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1、2022腹腔镜肝切除术断肝平面确定及调整（全文）摘要腹腔镜肝切除术中对于断肝平面的把握十分重要，是决定手术成败的关键。从最初的术者经验、寻找解剖标记物和遵循缺血线的方法，到精密的术前规划、术中超声和荧光影像的使用，逐步提高了腹腔镜肝切除断肝平面的准确度。在未来，外科手术导航将克服气腹压、呼吸、心跳、手术操作等因素所致的肝脏变形引起的图像配准精确度下降的问题，通过人工智能导航系统的研发，进一步提高图像配准的精确度，保障腹腔镜肝切除手术的精准实施，前景可期。目前，随着适应证的逐步扩展，腹腔镜肝切除术已经广泛应用于各种肝脏良恶性疾病的治疗1L研究结果显示，腹腔镜肝切除术相较于传统开放肝切除术，具有出
2、血量少、住院时间短并发症低等优势20但是，由于腹腔镜手术的操作空间小，缺少开放手术的触觉以及和开放手术相比不一致的视角，给腹腔镜肝切除术中操作带来一定的困难。尤其是在手术操作过程中，如何精准确定断肝平面并实时调整以防止偏移，对于肝胆外科医师而言仍具有一定的挑战。本文将从腹腔镜肝切除术断肝平面判定困难的原因以及如何通过术中超声和口引口朵菁绿（ICG）的应用以及外科手术导航等判定平面进行抛砖引玉，与同道商榷。1腹腔镜肝切除术断肝平面判定困难的原因腹腔镜肝切除治疗肝脏肿瘤的切除原则是在完整切除肿瘤所在流域的肝脏，同时残余肝脏有足够的血液供应和回流通道，要充分保护胆道系统、确保胆汁的充分引流，防止无功
3、能残肝组织的残留。对于恶性肿瘤而言，还需要保证至少1cm以上的阴性切缘3对于良性肿瘤和转移性肿瘤，因对切缘要求相对比较低,可以通过肿瘤包膜或假包膜进行平面确定4o但是，除非病灶在肝脏表面，否则很难通过腹腔镜视野直接来准确定位肿瘤、确定切除平面50腹腔镜肝切除手术导致平面判定困难的原因有很多，术中体位的变化如腹腔镜右后叶切除时采用左侧卧位会导致肝右静脉走行的偏移，给术中切除方向和平面判定带来一定困难。而一些特殊入路比如经胸腔入路或者经后腹膜入路都与经典腹腔镜肝切除术尾背侧入路的视角相差较大，使术者在判断断肝平面时容易迷失方向。而由于疾病本身或者解剖变异导致的血管胆道异常走行也为术者判断平面和方向
4、带来更多的迷惑。另外比如一些段或者亚段切除的术式本身就很难确定平面，如S6和S7段之间以及S5和S/8段之间的平面仅仅依靠缺血线或者段间静脉进行判定势必会增加困难。腹腔镜肝切除确定切除平面的主要依据是术前的影像学评估和三维重建，术中结合肝表面缺血线，并进一步通过肝脏自然解剖标志尤其是肝静脉系统进行引导，借助术中超声和荧光引导可以辅助精准肝切除术中平面的判定。腹腔镜下解剖曲干切除术中肝脏断面可以通过肝脏表面解剖标志和缺血线来判定。通过阻断所需切除肝脏的入肝血流后依靠肝脏表面的缺血线定位肝脏断面，能减少剩余肝脏的缺血再灌注损伤，最大程度降低术后风险6o例如，对右后叶施行解剖性肝切除时，可以先在Ro
5、UViere沟中解剖出右后叶肝蒂，来获得缺血线，同时从第二肝门腹侧对肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉共干之间的静脉陷凹进行解剖，全方位游离肝右静脉根部，以此来确定切除平面7JO在行解剖性肝脏S8的切除时，首先解剖静脉陷凹，经头侧向足侧解剖显露肝中静脉右侧和肝右静脉左侧，足侧则以肝脏S8段肝蒂分叉为切除下缘。在行左或半肝切除术，可以先离断左肝或右肝的Glisson蒂，然后以肝中静脉为标志引导行相应的半肝切除手术。但是在实际操作过程中，是否需要全程显露肝中静脉尚存在争议：有学者认为主动显露肝中静脉可以避免其被误伤、指导肝切除的平面，有很好的视觉效果，但是也有学者认为这样的操作可能导致肝中静脉损伤的概率
