脉高压的发病率和严重程度；在非酒精性脂肪性肝炎(NASH)相关肝硬化患者中,门静脉高压症也可能出现在HVPG10mmHg的小部分患者中；对于有慢性肝病和门静脉高压临床症状(GoV、腹水、门体侧支血管)但HVPG10mmHg的患者，必须排除门管-肝窦血管病叫尽管HVPG对于门静脉高压的诊断和预后具有重要价值，但很难作为静脉曲张程度的筛查工具。PonS等报道肝脏硬度测量值25kPa可预测酒精性肝病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和非肥胖N
3、ASH患者等大多数病因所致的门静脉高压症，但不适用于肥胖NASH患者。也有研究认为磁共振弹性成像和动态增强磁共振成像等技术可用来预测GOV,但以上方法均不能替代电子胃镜检查。临床医生需了解GOV的分类，这对于诊疗决策的制定至关重要。EV是GOV中最常见的类型，占50%60%,在失代偿期肝硬化患者中这一占比可达85%o约20%的肝硬化患者存在胃静脉曲张(gastricvariceslGv)。Sarin分型是目前GV最常用的分类方法，该分类法将GV分为G0V1/2和孤立性胃静脉曲张(IGV)I/2四型：Gc)Vl是指食管曲张静脉延伸至胃体小弯侧，此型约占75%;G0V2是食管曲张静脉延伸至胃底；I
4、GVl位于胃底；IGV2位于胃的其他部位，该型少见(图l)EV和GOVl的管理基本相同；G0V2和IGVl被视为胃底静脉曲张，其治疗方法与前者有别。本文就GOV出血的中西医结合诊疗进展作一概述。图1GOV的分类1肝硬化GOV出血的西医治疗1.1 急性GOV破裂出血的治疗近年来，随着治疗技术的进步与完善，急性静脉曲张出血生存率得到明显提升，但6周病死率仍然高达20%网。关于急性GOV出血的救治,主要概括为以下几点。1.1.1 循环复苏目的是维持组织灌注，上消化道大出血的患者应立即予以扩充血容量，以恢复和维持血流动力学稳定。应谨慎地输注红细胞悬液，使目标血红蛋白水平维持在78g/dL即可。对于出现
5、意识改变和活动性出血的患者，建议在内镜检查前进行气管插管囚。1.1.2 药物治疗对于疑似静脉曲张出血的患者，药物治疗是最容易获取的优先处置措施。Q）血管活性药物：推荐特利加压素、生长抑素或奥曲肽,持续25do特利加压素有可能导致低钠血症，因此，应监测血钠水平国。（2）抗生素：预防性应用抗生素可降低细菌感染的风险（尤其是自发性细菌性腹膜炎），从而降低静脉曲张再出血率和病死率。对于晚期肝硬化患者，在Dl诺酮类耐药菌感染率较高的医院，以及之前接受过唾诺酮类药物预防性治疗的患者，可考虑静脉注射头抱曲松，抗生素的使用应始终符合当地的耐药管理和抗菌药物使用原则口】。（3）质子泵抑制剂（PPl）:我国201
6、6年肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南口。认为PPI可提高止血成功率，减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗。但BavenoVn建议在内窥镜检查前可用PPI,一旦确诊为静脉曲张破裂出血，应立即停用PPI,除非有严格的继续使用指征卬。Jakab等认为PPI对静脉曲张出血无治疗作用,可用于内镜下曲张静脉结扎(EVL)术后溃疡的辅助治疗，出院后也不应继续使用。(4)营养支持：BavenoVn认为营养不良会增加肝硬化和急性静脉曲张出血患者不良预后的风险，应尽早开始进食营养口】。Garcia-Tsao等提出需避免不必要地纠正凝血功能，因为没有证据表明纠正血小
7、板计数或国际标准化比值对静脉曲张出血有益。此外，如果血压过低，应停止使用利尿剂和非选择性B受体阻滞齐II(NSBB),值得注意的是，NSBB可以减弱机体交感神经对出血的反应网。1.1.3 内镜治疗BavenoVn建议血流动力学恢复后，对疑似急性静脉曲张出血的患者应在12h内接受内镜检查。如果患者病情不稳定，应尽快实施内镜检查，且EVL是急性EV出血的推荐治疗方法叫一项Meta分析也支持将EVL作为EV出血的首选方案。Kanwal等口21认为肝硬化EV出血的患者应在内镜检查时接受EVL或硬化剂注射治疗，后者适用于静脉直径1cm的患者。对于门静脉高压性胃病(PHG)引起的出血也可采用内镜局部治疗(
8、氮等离子体凝固术、射频消融或结扎治疗)口】。1.1.4 G0V2/IGV1出血的治疗虽然肝硬化GOV治疗方法具有相似性,但胃底静脉曲张出血的内镜治疗并不依赖EVL,原因是胃底静脉曲张通常比EV更粗大,且胃黏膜较厚，将曲张静脉完全吸入套扎器中较为困难，且结扎后的溃疡可能导致严重出血。因此，控制G0V2/IGV1出血更有效的治疗方法是采用内镜下氨基丙烯酸酯(CyanoaCrylate,CA;俗称组织胶)注射，或超声内镜下弹簧圈联合CA或其他辅料(如凝胶泡沫)进行血管栓塞【hi%此外，包括经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)和球囊阻断逆行静脉栓塞术(BRTO)在内的介入放射学手段已广泛用于胃底静脉曲张
