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1、2022腹腔镜单吻合口胃旁路术规范化手术操作指南（全文）摘要目前，我国肥胖症和2型糖尿病等代谢疾病和肥胖相关疾病的患病人数逐年增加，总患病人数及年新增患病人数均已居全球首位。大量循证医学证据表明,减重手术可有效减轻病理性肥胖症患者的多余体质量,并有效改善2型糖尿病等一系列肥胖相关代谢合并症。腹腔镜单吻合口胃旁路手术（OAGB）是最常见的减重手术术式之一，尽管OAGB在国内开展已有超过15年的历史，然而，针对OAGB的规范手术操作，国内仍缺少相关指南或共识。为此，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（CSMBS）发起编写首版腹腔镜单吻合口胃旁路术规范化手术操作指南（2022版），旨
2、在规范腹腔镜OAGB操作流程,为肥胖代谢外科领域的临床医生提供规范化手术操作参考，以减少或避免因手术不规范导致发生相关并发症，从而使得更多患者获益。越来越多的循证医学证据证实，减重手术不仅可以有效减轻病理肥胖症患者的多余体质量，还能改善肥胖相关疾病，包括2型糖尿病、高血压病、高脂血症、非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肥胖型多囊卵巢综合征等1-2。根据国际肥胖与代谢外科联盟（InternationalFederationfortheSurgeryofObesityandMetabolicDisorders,IFSO）2014-2018年全球手术数据量注册登记，腹腔镜单吻合口胃旁路术
3、(laparoscopiconeanastomosisgastricbypass,OAGB)作为肥胖代谢外科的主流术式之一，手术量位列袖状胃切除术(sleevegastrectomy,SG海口Roux-en-Y胃旁路术Roux-en-Ygastricbypass,RYGB)之后的第三位3。OAGB最早由Rutledge于1997年提出，最初被命名为迷你胃旁路术mini-gastricbypasszMGB)4BCarbajo等对该手术的胃空肠吻合方式进行了改进，试图减少胆汁反流入胃的发生,并重新命名为OAGB。经过全球范围内约20年的探索和经验积累，2018年3月被IFSo认可并建议作为肥胖代谢
4、外科主流手术方式之一。根据文献检索,中国台湾李威杰医生于2001年10月开展首例MBG手术7;随后，上海的郑成竹手术团队和广州的王存川手术团队于2007年开展了大陆地区最早的MGB手术8-9。中国肥胖代谢外科数据库2020年度统计报告，我国大陆地区2020年度OAGB数量位列代谢外科手术量的第5位10oOAGB手术是制作一个细长的约60ml的小胃囊,在Treitz韧带远端150-200cm处将空肠与小胃囊吻合。其机制是通过缩小胃容积和改变食物通路，达到限制食物摄入量和造成吸收减少的作用，并改变胃肠内分泌状态而获得体质量减轻和2型糖尿病等肥胖相关疾病缓解的目的11。OAGB除了简化RYGB复杂技
5、术难度、缩短手术时间及减少一个吻合口等优点外，其手术相关并发症发生率和病死率也较RYGB低12-13。此外，临床随访证据也显示，OAGB在体质量减轻和血糖降低方面，效果不差于RYGB14-15o然而，尽管OAGB有诸多临床优势，但任何减重手术都有其自身与设计相关的并发症，如胆胰神与胃直接吻合，从解剖学角度来看,更易出现胆汁反流的风险16o手术的标准化及规范化对于手术临床质量的控制和提高尤为重要。然而，目前仍缺少OAGB的手术操作规范。为了更好地推广和普及肥胖代谢外科以及OAGB手术，惠及更多患者，保护患者利益，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（ChineseSocietyfo
6、rMetabolicandBariatricSurgery,CSMBS）于2021年8月发起组织,通过针对性临床实践，参阅大量国内外文献和视频，经国内众多该领域专家的共同讨论并反复修改,编写了国内首版腹腔镜单吻合口胃旁路规范化手术操作指南，旨在规范化、标准化肥胖代谢外科领域腹腔镜OAGB手术操作流程，以期为该领域临床医生提供相对标准规范的手术操作依据，从而保证手术效果,降低手术并发症发生率。一、OAGB的适应证和禁忌证参照中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2019）中所描述的RYGB适应证与禁忌证17。二、特殊手术器械和设备OAGB所需要的手术器械和设备，在一般胃肠道手术的器械和设备基础上,需