6、增大，提高了手术的难度，并且显露肝中静脉的肿瘤学预后价值并不明确8o对非解剖性肝切除术而言，在不借助术中导航的情况下，术者依据自己的经验划定切除范围，有存在切开肿瘤的可能，很难保证切缘或切除过多的肝组织。但上述方法一般只适用于解剖性半肝切除或肝脏边缘肝段等肝蒂相对容易分离的部位。对于如S7等复杂部位的肝段，由于其肝蒂通常较深且分支较多，很难完全阻断其入肝血流，得到的肝缺线带往往与实际所想要的肝切面不完全一致，且进入肝实质深面后缺血线也无法有效被识别。另一方面，由于右肝的肝蒂和静脉变异繁多、交通复杂，经常可见数支肝蒂供应某一肝段，或某支肝蒂越过静脉主干供应邻近肝段的情况9o如右前肝蒂的分支供应肝
7、脏S7段的腹侧段、肝脏S6段肝蒂反折越过肝右静脉主干供应肝脏S5段背侧段等70因此，有时采用缺血线法可能导致切除平面的偏差10o总而言之，在施行腹腔镜肝切除手术的过程中，仅仅依靠术者经验、解剖标志和缺血线来准确定位和调整断肝平面是十分困难的。2 精准的术前仿真模拟对腹腔镜肝切除术断肝平面的预规划腹腔镜肝切除术的实施需要兼顾4个方面：安全性、可行性、有效性和微创性11,而精准的术前规划是腹腔镜肝切除顺利施行的重要保障。传统的术前影像学检查只能提供二维图像，肝胆外科医师只能凭借经验在自己的脑海中构建肝脏、病灶、肝内血管之间的空间立体关系，然后在实际手术过程中凭着这种空间构想来引导手术切除的方向和调
8、整断面，这种判断具有一定的主观性，往往带有偏差，特别是对邻近肝门或肝脏深部的肿瘤12o目前，数字医学技术在肝胆外科中的应用已非常成熟，以三维可视化技术为代表的术前规划系统，借助术前CT和（或）MRI等信息数据，通过计算机图像处理、再配合3D打印等技术，构建三维可视化模型，可以清晰的显示肿瘤在肝内的具体位置、与肝内重要脉管结构的关系和肝内血管系统是否存在变异，以制定个体化手术方案，通过术前影像规划模拟仿真手术、计算剩余肝脏体积来确定最佳的断肝平面，以保证手术安全有效的进行13o此外，基于血流拓扑关系的三维可视化肝脏血管流域分析，指导术中门静脉穿刺后注入ICG或美蓝，将门静脉流域可视化进行术中实时
9、导航14o3、腹腔镜术中确定肝切除术断肝平面方法的延伸术前科学的规划在手术过程中只有与实际解剖准确融合才能精准实施。在腹腔镜解剖性肝切除过程中，循门静脉流域和肝静脉引导是最常应用的判定平面的方法。但是由于在肝实质劈开后往往存在无法找到重要解剖标志,或者出现多支脉管难以辨认的情况，犹如丛林中迷路，无法确定方向，导致断肝平面的偏移。因此，在肝脏自然解剖标志的基础之上，特殊设备如术中超声，荧光腹腔镜和多模态影像导航技术与外科手术实现了交互融合,目前成为手术中判定断肝平面的利器，也是传统方法的有力延伸。3.1 术中超声的应用术中超声是现代肝胆外科手术中不可缺少的有力工具，在腹腔镜肝切除术中，术中超声可
10、以协助确定肿瘤位置、指导切缘，决定离断肝实质的平面并提供实时的引导15,是腹腔镜肝切除过程中确定和调整平面的第三只眼。在使用术中超声引导腹腔镜肝切除手术时，在肝脏表面画出拟切除范围，再在术中超声引导下策划需要切除肝脏的切线、实施手术，在这过程中可实时使用术中超声调整切除平面，保护重要脉管结构，避免阳性切缘。由于受到腹腔镜手术的二维视野限制，加之术中体位的调整、游离肝脏后造成肝脏位移，因此，内部解剖标志及其位置关系与术前影像相差甚远。在进行腹腔镜解剖性肝切除时，肝实质离断过程中可以随时以术中超声探查的目标肝蒂以及肝段界面间的主肝静脉走行来实时调整断肝平面，确保离断面准确达到目标肝蒂根部以及良好地
