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1、2022腹腔镜下胰头肿瘤局部切除(全文)摘要回顾性分析2014年1月至2021年12月在浙江大学附属金华医院行腹腔镜胰头局部肿瘤切除的16例患者的临床资料，其中男性4例，女性12例，年龄(59.512.0)岁，年龄范围2168岁。探讨胰头良性或低度恶性肿瘤行腹腔镜局部切除的安全性。16例患者均在腹腔镜下完成胰头肿瘤局部切除，手术时间(157.126.9)min,术后住院时间(11.94.9)d,术后出现胰漏3例，均治愈，无死亡病例。提示腹腔镜下胰头良性或低度恶性肿瘤局部切除安全可行。胰头肿瘤因部位特殊以往常采用胰十二指肠切除术治疗，该术式创伤巨大，围手术期并发症发生率高，且患者术后可能出现糖尿
2、病、脂肪泻等远期并发症，严重影响患者的生活质量。胰头肿瘤局部切除可适用于胰头部良性肿瘤或低度恶性肿瘤等疾病患者。随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜下胰头肿瘤局部切除也已在部分医院开展。本文回顾总结浙江大学附属金华医院2014年1月至2021年12月实施的16例腹腔镜胰头肿瘤局部切除患者的临床资料，就其手术安全性进行分析，现总结如下。临床资料1 .一般资料：回顾性分析2014年1月至2021年12月在浙江大学附属金华医院行腹腔镜胰头肿瘤局部切除的16例患者的临床资料，其中男性4例，女性12例，年龄（59.512.0）岁，年龄范围2168岁。纳入标准：（1）术前经影像学检查提示胰头良性或低度恶性肿瘤；（
3、2）资料完整。排除标准：（1）术前即诊断胰腺恶性肿瘤；（2）术中快速病理提示胰腺恶性肿瘤。本研究已通过浙江大学附属金华医院伦理审查，批号：（2022）伦审第（40）号。1嵯皿Iw丽第的赛者能管如、IA京冬斛*CTJB.色履3WMMMFW与IIg陆干.十二加上陶动I”及BH二AM下审切”关景再切,IC术中E示用邻主Ht遇人和;1D：米后I个月CT曼示手术树!未见蚂昱枳液2 .手术方法：患者取仰卧位，两腿分开，头高30。，左倾15。，取脐孔上缘、左右侧锁骨中线脐水平、双侧腋前线与肋弓交界处5孔法置入腹腔镜观察镜及操作器械。常规探查有无腹腔转移情况。于胃大弯侧血管弓外打开胃结肠韧带，左侧到横结肠中段
4、，右侧至十二指肠，显露胰腺上下缘。将胃进行悬吊可更利于暴露。前方将胰头与横结肠系膜连接处切开，下方在胰颈下缘解剖显露肠系膜上静脉必要时可结扎离断Helen干，如此胰头十二指肠区域可以得到很好显露。如肿块位于胰头背侧，则进一步打开Kocher切口，直至十二指肠降部与水平部交界处，内侧至下腔静脉水平，显露胰腺勾突。切除肿瘤时靠近肿瘤边缘离断胰腺实质，避免损伤十二指肠血供，离断过程中使用超声刀与电凝钩结合的方式，超声刀以“小步快走”的方式切开胰腺实质，避免损伤主胰管及胆管胰腺段，将肿瘤完整切除。肿瘤标本送快速病理切片，如病理回报为恶性肿瘤则需改行腹腔镜胰十二指肠切除术。3 .指标分析：收集患者手术时
5、间、术中出血量和术后并发症等指标，符合正态分布的计量资料以均数土标准差（s）表示。结果1 .术前一般资料：16例患者的主要临床表现为：上腹胀痛2例，心慌大汗1例，其余13例均为体检发现。所有患者术前均进行了上腹部增强CT或增强MR检查（图IA）,其中3例术前进行了胰头肿块的三维成像（图1B）。术前影像学检查提示：神经内分泌肿瘤5例、囊腺瘤6例、实性假乳头状瘤2例、导管内乳头状瘤3例，肿瘤长径3（1.8,4.0）cmo2 .围手术期资料：16例患者均在腹腔镜下完成局部切除，其中1例肿瘤紧贴主胰管（图1C）,仍成功完成局部切除。3例使用3D腹腔镜，1例使用荧光腹腔镜。手术时间（157.126.9加
6、吊，术中出血量（109.421.2加1。术后病理报告显示，神经内分泌肿瘤6例（其中胰岛细胞瘤1例），浆液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤2例，假性囊肿1例，实性假乳头状瘤2例，结核1例,导管内乳头状瘤2例。术后住院时间(11.94.9)d,术后胰漏3例,均为B级胰漏，胰漏发生率为18.7%(316),带管出院后门诊拔管，无C级胰漏。术后胃瘫1例。术后1个月均行腹部平扫CT检查，无局部积液情况(图1D)术后随访588个月，无肿瘤复发病例。讨论胰腺肿瘤传统的手术方式是胰十二指肠切除或联合脾脏的胰体尾切除，这两种手术方式都面临着术后出现糖尿病、消化不良等胰腺内外分泌功能障碍的可能1,2。对于一些良性肿瘤或