7、具备加长的腹腔镜器械，其中至少包括：腔镜（30。或者45。）,外科超声刀或其他能量器械，Veress气腹针、腔镜下持针器、无损伤抓钳、分离钳和吸引器各一把同时需要备有若干512mm的加长套管穿刺器,切割吻合器手柄应为加长版，同时备有不同型号的钉仓。推荐使用减重患者专用手术床及转移床，术中应用间歇式下肢静脉抗血栓气泵或弹力绷带以预防静脉血栓栓塞。三、体位布局和穿刺孔位置1 .体位布局：根据主刀医生习惯，患者可采取分腿位或并腿仰臣M立，术者站在相应不同的位置。如果采用分腿大字平卧位，术者站立于患者两大腿间，扶镜手站于患者右下方，第一助手站于患者左侧，见图1A。如果采用并腿仰卧位，术者站立于患者右侧
8、，助手和扶镜手站立于患者左侧，见图1B。为符合人体工程学，建议至少两台监视器，均置于患者头侧，一台偏左侧供主刀术者用，另一台偏右侧供助手及扶镜手用。摆好体位后,双下肢使用间歇加压泵或者弹力袜（或弹力绷带）加压包扎，预防双下肢静脉血栓。2 .穿刺口位置：建立气腹和进入腹腔，建议应用VereSS气腹针在脐部或者Palmer点（左侧腋前线肋缘下23cm处）建立气腹，气腹压设置为12-15mmHg（1mmHg=0.133kPa）o气腹建立确切后，自脐部放置一个Iomm的TrOCar（建议应用可视TrOCar）作为观察孔，左锁骨中线平脐处置一个5mm的Tr。Car作为主刀右手主操作孔，右锁骨中线平脐处置
9、一个12mm的TroCar作为主刀左手主操作孔和切割吻合器置入孔,左锁骨中线肋缘下3cm放置一个5mm的TroCar作为第一助手辅助操作孔；见图2Ao或者患者取并腿仰卧位，主刀站立于患者右侧位，患者脐部放置一个10mm的TrOCar作为观察孔，右侧肋下约5cm平右锁骨中线处置一个5mm的Tr。Car作为主刀者的左手主操作孔，患者脐部右外上方放置一个12mm的TroCar作为主刀者左手主操作孔和吻合器置入孔，左锁骨中线肋缘下10cm放置一个5mm的TroCar作为第一助手辅助操作孔。见图2Bo可以根据实际操作需要，多置12个孔。气腹压力调节为1215mmHg,将患者体位调整头高脚底位3045,患
10、者左根抬高10o-15oo四、腹腔探查及术野显露1、腹腔探查：进入腹腔后,探查肝、胆、脾、腹盆腔、大网膜、Treitz韧带和回盲部等，重点探查有无肿瘤或小肠粘连情况，是否有影响胃空肠吻合或有可能无法测量小肠总长度的情况，若发现粘连，可用超声刀充分松解。2 .排空胃内容物：有经验的巡回护士或者麻醉医生经口置入36-38FrBougie管，在腔镜的直视下，将胃内容物或气体排空后，退至食管胃结合部之上。见图3A。3 .悬吊肝脏：通常需要悬吊肝脏以便于胃底部更好的暴露和手术操作，可采用多种方式进行肝脏悬吊，包括缝线悬吊和应用专用肝脏拉钩等。缝线悬吊方式如下：显露食管胃结合部，用倒刺线在左肝外叶中部上方
11、的腹壁处缝第1针，把针拉到食管胃结合部的膈膜，再缝第2针，穿过左肝外叶下方，在近肝圆韧带处的腹膜上再缝一针打结，形成一个三角形支架把肝脏撑起来（吊肝方法之一，仅供参考）。也可以再置入一个5mmTrocar于剑突下510cm处，第2助手于该辅助操作孔置入一把弹簧钳或者无损伤钳挑起肝脏。也可用其他悬吊肝脏的方法。此步骤主要目的是充分显露食管胃结合部或胃底，以便后续手术操作。见图3B和图3Co4 .切除食管胃结合部脂肪：建议用超声刀切除食管胃结合部的脂肪垫，以便显露HiS角作为切割终点的标记和最后一枪切割吻合的指示。见图3Do目前并没有证据要求一定要切除脂肪垫，可根据实际情况来决定。五、创建小胃囊1
12、.创建小胃囊确认小胃囊的起点在胃角切迹下放23cm处分离胃小弯,紧贴胃小弯用超声刀切开小网膜，直达胃后间隙，注意勿损伤迷走神经主干和胃左血管及胃壁。见图4Ao通过此胃后间隙，朝胃大弯方向置入直线型切割吻合器（按胃壁厚度选择钉仓），切割吻合完成第1枪，注意此处胃的前后壁要展平。在36或38FrBougie管的引导下，继续向His角方向分离拓展胃后壁空间，分离拓展时应避免食管胃后壁、胃短血管、胰腺和脾脏及周围血管损伤，用切割吻合器完成第2枪、第3枪以及最后一枪的切割吻合，制作完成一个大小为60-80ml、12-15cm细长的小胃囊。见图4B、图4C、图4D和图4Eo根据胃壁实际厚度选择钉仓颜色,注