11、显露主肝静脉，并同时兼顾肿瘤的阴性切缘16o一般情况下，从足侧入路的解剖性肝切除，沿肝脏表面静脉投影标记线切开肝实质可以顺利到达主干静脉，但是在头侧入路循肝静脉肝切除时，此标记线并非为断肝指示线，这是因为肝段间并非垂直界面，并且受制于腹腔镜器械进入的角度，断肝线应根据主肝静脉深度和断肝角度来共同决定15160术中超声的彩色多普勒探头可将隐藏在肝脏实质内部的管道结构实时直观地呈现在术者面前，通过腹腔镜探头位置及角度的变化，将二维平面视野改变为有深度立体感的三维立体视野，从而识别并确定拟切除的管道和必须要留的管道。一项27例采用术中超声行肝癌亚肝段切除的研究报道，首先在术中超声引导下行亚肝段染色，
12、随后沿肝脏表面染色区域标记切离线，最后完成亚肝段为主的精准肝脏切除，术后肝离断面显露肝静脉的侧壁及亚肝段的GliSSon根部残端。研究提示在术中超声引导下，采用亚肝段为主的精准肝切除，确保剩余肝脏解剖结构完整和代偿功能最大化，具有较好的近期预后17o但是，术中超声的使用需要由接受过培训的医师施行，经验的不同会导致使用该技术的质量存在差异，尤其是需要在超声引导下进行血管穿刺技术束缚很多肝胆外科医师的应用。3.2 荧光腹腔镜的应用有学者认为单纯依靠术中超声只能确定肝脏表面切线和肝内的肝静脉与Glisson系统的主干和较大分支，而对于已经进入肝实质内的切面依然无法精确判定，常出现肝内切面偏离的情况，
13、不能完全做到精准的解剖性肝切除16o因此，通过对目标肝段的门静脉进行染色的技术应运而生，这是目前定也干段最精确的方法，能够真正体现肝脏生理功能的解剖单位。由于美蓝染色时间较短，很容易被门静脉血流洗脱，导致在断肝过程中无法持续追踪染色，并且渗漏后会造成肝实质创面污染导致管道和断肝平面的误判，因此JCG的应用受到越来越多的推崇18oICG的排泄主要通过毛细胆管上表达的多耐药相关雷白完成，当肝脏发生癌变，病变肝组织内的毛细胆管细胞和肝细胞的分泌及排泄功能障碍，ICG则被滞留于病变的组织内，使得病变组织在荧光导航系统下延迟消失，故可以在荧光导航系统下很好地显示肿瘤的位置及边界，在手术过程中实时的荧光显
14、像下行肿瘤切除术可达到精准手术，同时避免肿瘤残留。荧光腹腔镜解决了传统美蓝染色时间短、易洗脱的问题，也解决了由于肝表面黏连或肝硬化造成的缺血线或美蓝染色范围不能清晰识别的问题，且无需阻断肝动脉。研究表明，ICG介导的腹腔镜肝切除术治疗肝脏肿瘤，可实现手术过程中实时导航，更有利于安全地切除肿瘤。且荧光导航技术在术中有助于实时初步鉴别癌灶的不同分化程度和发现微小肝脏肿瘤及难以鉴别的卫星病灶，从而提高肿瘤检出率，改善病人预后190肝实质内部的荧光标记可实时引导断肝操作中断肝平面的选择，使得肝段间凹凸不平的界面自然显露的同时主肝静脉或其分支也获得被动显露，而非主动沿肝静脉进行剥离操作。对原发性肝癌进行
15、腹腔镜手术的病人，使用ICG分子荧光技术，以获得肿瘤分子荧光边界。当施行解剖性肝切除术时，可采用正染法或负染法确定肝切除的预切除线，通过定位肿瘤与肝内大血管的关系，划出预切除的肝区或肝段范围，并进行精准肝切除140一项采用腹腔镜超声联合三维可视化技术引导门静脉穿刺ICG染色在解剖性用L段切除中应用的研究显示，所有精细的术前规划和熟练的术中超声操作技术的辅助下所有26例病人均成功进行了门静脉穿刺术：22例取得满意的染色效果。结果显示该方法安全可行，能够满足精准腹腔镜解剖性肝切除术的要求20o但是ICG引导的腹腔镜肝切除受到门静脉支配流域和交通支的影响较大，可能会造成染色平面的偏移，正染更是需要超