9、出血的治疗I/。Chau等23报道TIPS初次止血的成功率超过90%o因此，美国肝病学会(AASLD)建议将TIPS作为治疗胃底静脉曲张出血的首选方法。由于与EV相比，胃底静脉曲张可能在较低的HVPG下出血,并且可能在TIPS术后持续存在,因此,对于胃-脾-肾分流的患者，BRTO是一种很好的选择，而TIPS和BRTO结合可能是治疗胃底静脉曲张出血更有效的方法24-2叫1.1.5 优先TIPSBavenoVn推荐对于经药物和内镜联合治疗后，仍未控制的静脉曲张出血，最好采用聚四氟乙烯(PTFE)-TIPS治疗。但对于ChiId-PUgh评分14,或MELD评分30,乳酸12mmol/L的肝硬化患者
10、,除非短期内有行肝移植的计划，否则不推荐TIPS治疗【工对于GOVl或G0V2的患者，出血且符合以下任何标准的患者，应在72h内(理想情况下24h)优先采用PTFE-TIPs治疗pre-emptive(early)TIPSzpTIPS:Child-Pugh(:级14分或Child-PUghB级7分且首次内镜检查时有活动性出血，或大出血时HVPG20mmHgipTIPS概念由Jakab等首次提出,是一种应对预测常规止血治疗可能失败或死亡的策略,即建议患者接受EVL治疗后立即放置PTFe-TIPS支架。一项临床研究【26】对63例肝硬化合并急性静脉曲张出血的患者在入院24h内先采用血管活性药物联合
11、内镜治疗，在72h内随机分为pTIPS组和药物-EVL组，中位随访时间为16个月。结果显示，药物-EVL组有14例发生再出血或未控制的出血，而pTIPS组仅有1例（P=O.001）;共有16例患者死亡（药物-EVL组12例，pTIPS组4例，P=0.01）o药物-EVL组1年生存率为61%,而pTIPS组为86%（P5mm)患者，需防止出血事件的发生。关于一级前预防，目前尚无有效对策。Groszmann等口。】的研究未能证明NSBB对尚未发生静脉曲张的门静脉高压症(HVPG5mmHg)患者有益。因此，APASL建议对这部分患者的静脉曲张情况进行监测。关于一级早期预防，APASL的建议是对于代偿
12、期肝硬化合并小静脉曲张患者，可开始使用NSBB预防静脉曲张扩大或出血；对于小静脉曲张伴有红色征或失代偿期肝硬化伴有小静脉曲张者建议用NSBB治疗但不推荐使用EVL治疗。关于一级预防,APASL推荐使用NSBB或EVL治疗阳】。由于NSBB与EVL联合治疗并未获得明显优势，且会增加不良反应，因此不推荐二者联合用于GOV出血的一级预防应根据患者的意愿以及依从性选择NSBB或EVL。对于失代偿期肝硬化患者，尤其是难治性腹水或自发性细菌性腹膜炎患者，使用NSBB时应当注意安全性41-42。有报道4引发现继发于NSBB的肾功能不全和死亡率增加现象这些副作用可能具有剂量依赖性,且与平均动脉压过低有关。因此
13、，NSBB并非腹水患者的禁忌证，但在出现严重循环功能障碍时(如低血压、低钠血症或肝肾综合征)，需要谨慎使用或停止使用。此外，对有腹水的患者使用NSBB时，应避免大剂量，也要避免使用卡维地洛，因为它具有额外的扩张血管作用，降低血压的可能性更高；NSBB的使用还应避免收缩压低于90mmHg,并在出血、感染或肾功能障碍的情况下暂时停用。EVL是一种局部治疗方法，对门静脉压力无影响，但有诱发溃疡出血的风险Hn目前关于胃底静脉曲张出血一级预防相关数据有限，尚无具体方案。Mishra等闺针对无出血史的较大胃底静脉曲张(GOV2或IGVI)患者,评估了NSBB或内镜下CA栓塞术的治疗效果，结果显示内镜下血管
14、栓塞术的出血率较低，但只有少数患者可以接受这一治疗建议。AASLD指南建议NSBB可用于GOV2/IGV1出血的初级预防。相对而言，中医药在GOV出血的预防领域可能发挥更大优势，已经有大量研究证实中医药具有抗肝纤维化作用【46】，可逆转早期肝硬化HQ提示中西医结合将有可能改善肝硬化GOV发生的关键病理学基础，防止肝硬化GOV的发生与发展。综上所述,GOV出血是肝硬化最严重的并发症，HVPG是诊断门静脉高压的金标准，但胃镜检查仍是评价胃食管曲张静脉出血风险的金标准。因此,规范开展内镜筛查,预防首次出血,急诊止血以及预防再次出血等，对GOV出血的防治至关重要。目前,急诊止血的治疗措施主要包括复苏、药物、内镜、介入放射学，以及对常规治疗方案可能失败的患者考虑优先TIPS等。二级预防措施主要包括传统的NSBB或卡维地洛联合EVLTIPS、BRTO等。近年来，中西医结合在GOV出血，尤其是在一级预防和二级预防领域的研究报道陆续增加，并获得一些积极效果，但样本量相对较小,证据质量普遍不高。因此，大力推进中西医结合防治肝硬化GOV出血的规范化研究，以及有效方剂的基础研究等将是未来发展的重要方向。