13、意最后一枪的位置需与食管胃结合部距离L0L5cm,避免损伤贲门和食管。2.加固残胃切缘：完成切割吻合后，用超声刀修剪远端切缘旁或小胃囊后壁多余的脂肪组织或裸化血管，以便胃空肠吻合。必要时，检查小胃囊切缘和残胃切缘有无出血及成钉不良，用3-0可吸收线间断缝合或浆肌层包埋等方法，加固两切缘切割钉交界处，防止出血或漏。六、测量小肠总长度（体位）L从Treitz韧带起始点开始测量小肠：测量小肠的方法有多种多样。由于小肠收缩蠕动的特性，各种测量方法可能都会存在一定的误差，也没有证据表明某一个方法测量更准确。主要根据每个医生各自的经验、习惯或方法来测量，没有统一标准。方法之一：体位布局以主刀医生图IA所示
14、中间位为例，第一助手用无创抓钳将大网膜和横结肠上翻，辨认Treitz韧带起点，用25Cm的蓝色布带测量Treitz韧带起始点至远端175cm,用1号丝线在小肠对系膜缘处缝合一针做标记，拟作为胆胰支的长度，最后根据小肠总长度再做调整。见图5A和图5Bo2.从回盲部逆向测量小肠:将患者调整至头低脚高30。,右侧抬高20。30。，主刀更换为第一助手位置。见图5Co扶镜手更换为中间位，主刀医生用肠钳和无损伤钳找到回盲部，以回肠末端为起点。见图5D。用25Cm蓝色布条向近心端方向测量小肠，计算全小肠长度=回盲部至标记点位置长度+175cm,根据小肠总长度、体质指数、有无糖尿病和血糖控制等情况，可适度调整
15、旷置胆胰支长度，但至少保证远端食物通道300cmo若不测小肠总长度，可直接测量旷置胆胰支的长度为150200cmo目前，旷置胆胰支和（或）共同肠神的长度仍有争议，建议保持一致，便于进行大宗病例的横向比较。七、小胃囊-空肠吻合（结肠前）1 .小胃囊-空肠吻合准备：在横结肠中部切开横结肠上方的大网膜，建立小胃囊空肠吻合的位置，见图6Ao在已确定好位置的空肠对系膜缘侧，用电钩做一小孔，用分离钳稍撑大该小孔，见图6Bo再用电钩在小胃囊第1枪的近切缘后壁开一个小孔，切记注意用Bougie管顶住，确保进入胃腔内，用分离钳稍撑大小孔，以免置入切割吻合器后形成假道，见图6Co吻合口应位于小胃囊第1枪与第2枪交
16、界处的右上方12cm处。2 .小胃囊-空肠吻合口制作：从术者左手操作孔置入切割吻合器，分离钳协助吻合器置入小胃囊和空肠两小口，调整好直线切割闭合器长度4.55.0cm（吻合口直径约3cm）,激发吻合器完成小胃囊与空肠吻合，腹腔镜直视下检查腔内吻合口有无出血及狭窄。见图6Do此处操作需注意的细节：吻合器的粗端置入空肠，若为细端，在调整吻合口大小时，容易穿破空肠，或可根据术者的习惯和经验来操作。胃-空肠吻合建议采用直线切割吻合器进行。八、关闭胃肠吻合口共同开口并固定输入裨1 .关闭小胃囊-空肠吻合口的共同开口：将36或38FrBoUgie管置入共同吻合口至空肠远端约1cm作为支撑管用30cm3-0
17、可吸收倒刺线一线法连续内翻缝合关闭小胃囊-空肠吻合口的共同开口，继续用该线缝合加固共同开口浆肌层。见图7Ao或用切割吻合器关闭共同开口，但注意避免切除过多造成狭窄。缝合完毕可采用胃镜、注气或注入亚甲蓝等方法进行测漏试验，若无漏则拔除Bougie管。2 .固定输入神空肠：在距离吻合口45cm处，将输入拌空肠对系膜缘缝合一针，上提固定于小胃囊外侧切缘处。见图7Bo必要时可将输出神对系膜缘同残胃的胃窦处做一固定，预防输出神发生扭转。九、关闭系膜裂孔所形成的系膜裂孔是否关闭，目前依然有争议18-19。如需要关闭，第一助手用无创抓钳将大网膜和横结肠系膜往右夕恻牵拉，显露横结肠系膜与小肠系膜之间的系膜裂孔
18、，用不可吸收缝线间断或连续缝合，关闭横结肠系膜与小肠系膜之间的裂孔。见图8A和图8Bo十、缝合穿刺口和皮肤切口在腹腔镜直视下，再次检查腹腔各脏器有无损伤及吻合口有无出血，直视下拔除12mm套管,用带可吸收线疝修补器或者腔镜下腹壁缝合器关闭12mmTrocar,以防止Trocar疝的发生。见图9A和图9Bo最后，根据实际情况（术中出血量、是否糖尿病、是否低蛋白、年龄大小、是否张力过大以及手术时间长短等），可选择放置一条腹腔引流管于胃肠吻合口旁。直视下拔除其余套管，检查各Trocar有无出血，排尽气腹，缝合脐部等Trocar,贴上无菌敷贴，手术结束。综上所述,标准化腹腔镜OAGB步骤清晰，可操作性和推广性强,有利于初学者的学习，缩短学习曲线,既不易出错,也可以减少多余动作或步骤，缩短手术时间，减少或避免因为不规范、不标准的手术操作导致的相关并发症的发生，保障患者围手术期安全及临床疗效。