16、声引导下精准的穿刺技术，给该技术的普及和推广带来一定难度。3.3 外科手术导航图像引导下手术(imageguidedsurgeryJGS)最初是在20世纪80年代末首先应用于神经外科,随后逐步推广到整形外科、骨科、耳鼻喉科和腹部外科等手术之中。IGS指在术前通过利用医学影像设备和计算机图形处理的方法，对病人的图像数据进行三维重建和可视化处理，从而得到病人的三维可视化模型，以制定最佳的手术规划，开展术前模拟操作；在手术当中，通过注册操作，把术前的三维可视化模型与病人实际位置、手术器械在空间中的方位，整合在一个空间坐标系下，通过三维定位系统对手术器械进行实时的跟踪定位，术中通过对该病变部位和手术器
17、械位置关系的观察，实施导航引导下的手术21o自从1998年第一台导航系统的临床应用以来，各种外科导航系统的研究成为计算机辅助外科手术(computer-aidedsurgery,CAS)研究的热点，而肝脏外科导航系统的研发更成为了近年的难点和主攻课题。随着传感技术领域的进步和术中图像计算能力的稳定提高，外科手术导航系统的精确性和适用性已经大大改进。快速而精确的术中检查、建模和形变的追踪是目前计算机辅助下肝脏手术时所要解决的关键技术问题，同时一个用户友好型的导航系统应该在提供最大限度支持的同时尽可能的减少操作的复杂性21-220近年来，新型的多模态影像导航技术与外科手术实现了交互融合，正在改变着
18、传统图像引导肝切除术的模式，大大提高了手术的安全性。增强现实导航技术联合ICG分子荧光影像的3D腹腔镜肝切除手术可以施行多模态影像实时导航手术，在肝脏表面进行肿瘤和肝内血管三维解剖结构模型的投影，可了解肝脏内的解剖结构。游离并挑起肝脏后进行图像配准，投影肝十二指肠韧带内脉管结构三维模型以指导第一肝门的解剖。在断肝过程中，实时显示肝切除平面和肿瘤、重要脉管结构的关系，指导手术的顺利实施23o一项探讨增强现实与混合现实腹腔镜导航系统在肝切除中优势的大宗病例报道显示，有108例病人在术中采用自主研发的3D腹腔镜增强现实与混合现实手术导航系统将术前三维模型、3D腹腔镜场景进行多模图像实时融合与交互，在
19、导航技术引导下完成腹腔镜肝切除术，其输血量、术中输血量均优于常规腹腔镜肝切除组，结果提示在腹腔镜肝切除中应用增强现实与混合现实导航技术出血更少，断肝平面更准确，带来了更好的手术安全性24o手术导航系统的临床应用优势显著：IGS可以提高手术的精确度和安全性，能够实时导航腹腔镜肝切除的断肝平面，有效缩短手术时间、减少病人痛苦及手术并发症的发生，同时可视化、数字化的手术导航过程，易于记录、传输和保存，可以帮助实现远程手术操作，运用到临床教学之中，帮助年轻医师的快速成长。但是手术导航效果受到术前影像资料的质量影响较大，以及腹腔镜气腹压增加的情况下肝脏形态、管道和平面的改变，会导致与实际平面有所偏差。总之，腹腔镜肝切除术中把握断肝平面十分重要，是决定手术成败的关键。从最初的术者经验、寻找解剖标记物和遵循缺血线的方法，到精密的术前规划、术中超声和荧光影像的使用，逐步提高了腹腔镜肝切除断面平面的准确度。在未来，外科手术导航将克服气腹压、呼吸、心跳、手术操作等因素所致的肝脏变形引起的图像配准精确度下降的问题，通过人工智能导航系统的研发，进一步提高图像配准的精确度，保障腹腔镜肝切除术的精准实施，前景可期。