7、低度恶性肿瘤，患者术后有较大概率长期存活，但胰十二指肠切除或联合脾脏的胰体尾切除这两种手术方式无疑会严重影响患者的生活质量3。胰头肿瘤局部切除能很好地保留胰腺的功能，但因胰头肿物往往与胆管、胰管关系密切，术中易损伤，手术实施难度大，目前各级医院均开展较少，且以往多为开腹手术4。随着人民群众对健康重视程度的提高，许多胰头交界性肿瘤或良性肿瘤得以发现，胰头肿瘤局部切除的需求在逐渐提高。据统计，对于以往选择密切观察的胰头肿瘤，目前选择手术治疗的趋势更多，但我们仍应该根据诊疗指南严格把握手术适应证5,6。在本组16例病例中，2例浆液性囊腺瘤患者术前随访期间肿瘤逐年增大，1例术后考虑假性囊肿患者术前影像
8、诊断考虑为囊腺瘤且短期内增大明显。对于胰头低度恶性或良性肿瘤，目前常用的手术方式为腹腔镜保留十二指肠胰头切除或肿瘤局部切除7。相较于胰头肿瘤局部切除，保留十二指肠胰头切除手术的操作更加复杂，特别是术中对十二指肠血管弓的保护对术者提出了极高的要求，且其术后并发症发生率较高，仅能在少数经验丰富的胰腺中心开展。而胰头肿瘤局部切除，操作步骤相对较少，操作相对简单、手术时间短、出血量少，更容易被患者接受。腹腔镜手术较传统开腹手术在胰头肿瘤局部切除上更有优势，其创伤小、术中视野更清晰，更易辨别微小结构，术中出血量少，术后恢复快。但胰腺手术有其固有的术后并发症，腹腔镜手术依然存在，因此如何减少术后并发症的发
9、生是手术的关键8。影响胰腺肿瘤局部切除的因素主要有肿瘤位置、大小、与胆胰管关系、胰腺周围炎症情况,特别是肿瘤与胰管的关系更决定着手术的成败9。多数学者认为，肿块距离胰管大于2mm可施行局部切除10。笔者认为，在现有的超高清及3D腹腔镜条件下，肿块即使紧贴主胰管，只要未对胰管产生挤压造成远端胰管扩张即可实施局部切除。在本组病例中，有1例患者肿瘤紧贴主胰管，在术中切除肿瘤后部分主胰管裸露，术后虽有B级胰漏发生，但仍得以痊愈。有部分学者认为，肿瘤长径小于3cm可实施局部切除，大于3cm需审慎评估肿瘤情况,但也有学者认为，肿瘤大小并不是决定能否局部切除的决定因素11。在本组病例中，有2例肿瘤长径达6c
10、m,仍成功实施局部切除。笔者认为对于长径超过3cm的肿瘤,如果肿瘤与胰腺实质连接面不大且未直接累及主胰管或胆管也可以实施局部切除。如患者有胰腺炎发作病史，特别是反复胰腺炎发作，往往意味着存在胰管梗阻过程，术中胰腺周围组织分离困难，术中易出血、视野不清，易导致胆管、胰管损伤，术后出现严重胰漏、胆漏风险大，不建议行局部切除。术前胰管支架放置可在术中对胰管起到支撑保护作用，特别是对胰管与肿块距离过近的病例效果较好，术中还可以起到手术指引的作用12。本组病例中有3例术前放置胰管支架，术后均未发生胰漏。但并非所有患者都建议放置胰管支架。胰管支架放置还可能会导致术后急性胰腺炎的发生和胰头水肿，导致手术难度
11、增加，甚至局部切除失败。因此，术前是否放置胰管支架需结合患者具体情况，审慎决定。3D技术也可以很好地应用于胰头肿瘤的局部切除，针对肿块的三维成像可使术者在术前就能对肿块的位置、毗邻关系有更好的认识，本组中有3例在术前进行了三维成像。3D腹腔镜在术中可提供更为清晰的视野，对局部细节的显示效果更好，目前已广泛应用于腹部手术。在胰头肿瘤切除中，3D腹腔镜可更好地保护胰头周围血管弓、避免胆管胰管的损伤。荧光腹腔镜应用广泛，在胰头肿瘤局部切除中可应用于胆管显影，以保护胆管，避免误伤13。在本组病例中，有1例患者肿瘤紧邻胆管，术中使用了荧光腹腔镜，在手术开始时我们经外周静脉注射口引噪菁绿原液5ml,术中胆
12、总管得到良好显示，从而避免了胆管的损伤。对于胰头肿瘤局部切除后创面的处理，有学者主张行创面与空肠吻合。原春辉等14对12例胰腺局部切除创面实施胰腺创面空肠RoUX-Y吻合，术后均未发生胰漏。在本组16例病例中，3例出现B级胰漏，胰漏发生率为18.7%(316)o虽然胰漏发生率高于规则性胰腺切除的胰漏发生率，但无C级胰漏及死亡病例，这与Huttner等口5的研究中胰腺肿瘤局部切除胰漏发生风险增加但并不增加严重并发症的结论是一致的。因此，对于胰腺肿瘤局部切除术后的创面，笔者并不主张行胰肠吻合，只要合理放置引流，保持引流通畅即可。本组16例患者均通过腹腔镜下完成局部切除，患者术后均恢复良好，术后随访均未见肿瘤复发及局部积液情况。因此笔者认为，腹腔镜下的胰头良性和低度恶性肿瘤局部切除是安全可行的。借助术前的三维成像联合3D腹腔镜等技术能使手术更易于实施。
